Hipóxia fetal intrauterina

A gravidez é alegria e ansiedade constante pela condição e desenvolvimento do feto. Um dos motivos de preocupação é muitas vezes o diagnóstico de "hipóxia intrauterina": muitas gestantes ouvem falar dessa condição de um médico, mas nem todas sabem do que se trata. Tentaremos revelar este tópico respondendo às perguntas mais frequentes das gestantes.

Epidemiologia

A hipóxia intrauterina pode ser detectada em qualquer fase do processo de gestação. Quanto mais cedo a deficiência de oxigênio aparece, mais seriamente afeta a condição mental e física do bebê.

De acordo com estatísticas médicas, a hipóxia intrauterina de vários graus é diagnosticada em 10-15% das mulheres grávidas.

Causas hipóxia fetal intrauterina

"hipóxia intrauterina" este termo significa literalmente que o feto não tem oxigênio suficiente. Esta condição pode ser crônica (observada durante a gravidez) e aguda (durante o trabalho de parto).

Os médicos identificam várias razões para esse problema:

• Doenças na futura mãe.

Se uma mulher tem falta de oxigênio no sangue, o feto também experimentará sua deficiência. O fato é que, com algumas patologias sistêmicas, o risco de desenvolver hipóxia aumenta. Por exemplo, a anemia por deficiência de ferro é considerada a causa mais comum de hipóxia fetal intrauterina, na qual a quantidade de hemoglobina, uma substância proteica que ajuda o oxigênio a ser transportado por todo o corpo, diminui. Outras doenças que contribuem para o desenvolvimento da hipóxia fetal são as patologias cardiovasculares, que são acompanhadas de vasoespasmo, circulação sanguínea inadequada. Os espasmos provocam uma deterioração do fluxo sanguíneo no feto. Alterações negativas semelhantes são observadas em pielonefrite, doenças crônicas dos sistemas respiratório e urinário e diabetes mellitus.

• Intoxicação, maus hábitos na futura mãe.

No lúmen dos bronquíolos respiratórios existem estruturas específicas na forma de vesículas chamadas alvéolos: nos pulmões você pode contar mais de mil. Cada alvéolo possui uma extensa rede capilar, graças à qual o oxigênio entra no sangue do ar. Dentro da superfície alveolar existe uma "lubrificação" específica. O uso de bebidas alcoólicas é acompanhado pela liberação de vapor de álcool com a expiração: esses vapores alteram a densidade do lubrificante, o que afeta negativamente a transferência de oxigênio para o sangue. Como resultado, a hipóxia é formada primeiro na mulher e depois no feto. A fumaça do cigarro também exacerba a hipóxia: substâncias de alcatrão entopem os alvéolos, interrompendo a produção de lubrificação. Se a futura mãe fuma, seu sangue sempre contém menos oxigênio do que o necessário para o desenvolvimento intrauterino normal da criança.

• Patologias da gestação.

Problemas como subdesenvolvimento da placenta, desenvolvimento prejudicado do cordão umbilical, descolamento prematuro, hipertonicidade uterina, supermaturidade, etc., também costumam causar hipóxia fetal. Às vezes, a causa deve ser procurada no próprio feto. Por exemplo, ele pode ter defeitos de desenvolvimento, ou há uma incompatibilidade Rh entre a mãe e o feto. [1]

Fatores de risco

Existem vários fatores que podem levar à hipóxia fetal intrauterina. Esses fatores incluem:

• doenças em uma mulher que se desenvolveram antes da gravidez (doenças do coração e vasos sanguíneos, rins, bronquite crônica, asma brônquica, diabetes mellitus, hipertensão);
• distúrbios durante a gravidez (toxicose, eclâmpsia, supermaturidade, polidrâmnio, pré-eclâmpsia, insuficiência placentária);
• desenvolvimento fetal prejudicado (doença hemolítica);
• gravidez múltipla;
• cordão umbilical.

Além disso, alguns fatores externos também podem levar à hipóxia intrauterina. Estamos falando de uma situação ambiental desfavorável, o uso regular de certos medicamentos, vários tipos de intoxicação (envenenamento). As mulheres que fumam e abusam do álcool também estão em risco. [2]

Patogênese

O momento básico da patogênese da hipóxia intrauterina é a falta de oxigênio, que, por sua vez, torna-se um gatilho no desenvolvimento da acidose. Violou a maioria dos indicadores de homeostase.

