Apresentação pélvica do feto

A apresentação pélvica do feto é uma posição do feto que é caracterizada pela localização da extremidade pélvica do feto em relação ao plano de entrada da pequena pelve.

Na apresentação pélvica, o feto está em posição longitudinal, com a extremidade pélvica à mostra e a cabeça na região do fundo uterino. A frequência da apresentação pélvica é de 3 a 3,5% do total de nascimentos e, na gestação prematura, um em cada cinco nascimentos ocorre em apresentação gasosa.

A apresentação pélvica é a posição usual do feto no final do segundo trimestre da gestação. No entanto, devido ao volume relativamente grande da extremidade pélvica em comparação com a cabeça, a maioria dos fetos adquire uma apresentação cefálica no terceiro trimestre.

As causas da apresentação pélvica durante a gestação a termo podem ser: polidrâmnio, gestação múltipla, tumores do útero e ovários, diminuição do tônus muscular do útero, anomalias do desenvolvimento do útero, placenta prévia, pelve estreita, anomalias do desenvolvimento do feto.

A apresentação mais comum é a apresentação pélvica – 63-75% dos casos. Apresentação mista – 20-24%, apresentação pélvica – 11-13%. A posição do feto na apresentação pélvica é determinada da mesma forma que na apresentação cefálica.

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Classificação da apresentação pélvica

Apresentação pélvica (flexionada):

• incompleto ou puramente pélvico - as nádegas do feto estão presentes;
• nádegas completas ou mistas - as nádegas do feto são apresentadas juntamente com os pés;

Apresentação do pé (extensão:

• incompleto (uma perna do feto está presente);
• completo (ambas as pernas do feto são apresentadas);
• apresentação do joelho.

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Diagnóstico da apresentação pélvica

O diagnóstico da apresentação pélvica é baseado principalmente na capacidade de palpar a cabeça fetal a partir das nádegas.

Durante o exame obstétrico externo é necessário utilizar as técnicas de Leopold:

• na primeira consulta, é detectada uma cabeça redonda, densa e esférica na região do fundo do útero;
• no terceiro caso, acima da entrada ou na entrada da pequena pélvis, palpa-se a parte de apresentação do feto, de formato irregular e consistência mole, que não baliza.

Durante a ausculta, os batimentos cardíacos fetais são ouvidos dependendo da posição à direita ou à esquerda, acima do umbigo. Pode ser observada uma posição alta do fundo uterino.

O diagnóstico da apresentação pélvica geralmente causa dificuldades em casos de tensão grave nos músculos da parede abdominal anterior e aumento do tônus uterino, obesidade, gêmeos e anencefalia.

Durante o exame vaginal durante a gravidez, uma parte volumosa e de textura macia do feto é palpada através do fórnice anterior, que difere da cabeça mais densa e arredondada. 

Durante um exame obstétrico interno durante o trabalho de parto (durante a dilatação do colo do útero), a palpação de várias partes é possível dependendo da apresentação:

• Em caso de apresentação pélvica, a parte volumosa e mole do feto é palpada, os tubérculos glúteos, o sacro, o ânus e os genitais são determinados.

Adicionalmente:

• em caso de deflexão glútea incompleta, a flexura inguinal pode ser determinada;
• para dor glútea completa - um pé ou dois pés que ficam próximos às nádegas;
• os tubérculos glúteos e o ânus estão localizados no mesmo plano;
• Na palpação do pé, palpa-se o pé, que se distingue pelas seguintes características: o osso do calcanhar, os dedos são retos, curtos, o dedão não é abduzido para o lado e tem mobilidade limitada, não sendo levado até a planta do pé.

A ultrassonografia é o método diagnóstico mais informativo. Este método de exame permite determinar não apenas a apresentação pélvica, mas também o peso do feto e a posição da cabeça (flexão, extensão).

Com base no ângulo entre a coluna cervical e o osso occipital do feto, há quatro posições possíveis da cabeça, o que é essencial para determinar as táticas de manejo do trabalho de parto no caso de apresentação pélvica:

• cabeça inclinada, ângulo maior que 110; - cabeça ligeiramente estendida" "pose militar"
• 1 grau de extensão da cabeça, ângulo 100-110°; - cabeça moderadamente estendida
• II grau de extensão, ângulo 90-100°; - extensão excessiva da cabeça, "o feto olha para as estrelas"
• III grau de extensão da cabeça, ângulo menor que 90°.

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Curso e manejo da gravidez na apresentação pélvica

O curso da gestação com apresentação pélvica não difere daquele com apresentação cefálica, mas complicações são bastante comuns. A mais comum e desfavorável em suas consequências é a ruptura precoce ou prematura das membranas. Na maioria dos casos, isso ocorre com a apresentação pélvica.

Ao realizar o trabalho de parto em uma clínica feminina, um diagnóstico preliminar de apresentação pélvica do feto é estabelecido em 30 semanas de gestação, e o diagnóstico final é estabelecido em 37-38 semanas.

