Aspiração de mecónio durante o parto

A aspiração de mecônio durante o trabalho de parto pode causar pneumonite química e obstrução brônquica mecânica, resultando em insuficiência respiratória. O exame revela taquipneia, sibilância, cianose ou dessaturação.

Suspeita-se do diagnóstico se o bebê desenvolver desconforto respiratório após o nascimento na presença de líquido amniótico meconial, sendo o diagnóstico confirmado por radiografia de tórax. O tratamento da aspiração de mecônio intraparto envolve a aspiração do conteúdo da boca e do nariz imediatamente após o nascimento, antes da primeira respiração do bebê, seguida de suporte respiratório, se necessário. O prognóstico depende dos mecanismos fisiológicos de estresse subjacentes.

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Causas da aspiração de mecônio durante o trabalho de parto

O estresse fisiológico durante o trabalho de parto e o parto (devido à hipóxia causada pela compressão do cordão umbilical ou insuficiência ou infecção placentária) pode fazer com que o mecônio passe para o líquido amniótico antes do nascimento; a eliminação de mecônio ocorre em aproximadamente 10 a 15% dos nascimentos. Durante o parto, aproximadamente 5% dos bebês que eliminam mecônio aspiram o mecônio, causando lesão pulmonar e insuficiência respiratória, chamada síndrome de aspiração de mecônio.

Bebês pós-termo nascidos com oligoidrâmnio correm risco de desenvolver formas mais graves da doença porque o mecônio menos diluído tem maior probabilidade de causar obstrução das vias aéreas.

Fatores predisponentes:

• pré-eclâmpsia, eclâmpsia;
• hipertensão arterial;
• gravidez pós-termo;
• diabetes mellitus na mãe;
• diminuição da atividade motora fetal;
• retardo de crescimento intrauterino;
• mãe fumando;
• doenças pulmonares crônicas, sistema cardiovascular.

Os mecanismos pelos quais a aspiração induz a síndrome clínica provavelmente envolvem liberação de citocinas, obstrução das vias aéreas, inativação do surfactante e/ou pneumonite química; estressores fisiológicos subjacentes também podem estar envolvidos. Se ocorrer obstrução brônquica completa, ocorre atelectasia; a obstrução parcial leva ao aprisionamento de ar, onde o ar entra
nos alvéolos na inspiração, mas não consegue escapar na expiração, levando à hiperinsuflação pulmonar e possível pneumotórax com pneumomediastino. A hipóxia contínua pode levar à hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido.

Além disso, durante o trabalho de parto, os bebês podem aspirar vérnix caseoso, líquido amniótico ou sangue materno ou fetal, o que pode causar dificuldade respiratória e sinais de pneumonia por aspiração na radiografia de tórax.

O tratamento é de suporte; se houver suspeita de infecção bacteriana, culturas devem ser coletadas e terapia antibacteriana iniciada.

Patogênese

A hipóxia e outras formas de estresse intrauterino do feto provocam aumento do peristaltismo intestinal, relaxamento do esfíncter anal externo e eliminação de mecônio. Com o aumento da idade gestacional, esse efeito se intensifica. Por isso, ao se corar a VPO com mecônio no caso de nascimento de um bebê prematuro, deve-se considerar que ele sofreu hipóxia mais grave do que um recém-nascido pós-termo.

A ocorrência de inalações convulsivas no feto durante a hipóxia nos períodos pré ou intranatal pode levar à aspiração de líquido meconial. A penetração de mecônio nas partes distais do trato respiratório causa sua obstrução completa ou parcial. Em áreas dos pulmões com obstrução completa, ocorre atelectasia; com obstrução parcial, ocorre a formação de "armadilhas de ar" e distensão excessiva dos pulmões (mecanismo valvar), o que aumenta o risco de vazamento de ar para 10-20%.

Dois fatores desempenham um papel no desenvolvimento da pneumonia aspirativa: bacteriano - devido ao baixo efeito bactericida da OPV mecânica - e químico - devido à ação mecânica na membrana mucosa da árvore brônquica (pneumonite). Ocorre edema dos bronquíolos e o lúmen dos pequenos brônquios se estreita. A ventilação irregular dos pulmões, devido à formação de áreas com obstrução parcial das vias aéreas e à pneumonia concomitante, causa hipercapnia e hipoxemia graves. Hipóxia, acidose e distensão pulmonar causam aumento da resistência vascular pulmonar. Isso leva ao desvio direito-esquerdo do sangue ao nível dos átrios e do ducto arterial, além de uma piora adicional da saturação de oxigênio no sangue.

Sintomas de aspiração de mecônio durante o trabalho de parto

Os sintomas da aspiração de mecônio podem variar, dependendo da gravidade da hipóxia, da quantidade e da viscosidade do líquido amniótico aspirado. Em geral, as crianças nascem com uma pontuação baixa na escala de Apgar. Nos primeiros minutos e horas de vida, observa-se depressão das funções do sistema nervoso central associada à hipóxia perinatal.

A aspiração de grandes quantidades de líquido amniótico em um recém-nascido causa obstrução aguda das vias aéreas, que se manifesta por respirações profundas e ofegantes, cianose e troca gasosa prejudicada.