No início do desenvolvimento da patologia, ocorrem processos compensatórios por parte do corpo da criança, os principais sistemas são ativados. No entanto, se a situação não melhorar, logo esses mecanismos são inibidos e a fase de distúrbios destrutivos começa.

Uma reação protetora e compensatória precoce do corpo consiste em estimular as funções das glândulas adrenais, aumentar a produção de catecolaminas e outros componentes vasoativos, cuja ação causa aumento da frequência cardíaca, aumento do tônus dos vasos periféricos e redistribuição do fluxo sanguíneo. Esses processos permitem aumentar os parâmetros de volume minuto, aumentar a circulação cerebral, ativar o estado funcional do coração, glândulas adrenais e placenta. Ao mesmo tempo, a circulação sanguínea nos tecidos dos pulmões e rins, no sistema digestivo e na derme diminui: isso causa o desenvolvimento de isquemia, durante a qual aumenta a probabilidade de enfraquecimento do esfíncter do ânus, que é acompanhado pela liberação de mecônio no líquido amniótico.

Com hipóxia intrauterina prolongada e grave, a função adrenal é fortemente inibida, o nível de cortisol e catecolaminas na corrente sanguínea diminui. No contexto da inibição da secreção hormonal, os órgãos vitais sofrem, a frequência cardíaca diminui, os indicadores de pressão arterial caem, a congestão venosa se forma e o sangue se acumula no sistema da veia porta. [3]

Sintomas hipóxia fetal intrauterina

Nem sempre é possível detectar a hipóxia intrauterina em um estágio inicial de formação, pois a patologia é propensa ao desenvolvimento súbito.

Os primeiros sinais de que o bebê não tem oxigênio suficiente são a bradicardia, uma desaceleração da frequência cardíaca da criança. Obviamente, a futura mãe não poderá corrigir esse sintoma sozinha, por isso é importante visitar o médico regularmente para avaliar o curso da gravidez.

Mas as mudanças na intensidade dos movimentos e empurrões do bebê podem ser sentidas em casa. Todas as gestantes escutam seus sentimentos: ora os movimentos acontecem com mais frequência, ora menos. Os médicos alertam: se o bebê reduziu drasticamente a intensidade dos movimentos de empurrar - menos de três episódios por dia -, você precisará visitar um ginecologista-obstetra o mais rápido possível, pois isso indica uma possível hipóxia intrauterina crônica.

Em um estado agudo de hipóxia, o bebê, ao contrário, torna-se excessivamente ativo, seus tremores se tornam mais fortes e os episódios se tornam mais frequentes e mais longos.

É bastante difícil notar hipóxia intrauterina no primeiro trimestre de gestação, pois o bebê ainda não pode “ajudar” no diagnóstico. A única saída é fazer exames preventivos regularmente com seu ginecologista (o ideal é fazer isso semanalmente).

Estágios

Os estágios da hipóxia intrauterina são determinados dependendo do grau de distúrbios circulatórios:

• I estágio de compensação (não causa o desenvolvimento de complicações e os sintomas não são detectados regularmente).
• II estágio de subcompensação (requer tratamento, pois o corpo não é mais capaz de corrigir o problema sozinho).
• III estágio de descompensação (aumento da deficiência de oxigênio, representando uma ameaça para o nascituro).

Formulários

Em seu curso, a hipóxia intrauterina é dividida em vários tipos, e cada um deles tem suas próprias diferenças características:

• a hipóxia intrauterina de curto prazo aparece repentinamente e não dura muito, portanto, não representa um perigo particular para o feto;
• a hipóxia intrauterina moderada geralmente é detectada durante o trabalho de parto;
• a hipóxia intrauterina aguda é caracterizada por um aumento dos sintomas patológicos alguns dias antes do início do trabalho de parto;
• a hipóxia intrauterina crônica ocorre com um curso complicado do processo de gestação no contexto de toxicose grave, doenças infecciosas e incompatibilidade Rh entre a mulher e o feto.