Com 30 semanas de gestação, são tomadas medidas para promover a autorrotação do feto sobre a cabeça. Para isso, recomenda-se o seguinte:

• posição do lado oposto à posição do feto;
• posição joelho-cotovelo por 15 minutos, 2 a 3 vezes ao dia.

Da 32ª à 37ª semana, um conjunto de exercícios ginásticos corretivos é prescrito de acordo com um dos métodos existentes (IF Dikan, II Grishchenko).

Elementos básicos da ginástica corretiva:

• inclinar o corpo da gestante em direção à parte posterior do feto;
• flexão dos membros inferiores nas articulações do joelho e do quadril com flexão simultânea do tronco em direção à posição fetal;
• arqueando as costas com apoio nas barras da parede;
• arqueando as costas em posição de cotovelo e joelho;
• flexionar os membros inferiores nas articulações dos joelhos e quadris enquanto estiver deitado de costas, puxando os joelhos em direção ao estômago, girando a pélvis pela metade com os membros flexionados em direção à posição fetal.

Contra-indicações para a realização de exercícios ginásticos:

• ameaça de interrupção da gravidez;
• placenta prévia;
• baixa placenta prévia;
• pelve anatomicamente estreita grau II-III.

Levando em consideração as peculiaridades do curso da gravidez com apresentação pélvica do feto, na fase de observação dessas gestantes na clínica pré-natal, é necessário avaliar de forma abrangente a condição do feto e do complexo placentário usando métodos diagnósticos modernos (ultrassom, Doppler, CTG).

A versão cefálica profilática externa do feto não é realizada em clínicas pré-natais devido ao alto risco de complicações:

• descolamento prematuro da placenta;
• ruptura do líquido amniótico;
• parto prematuro;
• ruptura uterina;
• sofrimento fetal agudo;
• trauma fetal.

Se a apresentação pélvica do feto persistir na 37-38 semanas de gestação, a internação em hospital obstétrico é realizada de acordo com as seguintes indicações:

• presença de história obstétrica e ginecológica complicada;
• curso complicado desta gravidez;
• patologia extragenital:
• a possibilidade de realizar a versão cefálica externa do feto.

Em caso de gestação a termo em hospital de nível III, uma versão cefálica externa do feto pode ser realizada antes do início do trabalho de parto, desde que a gestante tenha dado consentimento informado. Antes da versão, é realizada uma ultrassonografia, a condição do feto é avaliada (BPP, Doppler, se necessário) e a prontidão do corpo da mulher para o trabalho de parto é determinada.

Versão cefálica externa do feto

Indicações:

• apresentação pélvica incompleta em gestação a termo com feto vivo.

Condições:

• peso fetal estimado < 3700,0 g;
• dimensões pélvicas normais;
• bexiga vazia de uma mulher grávida;
• a possibilidade de realizar monitoramento ultrassonográfico da posição e condição do feto antes e depois da virada;
• condição satisfatória do feto com BPP e ausência de anomalias do desenvolvimento;
• atividade motora fetal normal, quantidade suficiente de líquido amniótico;
• tônus uterino normal, saco amniótico intacto;
• prontidão do centro cirúrgico para prestar atendimento de emergência em caso de complicações;
• a presença de um especialista qualificado e experiente, proficiente em técnicas de torneamento.

Contraindicações:

• complicações durante a gravidez no momento da decisão de realizar a versão externa (sangramento, sofrimento fetal, pré-eclâmpsia);
• histórico obstétrico e ginecológico sobrecarregado;
• polidrâmnio ou oligodrâmnio;
• gravidez múltipla;
• pelve anatomicamente estreita;
• a presença de alterações cicatriciais na vagina ou no colo do útero;
• III grau de extensão da cabeça segundo dados ultrassonográficos;
• placenta prévia;
• patologia extragenital grave;
• cicatriz uterina, doença adesiva;
• hidrocefalia e tumores do pescoço fetal;
• anormalidades no desenvolvimento do útero;
• tumores do útero e anexos.

Técnica de versão cefálica externa do feto:

• posição da mulher de lado, com inclinação de 30-40° em direção à parte posterior do feto;
• as nádegas do feto são afastadas da entrada da pequena pélvis com as palmas das mãos do médico inseridas entre o púbis e as nádegas do feto;
• mova cuidadosamente as nádegas do feto em direção à posição do feto:
• deslocar a cabeça do feto para o lado oposto à posição;
• A rotação é completada movendo a cabeça do feto em direção à entrada da pequena pélvis e as nádegas em direção à parte inferior do útero.

Se a primeira tentativa de rotação não for bem-sucedida, realizar uma segunda será inadequado. Considerando a alta porcentagem de falhas na rotação preventiva e o risco de complicações graves, é necessário definir claramente as indicações e contraindicações para a realização da rotação.

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Curso e manejo do trabalho de parto urgente em apresentação pélvica

As peculiaridades do curso do trabalho de parto em apresentações pélvicas são o alto risco de possíveis complicações. No primeiro período do trabalho de parto, são possíveis: ruptura prematura e precoce do líquido amniótico, prolapso de pequenas partes do feto, cordão umbilical, fraqueza durante o trabalho de parto, sofrimento fetal, endometrite durante o trabalho de parto. No segundo período, há projeção dos braços fetais para trás, formação de uma projeção posterior, espasmo do colo do útero, lesão fetal, lesão no canal de parto.