Quando o líquido amniótico é aspirado para as vias aéreas distais sem obstrução completa, desenvolve-se a síndrome de aspiração de mecônio devido ao aumento da resistência das vias aéreas e à formação de "armadilhas de ar" nos pulmões. Os principais sintomas dessa condição são taquipneia, batimento de asa de nariz, retrações intercostais e cianose. Em algumas crianças sem obstrução aguda das vias aéreas, as manifestações clínicas de aspiração de mecônio podem surgir mais tarde. Nesses casos, observa-se uma síndrome de aspiração de mecônio leve imediatamente após o nascimento, cujas manifestações aumentam ao longo de várias horas à medida que o processo inflamatório se desenvolve. Quando as "armadilhas de ar" se formam nos pulmões, o tamanho anteroposterior do tórax aumenta significativamente. A ausculta revela estertores úmidos de vários tamanhos e respiração com estridor.

Com evolução favorável, mesmo em caso de aspiração maciça, a radiografia se normaliza na 2ª semana, mas o aumento da pneumatização pulmonar, áreas de fibrose e pneumatocele podem persistir por vários meses. A mortalidade em caso de aspiração de mecônio em caso de higienização precoce da árvore traqueobrônquica chega a 10% devido a complicações (vazamento de ar, infecções).

Os sinais de aspiração de mecônio incluem taquipneia, batimento de asa nasal, retrações da parede torácica, cianose e diminuição da saturação de oxigênio, estertores e coloração amarelo-esverdeada da medula espinhal, leito ungueal e pele. Coloração meconial também pode ser observada na orofaringe e (se intubado) na laringe e traqueia. Recém-nascidos com aprisionamento aéreo podem apresentar tórax em barril e sintomas e sinais de pneumotórax, enfisema pulmonar intersticial e pneumomediastino.

Diagnóstico de aspiração de mecônio durante o trabalho de parto

Suspeita-se do diagnóstico se o recém-nascido apresentar sinais de desconforto respiratório no momento do parto, com líquido amniótico meconial, e é confirmado por radiografia de tórax que mostre hiperventilação com áreas de atelectasia e achatamento do diafragma. Líquido pode ser observado nas áreas interlobulares e no espaço pleural, e ar pode ser encontrado nos tecidos moles e no mediastino. Como o mecônio pode promover o crescimento bacteriano e a síndrome de aspiração de mecônio é difícil de diferenciar da pneumonia bacteriana, hemoculturas e aspirado traqueal também devem ser obtidos.

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Tratamento da aspiração de mecônio durante o trabalho de parto

O tratamento imediato, indicado em todos os bebês com líquido amniótico meconial, inclui aspiração vigorosa da boca e da nasofaringe com um dispositivo De Li imediatamente após a cabeça do bebê emergir e antes que ele respire pela primeira vez e chore. Se a aspiração não revelar mecônio no líquido e o bebê parecer alerta, a observação sem intervenção adicional é indicada. Se o bebê apresentar dificuldade para respirar ou depressão respiratória, diminuição do tônus muscular ou bradicardia (menos de 100 bpm), deve-se realizar a intubação endotraqueal com um tubo de 3,5 ou 4,0 mm. Um aspirador de mecônio conectado a uma bomba de sucção elétrica é conectado diretamente ao tubo endotraqueal, que então serve como um cateter de sucção. A aspiração é continuada até que o tubo endotraqueal seja removido. A reintubação e o prolapso endotraqueal são indicados se a insuficiência respiratória persistir, seguidos de ventilação mecânica e tratamento intensivo, se necessário. Como o prolapso endotraqueal aumenta o risco de pneumotórax, o acompanhamento regular (incluindo exame físico e radiografia de tórax) é importante para detectar essas complicações; elas devem ser uma consideração primária em crianças com prolapso endotraqueal cuja pressão arterial, microcirculação ou saturação de oxigênio se deterioram repentinamente.

O tratamento adicional para aspiração de mecônio durante o trabalho de parto pode incluir surfactante para bebês em ventilação mecânica com alta demanda de oxigênio, o que pode reduzir a necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea. A terapia antibacteriana é indicada para aspiração de mecônio, pois promove o crescimento bacteriano. Eles começam com cefalosporinas e aminoglicosídeos. Frequentemente, crianças com aspiração de mecônio no primeiro dia de vida apresentam hipertensão pulmonar, hipovolemia, acidose patológica, hipoglicemia, hipocalcemia, etc. É necessário monitorar o nível de glicemia, equilíbrio ácido-base (BAB), ECG, pressão arterial e eletrólitos básicos com sua correção subsequente. Como regra, as crianças não são alimentadas no primeiro dia; a partir do segundo dia de vida, é aconselhável iniciar a alimentação enteral com bico ou sonda, dependendo da gravidade do quadro. Se a alimentação enteral for impossível, a terapia de infusão é realizada.

O tratamento da síndrome de vazamento de ar, uma complicação do aprisionamento de ar, é discutido abaixo.

Prevenção

A prevenção começa com a identificação dos fatores predisponentes mencionados e sua correção. Durante o trabalho de parto, se houver alto risco de hipóxia fetal, a condição do feto é monitorada. Se os resultados da avaliação indicarem uma condição crítica do feto, o parto pelo método mais adequado é indicado (cesárea, fórceps obstétrico).

Observação ambulatorial

O acompanhamento ambulatorial de crianças submetidas à aspiração de mecônio é realizado por um pediatra local (uma vez por mês), um neurologista e um oftalmologista (uma vez a cada 3 meses).

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Qual é o prognóstico da aspiração de mecônio durante o trabalho de parto?

A aspiração de mecônio durante o trabalho de parto geralmente tem um prognóstico favorável, embora haja variações dependendo dos estressores fisiológicos subjacentes; a mortalidade geral é um pouco maior. Bebês com síndrome de aspiração de mecônio podem apresentar risco aumentado de desenvolver asma mais tarde na vida.