A hipóxia intrauterina pode se formar no primeiro trimestre da gravidez, na segunda metade, bem como durante o parto. A deficiência prolongada de oxigênio estimula a glicólise anaeróbica. Sob tais condições, o corpo é forçado a diminuir o fornecimento de oxigênio para os intestinos, pele, fígado e rins. A centralização do fluxo sanguíneo causa um aumento na acidose metabólica tecidual. Hipóxia fetal intrauterina grave leva rapidamente a uma falha do mecanismo compensatório. Isso se manifesta na depleção do aparelho simpato-adrenal e do córtex adrenal. Os indicadores de pressão arterial caem, o batimento cardíaco diminui, o colapso se desenvolve.

A hipóxia intrauterina durante o parto se desenvolve devido a um distúrbio da circulação uteroplacentária, que pode ser observado nas seguintes condições:

• descolamento prematuro da placenta;
• prolapso do cordão umbilical;
• apresentação anormal da placenta e do feto;
• aumento do tônus e ruptura do útero;
• condição hipóxica aguda em uma mulher dando à luz;
• violação da circulação sanguínea como resultado de apertar a cabeça do feto durante o parto.

Complicações e consequências

A hipóxia intrauterina faz seus próprios ajustes no funcionamento dos órgãos e sistemas do corpo, e o consumo de oxigênio é reduzido ao mínimo possível. Em primeiro lugar, o oxigênio disponível é distribuído para os principais processos vitais, mas o sistema digestivo, pulmões, rins e alguns outros tecidos podem sofrer muito: geralmente as consequências são encontradas nesses órgãos.

Se a hipóxia no feto ocorreu no primeiro trimestre da gravidez, as complicações podem resultar na formação inadequada do sistema cardiovascular, sistema nervoso, estruturas cerebrais e rins.

A hipóxia no feto na segunda metade da gestação pode causar inibição do crescimento da criança: muitas vezes em tal situação, nascem crianças com baixo peso, com vários distúrbios mentais e nervosos.

Um grau grave de hipóxia intrauterina pode até levar à morte do feto ou causar a morte nas primeiras 24 horas de vida do bebê.

Para evitar tudo isso, é importante diagnosticar e tentar corrigir o problema o quanto antes. [4]

Hipóxia intrauterina e asfixia do recém-nascido

Falando de asfixia de um recém-nascido, eles significam um problema associado à troca gasosa prejudicada: a falta de oxigênio é complementada por um excesso de dióxido de carbono e o desenvolvimento de acidose metabólica devido ao acúmulo de produtos metabólicos suboxidados.

A asfixia refere-se às condições terminais encontradas no período de adaptação no contexto da saída do bebê do útero da mãe.

A hipóxia intrauterina está subjacente ao distúrbio hemodinâmico no feto: a função das seções do tronco cerebral é prejudicada, o que leva à atividade respiratória prematura e à aspiração de líquido amniótico. Com o agravamento da acidose, o centro respiratório é inibido e, com patologia prolongada, ocorre um rápido dano hipóxico às estruturas do sistema nervoso.

Com o desenvolvimento de asfixia do recém-nascido, são realizadas medidas de ressuscitação de emergência. [5]

Diagnósticos hipóxia fetal intrauterina

Os procedimentos diagnósticos para determinar a hipóxia intrauterina são divididos nas seguintes etapas:

• Ouvir (método auscultatório) ajuda a identificar violações óbvias da frequência cardíaca fetal (ritmo cardíaco lento, rápido e anormal).

O diagnóstico instrumental na forma de eletrocardiografia demonstra uma onda P alterada ou alongada, um intervalo PQ prolongado, um complexo ventricular, uma onda R dividida, um segmento ST negativo ou plano, etc. Com sua divisão e a aparência de ruído. A cardiotocografia permite detectar sintomas iniciais, que se manifestam na forma de taquicardia ou bradicardia moderada, um tipo de curva de baixa modulação, uma resposta fraca aos testes funcionais, o aparecimento de desacelerações tardias que ocorrem como reação às contrações uterinas. [6]

Durante o trabalho de parto, o cardiotocograma é avaliado por um sistema de pontuação, levando em consideração todos os indicadores da frequência cardíaca do bebê:

• examinar o equilíbrio ácido-base no sangue (os testes são feitos na parte de apresentação do corpo da criança);
• monitorar a atividade motora do bebê;
• avaliar a qualidade dos movimentos respiratórios por meio de ultrassonografia;
• determinar a qualidade e a bioquímica do líquido amniótico.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de hipóxia e asfixia intrauterina é realizado com patologias acompanhadas de depressão cardiorrespiratória, perda sanguínea aguda, hemorragia intracraniana, defeitos do desenvolvimento cerebral, hérnia diafragmática, disfunção do coração ou do sistema pulmonar. [7]

