Alergia a agentes de contraste de raios X

Ao utilizar agentes de radiocontraste modernos (ACR), a incidência geral de reações de intolerância é de 5 a 8%. Elas podem ser divididas em dois grupos: alérgicas e quimiotáticas. As reações quimiotáticas são causadas pelas propriedades físicas do ACR (osmolaridade, viscosidade, capacidade de se ligar ao cálcio sanguíneo) e, via de regra, manifestam-se clinicamente por hipotensão, bradiarritmia e desenvolvimento de congestão pulmonar. A alergia a agentes de radiocontraste está associada à resposta de várias partes do sistema imunológico do paciente à estrutura química do ACR e inclui uma ampla gama de condições clínicas, de leves a fatais.

Na população em geral, a incidência de alergia a agentes de radiocontraste é de cerca de 1%. Reações alérgicas graves são raras – em 0,1% dos pacientes.

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Por que se desenvolve uma alergia a agentes de radiocontraste?

O principal mecanismo de alergia a agentes de radiocontraste é a desgranulação de basófilos e mastócitos devido à ativação direta do sistema complemento. A liberação de histamina e outras substâncias ativas dos grânulos causa manifestações clínicas de alergia (tosse, espirros, broncoespasmo, erupção cutânea e, em casos graves, colapso devido à vasodilatação sistêmica excessiva). Em qualquer paciente que desenvolva hipotensão durante ICP ou CAG, uma reação alérgica grave deve ser descartada. O diagnóstico diferencial deve ser feito com reações vasovagais. Uma característica distintiva de uma reação alérgica é o desenvolvimento de taquicardia, que, no entanto, pode estar ausente em pacientes em uso de betabloqueadores ou com marcapasso implantado.

A maioria das reações alérgicas ocorre nos primeiros 20 minutos após o contato com o RVC. Uma reação alérgica grave ou fatal se desenvolve mais cedo em 64% dos casos - nos primeiros 5 minutos após o contato. As reações alérgicas graves podem começar como reações leves com progressão rápida subsequente em poucos minutos. Existem duas categorias de pacientes com risco aumentado de desenvolver uma reação alérgica ao RVC. Se o paciente já teve alergia a agentes de radiocontraste, então, com sua introdução subsequente, o risco de seu desenvolvimento aumenta para 15-35%. O segundo grupo de risco consiste em pacientes com doenças atópicas, asma e alergia à penicilina. O risco de desenvolver uma reação alérgica nesses pacientes aumenta em 2 vezes. Há indicações de um risco aumentado em pacientes com alergia a mariscos e outros frutos do mar na anamnese.

Sintomas de alergia a agentes de radiocontraste

As reações alérgicas incluem uma ampla gama de manifestações clínicas - desde leves (na forma de coceira e urticária local) até graves (choque, parada respiratória, assistolia).

Classificação da gravidade da alergia aos agentes de radiocontraste

Fácil	Gravidade moderada	Pesado
Urticária limitada Coceira Eritema	Urticária difusa Edema de Kiinke Edema laríngeo Broncoespasmo	Choque Parada respiratória Parada cardíaca

Tratamento da alergia a agentes de radiocontraste

No tratamento de uma reação alérgica à introdução de RCA, são utilizadas cinco classes de medicamentos farmacológicos: bloqueadores H1, bloqueadores H2, corticosteroides, adrenalina e solução salina. As táticas de tratamento dependem da gravidade da reação alérgica e da condição do paciente. Em casos leves (urticária, prurido), utiliza-se difenidramina na dose de 25 a 50 mg por via intravenosa. Se não houver efeito, administra-se adrenalina por via subcutânea (0,3 ml de uma solução diluída 1:1000 a cada 15 minutos até a dose de 1 ml). Nesse caso, pode-se administrar adicionalmente cimetidina diluída em 20 ml de solução salina em até 15 minutos na dose de 300 mg por via intravenosa ou ranitidina na dose de 50 mg por via intravenosa.

Caso ocorra broncoespasmo, recomenda-se a seguinte sequência de ações:

• oxigênio através de máscara, oximetria;
• em casos leves - inalação de albuterol; em casos moderados - adrenalina por via subcutânea (0,3 ml de uma solução diluída 1:1000 a cada 15 minutos até uma dose de 1 ml); em casos graves - adrenalina 10 mcg por via intravenosa em bolus durante um minuto, depois infusão de 1-4 mcg/min (sob controle da pressão arterial e do ECG);
• difenidramina 50 mg por via intravenosa;
• hidrocortisona 200-400 mg por via intravenosa;
• Bloqueador H2.

Para inchaço do rosto e laringe:

• chamar um reanimador;
• avaliação da permeabilidade das vias aéreas:
  • oxigênio adicional via máscara;
  • intubação;
  • preparando um kit de traqueostomia;
• em casos mais leves - adrenalina por via subcutânea (0,3 ml de solução diluída 1:1000 a cada 15 minutos até uma dose de 1 ml), em reações moderadas e graves - adrenalina por via intravenosa em bolus de 10 mcg durante 1 min, depois infusão de 1-4 mcg/min (sob controle da pressão arterial e do ECG);
• difenidramina 50 mg por via intravenosa;
• oximetria;
• Bloqueador H2.

Para hipotensão e choque:

• simultaneamente - bolus intravenoso de adrenalina 10 mcg a cada minuto até atingir um nível aceitável de pressão arterial, depois infusão de 1-4 mcg/min + grandes volumes de solução isotônica (até 1-3 l na primeira hora);
• oxigênio suplementar via máscara ou intubação;
• difenidramina 50-100 mg por via intravenosa;
• hidrocortisona 400 mg por via intravenosa;
• controle da pressão venosa central;
• oximetria. Se ineficaz:
• dopamina intravenosa a uma taxa de 2-15 mcg/kg/min;
• bloqueador H2;
• medidas de ressuscitação.

Prevenção de alergia a agentes de radiocontraste

A base para a prevenção de reações alérgicas à RVC é a pré-medicação com uma combinação de corticosteroides e bloqueadores H1. Vários estudos demonstraram o benefício da adição de bloqueadores H2, que se acredita bloquearem adicionalmente o componente mediado por IgE da reação alérgica. Existem vários regimes para a prevenção de reações alérgicas, que utilizam diferentes doses e vias de administração de medicamentos desses grupos. O regime a seguir tem a maior base de evidências: prednisolona 50 mg por via oral 13, 7 e 1 hora antes do procedimento (150 mg no total) + difenidramina 50 mg por via oral 1 hora antes do procedimento. Em um estudo, o uso desse regime em pacientes com histórico de alergia a agentes de radiocontraste reduziu a incidência geral de reações alérgicas recorrentes para 11%. Ao mesmo tempo, a hipotensão se desenvolveu em apenas 0,7% dos pacientes. Um regime mais simples é frequentemente utilizado: tomar prednisolona oral na dose de 60 mg na noite anterior ao procedimento e, na manhã do procedimento, tomar prednisolona oral na dose de 60 mg + 50 mg de difenidramina. Há também um regime alternativo: tomar 40 mg de prednisolona a cada 6 horas durante 24 horas + 50 mg de difenidramina por via intravenosa + 300 mg de cimetidina por via intravenosa uma vez.

Na presença de uma reação alérgica ao RCA iônico, se for necessário repetir o procedimento no futuro, o RCA não iônico deve ser usado, pois o risco de uma reação alérgica cruzada grave neste caso é inferior a 1%.