Aspergilose invasiva

A aspergilose invasiva (AI) está se tornando uma doença cada vez mais comum em pacientes imunocomprometidos. A incidência de AI em pacientes internados em unidade de terapia intensiva pode chegar a 1% a 5,2%.

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O que causa a aspergilose invasiva?

Os principais agentes causadores da aspergilose invasiva são A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) e A. niger (=2-6%), outros (A. terreus, A. nidulans etc.) são encontrados com menos frequência. Os agentes causadores da aspergilose são sensíveis à anfotericina B, voriconazol, itraconazol e caspofungina, e resistentes ao fluconazol. A determinação do tipo de agente causador da aspergilose invasiva é de importância clínica devido à sua diferente sensibilidade aos antifúngicos. Por exemplo, A. fumigatus, A. flavus e A. niger são sensíveis à anfotericina B, enquanto A. terreus e A. nidulans podem ser resistentes.

O principal fator de risco para aspergilose invasiva em pacientes internados em unidade de terapia intensiva é o uso de esteroides sistêmicos. O desenvolvimento de aspergilose invasiva em unidade de terapia intensiva foi descrito em pacientes com DPOC, SDRA, insuficiência respiratória aguda, queimaduras disseminadas, infecção bacteriana grave, etc. Além disso, surtos de aspergilose invasiva podem estar associados a altas concentrações de conídios de Aspergillus spp no ar durante reparos, danos ao sistema de ventilação, ventiladores, etc.

A infecção geralmente ocorre pela inalação de conídios de Aspergillus spp. com o ar; outras vias de infecção (alimentos, implantação traumática do patógeno, queimaduras, etc.) são menos importantes. A transmissão de qualquer forma de aspergilose de pessoa para pessoa não ocorre.

A mortalidade na IA em pacientes internados em unidade de terapia intensiva é de 70 a 97%. A duração do período de incubação não está definida. Em muitos pacientes, a colonização superficial do trato respiratório e dos seios paranasais por Aspergillus spp é determinada antes do aparecimento dos sinais clínicos de aspergilose invasiva.

A lesão pulmonar primária é determinada em 80-90% dos pacientes com aspergilose invasiva, e nos seios paranasais em 5-10%. Aspergillus spp. são angiotrópicos, capazes de penetrar nos vasos sanguíneos e causar trombose, o que leva à disseminação hematogênica frequente (15-40%) com danos a vários órgãos, como cérebro (-3-30%), pele e tecido subcutâneo, ossos, glândula tireoide, fígado, rins, etc.

Sintomas de aspergilose invasiva

Os sintomas clínicos da aspergilose invasiva em pacientes internados na unidade de terapia intensiva são inespecíficos. Febre refratária a antibióticos é observada em apenas metade dos pacientes; sinais típicos de angioinvasão, como hemoptise ou dor torácica "pleural", são detectados com ainda menos frequência. É por isso que a doença geralmente é diagnosticada tardiamente, muitas vezes postumamente.

Os primeiros sinais clínicos da rinossinusite micótica (febre, dor unilateral no seio paranasal afetado, secreção nasal escura) são inespecíficos e frequentemente confundidos com manifestações de uma infecção bacteriana. A rápida progressão do processo leva a dor na órbita, deficiência visual, conjuntivite e edema palpebral, destruição do palato duro e mole com o aparecimento de crostas pretas. A disseminação hematogênica ocorre muito rapidamente e todos os órgãos e tecidos podem ser afetados (mais frequentemente o cérebro, pele e tecido subcutâneo, ossos, intestinos, etc.). A aspergilose do SNC geralmente ocorre como resultado da disseminação hematogênica, bem como da disseminação da infecção do seio paranasal ou da órbita. Os principais tipos de aspergilose cerebral são abscesso e hemorragia no tecido cerebral; a meningite raramente se desenvolve. As manifestações clínicas (cefaleia, tontura, náusea e vômito, sintomas neurológicos focais e comprometimento da consciência) são inespecíficas.

Diagnóstico de aspergilose invasiva

O diagnóstico da aspergilose invasiva é frequentemente difícil. Os sinais clínicos da doença são inespecíficos, os sinais radiológicos não são suficientemente específicos e a obtenção de material para confirmação microbiológica do diagnóstico é frequentemente difícil devido à gravidade do paciente e ao alto risco de sangramento intenso. Na TC de pulmão, o sintoma de "halo" é observado em menos de um quarto dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva; em cerca de metade dos pacientes, são detectados focos de destruição e cavidades pulmonares, mas a especificidade desses sinais é baixa. Mesmo na aspergilose invasiva disseminada, o patógeno é muito raramente isolado em hemoculturas.

Métodos de diagnóstico:

• TC ou raio-X dos pulmões, seios paranasais,
• em caso de sintomas neurológicos - TC ou RM do cérebro (ou de outros órgãos se forem detectados sintomas de disseminação),
• determinação do antígeno de Aspergillus (galactomanana) no soro sanguíneo (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• broncoscopia, LBA, biópsia de lesões,
• microscopia e cultura de LBA, escarro, secreção nasal, material de biópsia.

O diagnóstico é estabelecido pela identificação de fatores de risco, sinais radiológicos de micose pulmonar invasiva em combinação com a detecção do antígeno de Aspergillus (galactomanana) no soro sanguíneo ou Aspergillus spp durante microscopia, exame histológico e/ou semeadura de material de lesões, escarro, LBA.

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Tratamento da aspergilose invasiva

O tratamento da aspergilose invasiva inclui terapia antifúngica, eliminação ou redução dos fatores de risco e remoção cirúrgica do tecido afetado.

O medicamento de escolha é o voriconazol por via intravenosa 6 mg/kg a cada 12 horas no primeiro dia, depois por via intravenosa 4 mg/kg a cada 12 horas ou por via oral 200 mg/dia (peso corporal < 40 kg) ou 400 mg/dia (peso corporal > 40 kg).

Drogas alternativas:

• caspofungina 70 mg no primeiro dia, depois 50 mg/dia,
• anfotericina B 1,0-1,5 mg/(kg x dia),
• anfotericina B lipossomal 3-5 mg/(kg x dia).

Terapia combinada com caspofungina em combinação com voriconazol ou anfotericina B lipídica.

A terapia antifúngica é mantida até que os sinais clínicos da doença desapareçam, o patógeno seja erradicado do local da infecção, os sinais radiológicos sejam interrompidos ou estabilizados e o período de neutropenia termine. A duração média do tratamento até a estabilização do quadro do paciente é de 20 dias, e a remissão completa é de 60 dias. A terapia antifúngica geralmente é mantida por pelo menos 3 meses. No entanto, pacientes com imunossupressão persistente requerem um tratamento mais longo.

A eliminação ou redução da gravidade dos fatores de risco é alcançada pelo tratamento bem-sucedido da doença subjacente, descontinuação ou redução da dose de esteroides ou imunossupressores.

Tratamento cirúrgico

A principal indicação para lobectomia ou ressecção da área pulmonar afetada é o alto risco de hemorragia pulmonar (hemoptise acentuada, localização das lesões perto de grandes vasos). Na aspergilose do SNC, a remoção ou drenagem da lesão aumenta significativamente a probabilidade de sobrevida do paciente. Além disso, a obtenção de material de uma lesão localizada na periferia pode auxiliar no estabelecimento do diagnóstico, especialmente quando outras medidas diagnósticas são ineficazes.