Tratamento hipóxia fetal intrauterina

Para que o tratamento da hipóxia intrauterina seja extremamente eficaz, é necessário influenciar diretamente a provável causa da condição patológica - por exemplo, tratar a doença inicial de uma gestante, promover um suprimento adequado de oxigênio ao feto, para garantir o curso normal das reações metabólicas no corpo. Para realizar as tarefas, é necessário ajustar o transporte de oxigênio pela placenta. [8]Isso pode ser feito das seguintes maneiras:

• melhorar a permeabilidade dos vasos sanguíneos placentários-uterinos e fetoplacentários;
• aliviar o tônus dos músculos uterinos;
• estabilizar a função do sistema de coagulação do sangue;
• estimulam processos metabólicos no miométrio e na placenta.

Se houver suspeita de hipóxia intrauterina, bem como com um problema já diagnosticado, é importante fornecer à mulher repouso no leito, que servirá como prevenção da hipertonicidade e melhorará a circulação sanguínea na pelve.

Medicamentos

As medidas terapêuticas para a hipóxia intrauterina podem incluir a nomeação dos seguintes grupos de medicamentos:

• Medicamentos contendo estrogênio:
  • regular a circulação placentária-uterina;
  • contribuir para a expansão dos menores vasos do útero e do lado adjacente da placenta;
  • ativar processos metabólicos placentários-uterinos;
  • aumentar a permeabilidade dos vasos da placenta, melhorar o trofismo.
• Vasodilatadores e antiespasmódicos (Eufillin, Curantil, Partusisten, Izadrin, etc.):
  • contribuir para a eliminação da hipertonicidade, dilatar os vasos do útero;
  • estimulam o metabolismo placentário e a atividade hormonal.
• Medicamentos que melhoram as propriedades reológicas do sangue e previnem a trombose, anticoagulantes (Kurantil, Trental, Heparin).
• Meios que otimizam os processos metabólicos e energéticos na placenta (vitaminas do grupo B, ácido ascórbico, vitamina E, metionina, glicose, inosina, orotato de potássio).

Proginova	O medicamento é prescrito apenas com deficiência de estrogênio confirmada, em uma dosagem selecionada individualmente e sob monitoramento constante dos níveis hormonais. A recepção de medicamentos contendo estrogênio pode ser acompanhada de dor de cabeça, náusea, erupção cutânea no corpo, alterações no peso corporal.
Curantil	Atribuir 75 mg por dia, em doses divididas. A duração do tratamento é determinada pelo médico. Possíveis reações adversas: dor de cabeça, tontura, dispepsia, fraqueza geral.
Trental	Trental, ou Pentoxifilina, é administrado por injeção, em dosagens selecionadas individualmente. Possíveis efeitos colaterais incluem arritmia, alterações na pressão arterial, tontura, dor de cabeça, náusea, distúrbios do sono e edema periférico.
Inosina	Atribuir 0,6-0,8 g por dia, com um possível aumento gradual da dosagem. O curso de admissão é de 1-3 meses. O tratamento pode ser acompanhado de coceira e vermelhidão da pele, níveis elevados de ácido úrico.
Solução de glicose 5%	É usado por gotejamento endovenoso, em um volume de até 1500 ml por dia. A taxa ideal de administração é de 100 gotas por minuto. Possíveis efeitos colaterais: reações alérgicas, dispepsia.
Vitamina E	O tocoferol é tomado por via oral na forma de cápsulas, de 50 a 300 g por dia. O médico determina o curso da terapia individualmente. Os efeitos colaterais mais comuns incluem coceira na pele, sensação de cansaço e dores de cabeça.

