Arritmia

Arritmia não é uma doença separada e independente, mas sim um conjunto de sintomas unidos por um conceito: a violação do ritmo cardíaco normal. Arritmias, distúrbios do ritmo cardíaco e da condução miocárdica representam um perigo significativo para a vida e a saúde do paciente, pois podem levar a distúrbios hemodinâmicos graves, ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca e parada circulatória.

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O que causa arritmia?

Algumas das arritmias cardíacas e distúrbios de condução que ocorrem são de curta duração e transitórios. Por exemplo, arritmias benignas transitórias, principalmente extrassístoles ventriculares e supraventriculares, são comuns mesmo em pessoas saudáveis. Geralmente, essas arritmias não requerem tratamento. Outros distúrbios (taquicardia ventricular paroxística, bloqueio atrioventricular total) pioram drasticamente a hemodinâmica cardíaca e podem levar rapidamente à parada circulatória.

Arritmia, fibrilação atrial e flutter atrial ocorrem frequentemente quando a pressão atrial esquerda aumenta devido à disfunção ventricular esquerda. Seu efeito na hemodinâmica depende em grande parte da frequência ventricular.

Arritmias cardíacas e distúrbios de condução podem ocorrer como resultado de diversas condições patológicas (infarto do miocárdio, cardiopatias, cardiosclerose, distonia vegetativo-vascular, etc.). São causados por alterações nas principais funções do coração (automatismo, excitabilidade, condução, etc.). Entre os fatores que determinam amplamente o desenvolvimento de arritmias, os mais significativos são: síndrome da dor incontrolável, desequilíbrio eletrolítico, níveis elevados de catecolaminas, angiotensina, acidose metabólica, hipo e hipertensão arterial. Esses fatores não apenas predispõem ao desenvolvimento de arritmias, mas também reduzem a atividade dos medicamentos antiarrítmicos.

No sentido amplo da palavra, arritmia é qualquer ritmo cardíaco que não seja um ritmo sinusal regular de frequência normal.

Ritmo sinusal é o ritmo cardíaco originado no nó sinusal (o marcapasso de primeira ordem) com uma frequência de 60 a 80 impulsos por minuto. Esses impulsos se propagam para os átrios e ventrículos, causando sua contração (sua propagação é registrada no eletrocardiograma como as ondas P, QRS e T usuais). Um diagnóstico preciso de arritmia do ritmo cardíaco ou distúrbio de condução de um paciente só pode ser feito com base em um estudo eletrocardiográfico.

Os fatores que provocam arritmia podem ser tanto influências externas quanto doenças internas e distúrbios no funcionamento dos sistemas orgânicos. Entre as causas mais comuns estão as seguintes:

• Miocardite é uma lesão inflamatória do músculo cardíaco, geralmente de etiologia viral;
• Cardiosclerose é a proliferação de tecido conjuntivo e cicatrização do músculo cardíaco;
• Ataque cardíaco;
• Violação das normas de teor de magnésio, potássio, cálcio no sangue - equilíbrio eletrolítico;
• Infecção bacteriana;
• Patologias pulmonares, fornecimento insuficiente de oxigênio ao sangue;
• Estresse, condições neuróticas;
• Lesões, incluindo ferimentos na cabeça;
• Irregularidades menstruais, menopausa;
• Doenças adrenais;
• Doenças da tireoide;
• Hipertensão, hipotensão.

Na verdade, qualquer coisa pode provocar arritmia se o corpo estiver enfraquecido e houver problemas no sistema cardiovascular.

Como a arritmia se manifesta?

A arritmia é clinicamente dividida nos seguintes tipos:

Taquicardia (sinusal)

O nó sinusal é o elemento mais importante do miocárdio e é ele quem garante a formação da transmissão do impulso elétrico. Trata-se de uma contração muscular excessivamente ativa, que excede os 90 batimentos por minuto necessários. Subjetivamente, essa arritmia é sentida como um aumento da frequência cardíaca. Estresse e atividades físicas intensas e incomuns podem provocar taquicardia. Menos frequentemente, a taquicardia é causada por doenças internas.