Existem três graus de arremesso de braço: I - o braço está na frente da orelha; II - na altura da orelha; III - atrás da orelha do feto. Na maioria dos casos, nesses casos, ocorre sofrimento fetal grave como resultado do nascimento prolongado da cabeça.

O período expulsivo merece atenção especial, pois seu manejo inadequado pode levar a lesões graves no parto ou até mesmo à morte do feto.

Durante o parto pélvico, existem quatro estágios:

1. nascimento do feto até o umbigo;
2. nascimento do feto no ângulo inferior das escápulas;
3. nascimento de alças;
4. nascimento da cabeça fetal.

O biomecanismo do parto em apresentação pélvica do feto consiste nos seguintes pontos:

• o primeiro momento é a inserção e abaixamento das nádegas, enquanto seu tamanho transversal das nádegas é inserido em uma das dimensões oblíquas da pequena pelve;
• o segundo momento é a rotação interna das nádegas, que se deslocam da parte larga para a parte estreita e se fixam na parte inferior do gás em tamanho reto, a nádega anterior se aproxima da sínfise púbica, a posterior do sacro;
• O terceiro momento é a flexão lateral da coluna na região lombossacral. Um ponto de fixação é formado entre a borda inferior da sínfise e a borda do ílio da nádega anterior. A nádega posterior nasce primeiro, depois a anterior. Após o nascimento da extremidade pélvica, o tronco se endireita, o feto nasce até o umbigo, depois até o ângulo inferior das escápulas, voltando-se para a frente;
• o quarto momento é a rotação interna dos ombros (a transição de seu tamanho transversal de um tamanho oblíquo para um reto), o ombro anterior é fixado sob a sínfise púbica pelo processo acromial;
• O quinto momento é a flexão lateral da coluna na região cervicotorácica. O ponto de fixação está entre a borda inferior da sínfise e o processo acromial da escápula fetal. Ocorre o nascimento do ombro posterior e, em seguida, do anterior, na medida direta do plano de saída da pequena pelve;
• o sexto momento é a rotação interna da cabeça. A sutura sagital passa para o tamanho direto da saída da pequena pelve, a fossa suboccipital é fixada sob o púbis;
• o sétimo momento é a flexão da cabeça em torno do ponto de fixação e seu nascimento.

No caso da apresentação dos pés, a biomecânica do parto é a mesma, apenas as pernas, e não as nádegas, emergem primeiro da fenda genital.

Para evitar complicações em um hospital obstétrico para mulheres em trabalho de parto com apresentação pélvica do feto, é necessário determinar um plano de manejo do parto, ou seja, após a realização de um estudo, a questão do parto ideal é decidida individualmente, que depende de:

• idade da gestante;
• período de gravidez;
• patologia extragenital e genital concomitante;
• complicações obstétricas;
• prontidão do corpo da mãe para o parto;
• dimensões pélvicas;
• a condição do feto, seu peso e sexo;
• tipos de apresentação pélvica;
• grau de extensão da cabeça fetal.

Situações obstétricas favoráveis em que o parto pode ser realizado pelo canal natural incluem:

• condição satisfatória da gestante e do feto;
• proporção completa dos tamanhos da pelve materna e fetal;
• prontidão biológica suficiente do corpo da mãe para o parto;
• presença de apresentação pélvica pura ou mista;
• cabeça fetal curvada.

No manejo conservador do trabalho de parto é necessário:

• avaliar as indicações, certificar-se de que todas as condições necessárias para um parto seguro pelo canal natural estão reunidas e que não há indicações de cesárea;
• monitorar o curso do primeiro estágio do trabalho de parto mantendo um partograma e registrando CTG por 15 minutos a cada 2 horas;
• em caso de ruptura das membranas, realizar com urgência um exame obstétrico interno para excluir prolapso do cordão umbilical;
• o segundo estágio do trabalho de parto deve ser realizado com a veia mobilizada para administração intravenosa de 5 BD de ocitocina em 500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio (até 20 gotas por 1 min) na presença de um anestesiologista e neonatologista;
• realização de episiotomia conforme indicação (se o períneo não distender bem); anestesia subpudendal (C).

A cesárea planejada é realizada de acordo com as seguintes indicações:

• peso fetal esperado é de 3700 g ou mais;
• apresentação do pé do feto;
• extensão da cabeça grau III segundo dados ultrassonográficos;
• tumores cervicais fetais e hidrocefalia.

A técnica de cesariana e os métodos de anestesia para apresentações pélvicas do feto não são diferentes daqueles para apresentações cefálicas. O feto é retirado pela prega inguinal (apresentações pélvicas puras) ou pela perna, que fica à frente. A cabeça é retirada por meio de manipulações que lembram as técnicas de Morisot-Lèvre-LaChapelle.