Vitaminas

Com hipóxia intrauterina leve a moderada, o médico pode aconselhar a mulher a mudar sua dieta, incluindo alimentos ricos em vitaminas em sua dieta. Atenção especial deve ser dada a essas vitaminas:

• O ácido fólico é uma vitamina muito importante, principalmente no primeiro trimestre de gestação. Participa da formação da placenta, e sua deficiência afeta negativamente o desenvolvimento do tubo neural do feto, podendo até levar ao aborto espontâneo.
• As vitaminas do grupo B também são responsáveis pelo desenvolvimento intrauterino normal da criança, garantem o fluxo adequado dos processos metabólicos, a absorção de nutrientes dos alimentos e contribuem para a formação dos sistemas nervoso, endócrino, cardiovascular e imunológico do bebê. Com a falta de vitamina B ₆  , a toxicose geralmente se desenvolve em mulheres.
• A vitamina E é um antioxidante e participa dos processos de respiração dos tecidos. A deficiência de tocoferol pode provocar aborto espontâneo e hipóxia intrauterina.
• A vitamina D ₃  é produzida sob a influência dos raios ultravioleta, melhora a biodisponibilidade de fósforo e cálcio.
• O betacaroteno está envolvido no desenvolvimento geral e no trofismo do feto, e sua deficiência pode levar ao desenvolvimento de anemia - um dos fatores na formação da hipóxia intrauterina.

Tratamento de fisioterapia

A hipóxia intrauterina pode ser uma indicação para a indicação de oxigenoterapia - procedimentos especiais de oxigênio para manter o estado funcional dos sistemas respiratório e cardiovascular.

A maneira mais eficaz de fornecer oxigênio à corrente sanguínea é considerada a inalação de oxigênio. A essência dos procedimentos é a seguinte: o paciente respira usando uma máscara especial ou cânula nasal, inalando oxigênio puro ou uma mistura gasosa enriquecida com oxigênio. A composição da mistura inalada, a duração e a frequência do tratamento são determinadas pelo médico assistente.

A oxigenoterapia ajuda o corpo da mulher e do feto a compensar a falta de oxigênio, reduzindo o risco de desenvolver uma condição patológica. Entre outras coisas, o tratamento ajuda a eliminar os efeitos do estresse, melhora o sono e reduz as manifestações de toxicose.

Além disso, os médicos podem prescrever galvanização com preparações de magnésio, eletroforese, acupuntura e eletrorelaxamento.

Tratamento alternativo

As prescrições alternativas são adequadas como método auxiliar para a eliminação da hipóxia intrauterina leve a moderada. Os recursos disponíveis são:

• seiva de bétula (de preferência fresca, mas enlatada sem açúcar), 1 litro por dia;
• chá de espinheiro (100 ml antes de cada refeição);
• compota ou cranberries (uma xícara por dia após as refeições).

É necessário usar o tratamento alternativo com cuidado, após consultar o médico, levando em consideração a intolerância a vários produtos e avaliando a probabilidade de desenvolver reações alérgicas. Em caso de quaisquer sintomas adversos durante o tratamento, você deve consultar imediatamente um médico.

Tratamento de ervas

O uso de ervas durante a gravidez é um passo bastante arriscado, pois a maioria das plantas medicinais tem um efeito complexo e pode prejudicar o feto. Os médicos alertam que em nenhum caso você deve beber infusões e decocções de ervas sem primeiro consultar seu ginecologista.

Entre os remédios fitoterápicos para a hipóxia intrauterina, as preparações de piolhos e bétulas verrucosas têm sido usadas há muito tempo. Existem muitas opções para preparar o medicamento. Por exemplo: piolhos crus secos (1 colher de sopa) são despejados em uma garrafa térmica, despejados com um copo de água fervente, mantidos durante a noite. Tome 50 ml antes das refeições, até quatro vezes ao dia.

E mais algumas receitas que melhoram o fornecimento de sangue ao feto com oxigênio:

• 1 colher de chá flores secas de trevo do prado despeje 200 ml de água fervente, deixe em infusão por 20 minutos, filtre. Tome 1 colher de sopa. Eu. Até cinco vezes por dia.
• 1º. Eu. Roseiras secas são preparadas em um copo de água fervente, bebido três vezes ao dia após as refeições.
• 1 colher de chá dente de leão despeje 200 ml de água fervente, insista sob a tampa por meia hora. Beba 1 colher de sopa. Três vezes ao dia antes das refeições.
• Os frutos das cinzas vermelhas da montanha são adicionados ao chá e à compota, pelo menos 2-3 vezes ao dia.