Bradicardia (sinusal)

A frequência cardíaca diminui, às vezes caindo para 50 batimentos por minuto. A bradicardia não sinaliza necessariamente problemas no sistema cardiovascular; às vezes, pode se manifestar em pessoas absolutamente saudáveis durante o relaxamento completo ou o sono. A bradicardia também é típica em pacientes hipotensos e portadores de hipotireoidismo. Sensações subjetivas podem se manifestar como fraqueza, sensação de pressão na região do coração e tontura.

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Arritmia sinusal

Típico de crianças pequenas e na puberdade. Batimentos cardíacos alternados podem estar associados ao crescimento ativo de órgãos e sistemas, bem como à respiração. Este tipo de arritmia não requer intervenção terapêutica.

Extrassístole

Trata-se de uma interrupção não planejada da contração rítmica do músculo. O ritmo parece estar fora de ritmo. Esse tipo de arritmia é provocado por um estilo de vida pouco saudável, tabagismo e abuso de álcool. Também é frequentemente associada a uma doença somática subjacente, caso a causa seja eliminada, entre em remissão ou desapareça. Subjetivamente, manifesta-se como batimentos cardíacos repentinos ou paradas cardíacas igualmente repentinas.

Taquicardia paroxística

Trata-se de uma atividade excessiva do coração, que bate ritmicamente, mas muito rápido. A frequência cardíaca às vezes ultrapassa 200 batimentos por minuto. Frequentemente, é acompanhada por reações vegetativas, suor, tontura e vermelhidão da pele do rosto.

Fibrilação atrial (FA)

Este tipo de arritmia é provocado por cardiosclerose, cardiopatia reumática e doença da tireoide. Frequentemente, a fibrilação atrial é causada por um defeito cardíaco. Seções individuais do músculo cardíaco começam a se contrair irregularmente em meio à contração incompleta do próprio átrio. Os átrios podem parecer "vibrar", as sensações subjetivas são semelhantes – vibração, falta de ar. O principal sinal clínico da fibrilação atrial é um pulso visivelmente atrasado em relação à taxa de contração do músculo cardíaco. De acordo com os valores prognósticos, esta é a arritmia mais perigosa, que pode resultar em perda de consciência, convulsões e parada cardíaca.

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Bloqueio de arritmia

Bloqueios cardíacos são caracterizados pela perda completa do pulso. Isso ocorre porque os impulsos param de ser conduzidos pelas estruturas do miocárdio no ritmo correto; às vezes, esse processo desacelera tanto que o pulso do paciente fica quase indetectável. Essa também é uma arritmia com risco de vida, pois, além de convulsões e desmaios, pode resultar em insuficiência cardíaca e até mesmo morte.

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Arritmia periventricular

Distúrbios do ritmo cardíaco e da condução miocárdica que ocorrem no período periparada (ou seja, antes da parada circulatória e após sua restauração) representam um risco significativo à vida do paciente (na literatura de língua inglesa, são chamados de arritmias periparada). Essa arritmia pode piorar drasticamente a hemodinâmica central e levar rapidamente à parada circulatória.

Arritmias cardíacas e distúrbios de condução podem ocorrer em decorrência de diversas condições patológicas, mas são baseadas em alterações nas punções cardíacas como automatismo, excitabilidade e condução.

Entre os fatores que causam o desenvolvimento de arritmia, os mais importantes são a síndrome dolorosa, isquemia, desequilíbrio eletrolítico, níveis elevados de catecolaminas, angiotensina, acidose metabólica, hipo e hipertensão arterial. Esses fatores não apenas predispõem ao desenvolvimento de arritmia, como também reduzem a ação dos medicamentos antiarrítmicos.

Dor, isquemia e desequilíbrios eletrolíticos são causas reversíveis de taquiarritmias com risco de vida e definem o grupo de risco para potenciais eventos arrítmicos.

Todas as arritmias que precedem a parada circulatória e as arritmias que ocorrem após a restauração da circulação espontânea requerem cuidados intensivos imediatos para evitar a parada cardíaca e estabilizar a hemodinâmica após a ressuscitação bem-sucedida.

A gradação da arritmia periparada baseia-se na presença ou ausência de sinais e sintomas adversos no paciente associados à arritmia cardíaca e que indiquem instabilidade da condição. Os principais sinais estão listados abaixo.

