Artrite reumatoide juvenil e glaucoma

A artrite reumatoide juvenil é uma causa comum de uveíte em crianças, o que geralmente leva ao aumento da pressão intraocular e ao glaucoma.

Dependendo do número de articulações afetadas e da presença de manifestações sistêmicas durante os primeiros 3 meses após o início da doença, existem 3 subtipos de artrite reumatoide juvenil com diferentes riscos de desenvolvimento de uveíte. A artrite reumatoide juvenil com manifestação sistêmica, ou doença de Still, é uma doença sistêmica aguda que se manifesta por erupção cutânea, febre, poliartrite, hepatoesplenomegalia, leucocitose e polisserosite; geralmente é encontrada em meninos com menos de 4 anos de idade. As meninas desenvolvem mais frequentemente as formas oligo, pauciarticular (menos de 5 articulações afetadas) e poliarticular (5 ou mais articulações afetadas) da artrite reumatoide juvenil, nas quais não há manifestações sistêmicas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologia da artrite reumatoide juvenil

A incidência de uveíte na artrite reumatoide juvenil varia de 2% a 21%. A uveíte geralmente não está presente na doença de Still ou na artrite reumatoide juvenil sistêmica. A uveíte anterior é mais comum em pacientes com a forma pauciarticular (19% a 29%) do que naqueles com a forma poliarticular (2% a 5%) da artrite reumatoide juvenil. Crianças com formas pauciarticulares ou monoarticulares de manifestações articulares representam mais de 90% dos pacientes com uveíte relacionada à artrite reumatoide juvenil. O glaucoma secundário se desenvolve em aproximadamente 14% a 22% dos pacientes com uveíte anterior crônica associada à artrite reumatoide juvenil.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

O que causa a artrite reumatoide juvenil?

O aumento da pressão intraocular e o desenvolvimento de glaucoma em pacientes com artrite reumatoide juvenil ocorrem mais frequentemente como resultado do fechamento sinequial do ângulo da câmara anterior. O glaucoma de ângulo aberto pode se desenvolver com inflamação crônica da malha trabecular, e o glaucoma induzido por esteroides pode se desenvolver com tratamento local prolongado com glicocorticoides.

Sintomas da artrite reumatoide juvenil

Em 90% dos pacientes com artrite reumatoide juvenil, a uveíte se desenvolve após a artrite. Como a uveíte anterior na artrite reumatoide juvenil é leve, assintomática e raramente causa vermelhidão ocular, a doença pode não ser detectada por um longo período até que sejam notadas diminuição da acuidade visual, catarata ou deformidade pupilar. Em quase todos os casos, a uveíte na artrite reumatoide juvenil é bilateral.

Curso da doença

A uveíte associada à artrite reumatoide juvenil é uma doença crônica de difícil tratamento. Em pacientes com artrite reumatoide juvenil, não há relação direta entre a atividade da lesão ocular e o envolvimento articular. Quanto maior a duração da doença, maior o risco de desenvolver complicações secundárias, como ceratopatia em faixa, catarata e glaucoma. O prognóstico anteriormente ruim em crianças com glaucoma inflamatório melhorou um pouco devido ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas mais eficazes.

Exame oftalmológico

Ceratopatia em faixa é encontrada em quase 50% das crianças com uveíte anterior, o que provavelmente está associado ao curso crônico da doença. A uveíte anterior em pacientes com artrite reumatoide juvenil é não granulomatosa na grande maioria dos casos. No entanto, precipitados sebáceos na córnea e nódulos de Koeppe são encontrados em casos raros. Os precipitados geralmente estão localizados na metade inferior da córnea. Os pacientes frequentemente apresentam sinais que podem levar ao desenvolvimento de glaucoma: miose devido à presença de sinequias posteriores ou membranas pupilares, bombardeio da íris e sinequias anteriores periféricas. Cataratas subcapsulares anteriores e posteriores se desenvolvem em cerca de 1/3 dos pacientes. Ao examinar o segmento posterior do olho em pacientes com artrite reumatoide juvenil, papilite e edema macular cistoide podem ser detectados, o que pode levar à diminuição da acuidade visual.

Diagnóstico da artrite reumatoide juvenil

O diagnóstico diferencial da uveíte anterior crônica em crianças é realizado com sarcoidose, pars planite, doenças associadas ao HLA B27 e uveíte anterior idiopática.

Pesquisa de laboratório

Quase 80% dos pacientes com uveíte anterior na artrite reumatoide juvenil têm anticorpos antinucleares e nenhum fator reumatoide.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tratamento da artrite reumatoide juvenil

O tratamento primário da inflamação intraocular em pacientes com artrite reumatoide juvenil inclui glicocorticoides tópicos e cicloplégicos para prevenir aderências. Glicocorticoides perioculares ou sistêmicos são frequentemente necessários para tratar a uveíte anterior. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) também são usados por via oral. O metotrexato é usado isoladamente ou em combinação com outros imunossupressores (prednisolona ou ciclosporina) para tratar manifestações oculares ou articulares da artrite reumatoide juvenil. Novos medicamentos biológicos, etanercepte (Enbrel) e infliximabe (Remicade), demonstraram ser eficazes contra danos articulares na artrite reumatoide juvenil. Estudos sobre sua eficácia na uveíte estão em andamento.

Quando a pressão intraocular aumenta na artrite reumatoide juvenil, o tratamento com medicamentos antiglaucomatosos é realizado. A eficácia da terapia medicamentosa em pacientes que sofrem de artrite reumatoide juvenil é inicialmente de 50%, mas, a longo prazo, o controle medicamentoso é alcançado em apenas 30% dos pacientes. Iridotomia a laser ou iridectomia cirúrgica podem ser necessárias para eliminar o bloqueio pupilar na presença de sinequias posteriores. Se a terapia medicamentosa for ineficaz, o tratamento cirúrgico é necessário. Para melhorar os resultados da intervenção cirúrgica, a operação deve ser realizada com controle da inflamação intraocular por pelo menos 3 meses. Crianças com artrite reumatoide juvenil são submetidas a trabeculectomia e implantação de drenagem tubular. Melhores resultados da trabeculectomia foram observados com o uso de antimetabólitos. A trabeculodiálise em um pequeno grupo de pacientes com artrite reumatoide juvenil foi eficaz na redução da pressão intraocular por até 2 anos.