Abcessos subdurais e epidurais da coluna vertebral

Um abscesso subdural e epidural espinhal é uma coleção de pus no espaço subdural ou epidural que causa compressão mecânica da medula espinhal.

Abscessos subdurais e epidurais espinhais geralmente ocorrem nas regiões torácica e lombar. Um ponto focal para infecção geralmente pode ser identificado. Pode ser distante (por exemplo, endocardite, furúnculo, abscesso dentário) ou proximal (por exemplo, osteomielite vertebral, úlceras de pressão, abscesso retroperitoneal). Eles podem ocorrer espontaneamente, disseminar-se hematogenicamente e são frequentemente secundários à infecção do trato urinário que se estende para o espaço epidural através do plexo de Batson. Abscessos epidurais ocorrem mais comumente após instrumentação da medula espinhal, incluindo cirurgia e bloqueios neurais epidurais. A literatura sugere que a injeção de esteroides no espaço epidural resulta em imunossupressão e aumento da incidência de abscessos epidurais. Embora teoricamente plausível, evidências estatísticas (dado que milhares de injeções epidurais são realizadas nos Estados Unidos diariamente) deixam essa opinião em questão. Em cerca de 1/3 dos casos, a causa não pode ser determinada. A causa mais comum de abscesso subdural e epidural espinhal é Staphylococcus aureus, seguido por Escherichia coli e flora anaeróbica mista. Raramente, a causa pode ser um abscesso tuberculoso da região torácica (doença de Pott). Pode ocorrer em qualquer parte da coluna vertebral e do crânio.

Os sintomas começam com dor lombar local ou radicular, sensibilidade à percussão, que gradualmente se tornam mais pronunciadas. Geralmente há febre. Pode ocorrer compressão da medula espinhal e das raízes equinas, causando paresia das extremidades inferiores (síndrome da cauda equina). O déficit neurológico pode progredir ao longo de horas e dias. Temperatura subfebril e sintomas gerais, incluindo mal-estar e perda de apetite, evoluem para sepse grave com febre alta, rigidez e calafrios. Nesse ponto, o paciente desenvolve déficits motores e sensoriais, sintomas de danos à bexiga e ao intestino como resultado da compressão nervosa. À medida que o abscesso se espalha, o suprimento sanguíneo para a área afetada da medula espinhal é interrompido, levando à isquemia e, se não tratada, ao infarto e ao déficit neurológico irreversível.

O diagnóstico é clinicamente confirmado por dor lombar que piora na posição supina, paresia das pernas, disfunção do reto e da bexiga, especialmente quando associada a febre e infecção. O diagnóstico é feito por ressonância magnética. É necessário o estudo da cultura bacteriana do sangue e de focos inflamatórios. A punção lombar é contraindicada, pois pode causar herniação do abscesso com aumento da compressão da medula espinhal. A radiografia de rotina é indicada, mas revela osteomielite em apenas 1/3 dos pacientes.

Todos os pacientes com suspeita de abscesso epidural devem realizar exames laboratoriais, incluindo hemograma completo, velocidade de hemossedimentação e bioquímica sanguínea. Além disso, todos os pacientes com abscesso epidural pré-positivo devem realizar hemoculturas e culturas de urina para iniciar a antibioticoterapia imediatamente, enquanto a investigação estiver em andamento. Coloração de Gram e cultura são necessárias, mas a antibioticoterapia não deve ser adiada até que esses resultados estejam disponíveis.

O início imediato do tratamento é essencial para prevenir sequelas, como déficits neurológicos irreversíveis ou morte. Os objetivos do tratamento do abscesso epidural são duplos: tratar a infecção com antibióticos e drenar o abscesso para aliviar a pressão sobre as estruturas neurais. Como a maioria dos casos de abscesso epidural é causada por Staphylococcus aureus, a antibioticoterapia, como a vancomicina, que é eficaz contra estafilococos, deve ser iniciada imediatamente após a obtenção das hemoculturas e culturas de urina. A antibioticoterapia pode ser ajustada com base nos resultados da cultura e da sensibilidade. Como observado, a antibioticoterapia não deve ser adiada até que um diagnóstico definitivo seja feito, caso o abscesso epidural seja considerado no diagnóstico diferencial.

Antibióticos isolados raramente são eficazes, mesmo quando o diagnóstico é feito precocemente; a drenagem do abscesso é necessária para uma recuperação eficaz. A drenagem de um abscesso epidural geralmente é realizada por laminectomia descompressiva e evacuação do conteúdo. Recentemente, radiologistas cirúrgicos têm obtido sucesso na drenagem percutânea de abscessos epidurais utilizando cateteres de drenagem, guiados por TC e RM. Tomografias e RM seriadas são úteis na resolução subsequente; a varredura deve ser repetida imediatamente ao primeiro sinal de deterioração neurológica.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de abscesso epidural deve ser suspeitado e descartado em todos os pacientes com dor lombar e febre, especialmente se o paciente tiver sido submetido a cirurgia de coluna ou bloqueio epidural para anestesia cirúrgica ou controle da dor. Outras condições patológicas que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial incluem doenças da própria medula espinhal (doenças desmielinizantes, siringomielia) e outros processos que podem comprimir a medula espinhal e as raízes nervosas (tumor metastático, doença de Paget e neurofibromatose). A regra geral é que, sem uma infecção concomitante, nenhuma dessas doenças costuma causar febre, apenas dor lombar.

Não diagnosticar e tratar prontamente e completamente um abscesso epidural pode resultar em desastre tanto para o médico quanto para o paciente.

O início assintomático de déficits neurológicos associados a um abscesso epidural pode induzir o médico a uma sensação de segurança que pode causar danos irreversíveis ao paciente. Se houver suspeita de abscesso ou outra causa de compressão da medula espinhal, o seguinte algoritmo deve ser seguido:

• Coleta imediata de sangue e urina para cultura
• Início imediato de terapia antibiótica em altas doses que cubra Staphylococcus aureus
• Uso imediato de técnicas de imagem disponíveis (ressonância magnética, tomografia computadorizada, mielografia) que possam confirmar a presença de compressão da medula espinhal (tumor, abscesso)
• Na ausência de uma das medidas acima, é necessário o transporte imediato do paciente para um centro altamente especializado.
• Repetir o exame e a consulta cirúrgica em caso de qualquer deterioração do estado neurológico do paciente

O atraso no diagnóstico coloca o paciente e o médico em alto risco de desfecho desfavorável. O médico deve considerar a possibilidade de abscesso epidural em todos os pacientes com dor lombar e febre até que outro diagnóstico seja confirmado e tratar adequadamente. Confiar excessivamente em um único resultado de imagem negativo ou ambíguo é um erro. Tomografias e ressonâncias magnéticas seriadas são indicadas para qualquer deterioração do estado neurológico do paciente.

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