1. Sintomas clínicos de débito cardíaco diminuído. Sinais de ativação do sistema simpatoadrenal: pele pálida, aumento da sudorese, extremidades frias e úmidas, aumento dos sinais de comprometimento da consciência devido à diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, síndrome de Morgagni-Adams-Stokes, hipotensão arterial (pressão sistólica menor que 90 mm Hg).
2. Taquicardia grave. Uma frequência cardíaca excessivamente rápida (mais de 150 batimentos por minuto) reduz o fluxo sanguíneo coronário e pode causar isquemia miocárdica.
3. Insuficiência cardíaca. A insuficiência ventricular esquerda é indicada por edema pulmonar, enquanto o aumento da pressão nas veias jugulares (distensão venosa jugular) e o aumento do fígado indicam insuficiência ventricular direita.
4. Síndrome dolorosa. A presença de dor no peito significa que a arritmia, especialmente a taquiarritmia, é causada por isquemia miocárdica. O paciente pode ou não se queixar de aumento da frequência cardíaca.

Arritmia ameaçadora

Arritmia ameaçadora é uma perturbação do ritmo cardíaco que precede imediatamente e se transforma em fibrilação ventricular e assistolia. O monitoramento eletrocardiográfico de longo prazo demonstrou que a fibrilação ventricular é frequentemente precedida por paroxismos de taquicardia ventricular com aumento gradual do ritmo, evoluindo para flutter ventricular. Um tipo perigoso de taquicardia ventricular é a "taquicardia do período vulnerável", cuja característica é o início de uma extrassístole ventricular precoce.

Os episódios mais perigosos são de taquicardia ventricular politópica, em particular, a taquicardia ventricular bidirecional em forma de "pirueta" fusiforme (torsades de pointes - ocorre bastante raramente). Esse tipo de arritmia ventricular polimórfica e dependente de pausa ocorre em condições de intervalo QT prolongado. Existem duas formas principais dessa taquiarritmia: arritmia adquirida (provocada por fármacos) e arritmia congênita. Fármacos antiarrítmicos nessas formas podem atuar tanto como causadores quanto como agentes contribuintes da pró-arritmia. Por exemplo, a taquicardia ventricular torsades de pointes pode ser provocada por fármacos que aumentam a duração do potencial de ação da membrana dos cardiomiócitos (antiarrítmicos das classes IA, III e outros). No entanto, o prolongamento do intervalo QT em si não causa necessariamente arritmia.

Entre os fatores que influenciam o desenvolvimento de torsades de pointes estão:

• tratamento diurético;
• aumento das concentrações plasmáticas de medicamentos antiarrítmicos (exceto quinidina);
• administração intravenosa rápida do medicamento;
• conversão da fibrilação atrial para ritmo sinusal com ocorrência de pausa ou bradicardia;
• prolongamento do intervalo QT, labilidade da onda de Gili ou suas alterações morfológicas, aumento da dispersão do QT durante a terapia;
• síndrome do QT longo congênita.

A sobrecarga de cálcio intracelular pode aumentar significativamente o risco de torsades de pointes. Anormalidades genéticas na codificação dos canais iônicos transmembrana aumentam o risco de torsades de pointes ao interromper o metabolismo de medicamentos.

O uso de cordarona, que promove o prolongamento do intervalo QT, não leva ao desenvolvimento de torsades de pointes. Em pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia e bradicardia (especialmente em mulheres), a heterogeneidade do efeito medicamentoso dos antiarrítmicos em diferentes níveis do miocárdio aumenta. Há evidências de que essa heterogeneidade pode ser reduzida pelo bloqueio das correntes arritmogênicas com cordarona.

Tipos de arritmia

Existem diversas classificações de distúrbios do ritmo e da condução cardíaca. Uma das mais convenientes, em nossa opinião, é a classificação de V. N. Orlov [2004], que se baseia em sinais eletrocardiográficos.

A. Arritmia causada por distúrbios na função automática do nó sinusal (taquicardia e bradicardia sinusal, arritmia sinusal, parada do nó sinusal, assistolia atrial e síndrome do nó sinusal).

B. Ritmos ectópicos.

I. Complexos ou ritmos passivos (atrial, atrioventricular, ventricular, etc.).

II. Ativo:

1. extrassístole (atrial, atrioventricular, ventricular);
2. parassístole;
3. taquicardia paroxística e não paroxística (atrial, atrioventricular, ventricular).