Homeopatia

O tratamento homeopático pode ser combinado com a terapia tradicional: os medicamentos prescritos pelo médico assistente não devem ser abandonados, pois a hipóxia intrauterina é uma condição patológica grave e complicações com risco de vida e saúde podem se desenvolver sem assistência médica.

Existem algumas recomendações para tomar remédios homeopáticos, e é especialmente importante que as mulheres grávidas os ouçam atentamente:

• medicamentos homeopáticos e convencionais não devem ser tomados ao mesmo tempo - é melhor se passar 1-1,5 horas entre as doses;
• se é suposto tomar um medicamento hormonal, é melhor beber homeopatia na outra metade do dia;
• não beba remédio homeopático com chá, café, infusões de ervas (otimamente - água pura).

Grânulos, gotas, comprimidos e outros remédios homeopáticos são selecionados por um especialista homeopático, dependendo das características individuais da mulher e dos sinais dolorosos detectados. Como regra, um medicamento adequadamente selecionado ajuda não apenas a melhorar o fornecimento de oxigênio ao feto, mas também alivia a condição da futura mãe: por exemplo, elimina a toxicose.

No kit de primeiros socorros, uma mulher grávida deve ter esses remédios homeopáticos que podem eliminar a hipóxia intrauterina:

• Colchicum 6;
• Antimônio krudum 6;
• Ipeca 6;
• Cuprum metálico 6.

As dosagens são prescritas individualmente. Das preparações complexas, o médico pode aconselhar a tomar Nux vomica 6 ou Vomikum-heel.

Cirurgia

Com hipóxia intrauterina não tratável, com uma condição de hipóxia aguda, o médico pode decidir realizar uma cesariana. A intervenção é uma operação abdominal cirúrgica na qual a criança deixa o útero através de uma incisão especialmente feita.

A cesariana pode se tornar primária ou secundária. Eles dizem sobre o primário se a operação for realizada conforme o planejado antes do início do trabalho de parto, a fim de prevenir possíveis riscos no parto. A cesariana secundária é realizada durante o parto, com hipóxia fetal intrauterina aguda.

O tratamento cirúrgico é realizado apenas conforme prescrito pelo médico, se indicado. Durante a operação, é possível usar um método de anestesia geral (endotraqueal) ou regional (epidural ou espinhal).

Prevenção

Para evitar a ocorrência de hipóxia intrauterina durante a gravidez, a mulher deve se preparar antecipadamente para o processo de gestação, tratar todas as doenças, comer direito e levar um estilo de vida saudável. Os médicos dão as seguintes recomendações sobre isso:

• em preparação para a gravidez, você deve beber um curso de preparações multivitamínicas aprovadas pelo seu médico;
• é importante deixar todos os maus hábitos no passado;
• atividade física moderada, caminhadas ao ar livre são bem-vindas.

Se a gravidez já ocorreu, as seguintes dicas podem ser usadas como medida preventiva:

• visita oportuna ao médico para registro no LCD (até a décima segunda semana de gestação);
• não deixe de visitar o ginecologista, regularmente examinado;
• descanse frequentemente e qualitativamente;
• evitar conflitos, estresse;
• comer uma dieta completa e variada;
• beba preparações multivitamínicas aprovadas pelo médico;
• seguir todas as recomendações e consultas do ginecologista;
• evite hipodinamia, caminhe muito;
• prevenir a ocorrência de resfriados e doenças infecciosas.

Se uma mulher sofre de patologias crônicas, é necessário monitorar constantemente seu curso, fazer exames e fazer testes. Além disso, o médico pode aconselhar a prática de exercícios respiratórios, ioga, natação.

Previsão

Hipóxia intrauterina de grau moderado, detectada em tempo hábil, responde bem ao tratamento e não causa o desenvolvimento de efeitos adversos. Na hipóxia grave, as seguintes complicações podem se desenvolver:

• neurose, instabilidade do estado mental da criança;
• subdesenvolvimento físico e mental, dores de cabeça frequentes, distonia neurocirculatória;
• pressão intracraniana elevada;
• hidrocefalia, síndrome epiléptica;
• cistos cerebrais;

Distúrbios dos nervos cranianos.

A hipóxia grave tem o prognóstico mais negativo: a criança pode ficar incapacitada ou morrer. A hipóxia intrauterina moderada e moderada tem um prognóstico mais favorável, mas somente se for fornecido tratamento oportuno e adequado.