B. Fibrilação atrial e ventricular, flutter.

G. Distúrbios de condução (bloqueio sinoatrial, bloqueio intra-atrial, bloqueio atrioventricular, distúrbios de condução intraventricular, bloqueio de ramo e bloqueio de ramo esquerdo).

Para a conveniência do trabalho prático, VV Ruksin [2004] desenvolveu uma classificação de distúrbios do ritmo cardíaco e da condução, dependendo do atendimento de emergência necessário:

1. Arritmia que requer medidas de ressuscitação (causando morte clínica ou síndrome de Morgagni-Adams-Stokes).
2. Arritmia que requer cuidados intensivos (causando choque ou edema pulmonar).
3. Arritmia que requer tratamento urgente (causando interrupção da circulação sanguínea sistêmica ou regional; ameaçando evoluir para fibrilação ventricular ou assistolia; paroxismos repetidos com um método conhecido de supressão).
4. Arritmia que requer não apenas monitoramento intensivo, mas também tratamento planejado (arritmias recentes sem distúrbios clinicamente significativos da circulação sistêmica ou regional; arritmias nas quais o tratamento primário é a doença ou condição subjacente).
5. Arritmia que requer correção da frequência ventricular (paroxismos de aceleração com forma constante de fibrilação ou flutter atrial; arritmias mal toleradas subjetivamente).

De maior interesse em termos de atendimento de emergência são os três primeiros grupos de arritmias cardíacas: fibrilação ventricular, taquiarritmias paroxísticas ventriculares, paroxismos de arritmias atriais e supraventriculares com distúrbios pronunciados da hemodinâmica central.

Como a arritmia é reconhecida?

A arritmia é diagnosticada de acordo com o esquema padrão:

• Coleta de anamnese;
• Inspeção – aparência, pele;
• Diagnóstico de pulso;
• Eletrocardiograma e possivelmente eletrocardiograma diário (monitoramento Holter)
• Menos comumente, um exame eletrofisiológico é realizado (eletrossensores são inseridos no coração).

Como a arritmia é tratada?

A arritmia é tratada dependendo do seu tipo:

Taquicardia

Via de regra, não requer medidas terapêuticas nem prescrições médicas sérias. Descanso, paz, abandono de maus hábitos, domínio de técnicas de relaxamento, dieta racional e um estilo de vida saudável em princípio – estes são os principais métodos de tratamento da taquicardia. Como tratamento sintomático, são prescritos chás de ervas calmantes, tintura de valeriana (ou em comprimidos) e Corvalol. Em casos mais graves, quando a frequência cardíaca acelerada é consequência de processos patológicos no sistema cardiovascular, o médico pode prescrever terapia medicamentosa (verapamil, propranolol). Também é recomendável tomar medicamentos que contenham magnésio e potássio.

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Bradicardia

Se a bradicardia for rara e leve, é prescrito tratamento sintomático. Em situações mais graves, quando a bradicardia é causada por função insuficiente do músculo cardíaco, são prescritos medicamentos do grupo atenolol, eufilina e atropina. Se a bradicardia ameaçar a vida do paciente, é realizada estimulação cardíaca elétrica, incluindo implante.

Extrassístole

O tratamento sintomático consiste em medicamentos relaxantes e calmantes. Sessões de psicoterapia e treinamento autogênico também são indicados. Betabloqueadores (atenolol, metoprolol e outros) são usados para tratar patologias graves. Os medicamentos antiarrítmicos são selecionados por um médico; a automedicação em caso de diagnóstico desta condição é inaceitável.

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Fibrilação atrial

A terapia combinada é prescrita levando em consideração a anamnese e os resultados dos exames diagnósticos. A eletrocardioversão é frequentemente utilizada – o ritmo cardíaco é restaurado por meio de descargas elétricas de uma determinada frequência aplicadas externamente, na pele, na região do coração. A cardioversão também pode ser interna, quando eletrodos são inseridos diretamente no coração através das veias.

A arritmia frequentemente acompanha a vida de muitos de nós. O principal é encontrar sua verdadeira causa, eliminar a doença subjacente, se possível, ou transferi-la para uma forma de remissão estável. Depois, basta seguir as medidas preventivas e seguir um tratamento medicamentoso prescrito. Assim, os distúrbios do ritmo cardíaco praticamente desaparecem e só podem ocorrer em um contexto de estresse emocional positivo, o que dificilmente prejudica a saúde.

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