Aspergilose invasiva

A aspergilose invasiva (IA) está se tornando uma doença cada vez mais comum em pacientes imunocomprometidos. A freqüência de IA em pacientes na UTI pode atingir 1-5,2%.

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O que causa aspergilose invasiva?

Principais agentes patogénicos aspergilose invasiva A. Fumigatus (= 80-95%), Uma flavus (= 5-15%) e A. Niger (= 2-6%), outros (A. Terreus, A. Nidulans, etc.). Mais raro Os agentes causadores da aspergilose são sensíveis à anfotericina B, voriconazol, itraconazol e caspofungina, resistentes ao fluconazol. A determinação do tipo de agente causador da aspergilose invasiva é de importância clínica devido à sua sensibilidade diferente aos antimicóticos. Por exemplo, A. Fumigatus, A. Flavus e A niger são sensíveis à anfotericina B, A. Terreus e A. Nidulans podem ser resistentes.

O principal fator de risco para aspergilose invasiva em pacientes na UTI é o uso de esteróides sistêmicos. Descreve o desenvolvimento de IA em pacientes de UTI com COPD, ARDS, Mo aguda, queimaduras generalizadas, infecção bacteriana grave e assim por diante. Além disso, os surtos de aspergilose invasiva pode ser associada com uma alta concentração de conídios de ar spp Aspergillus durante lesões de reparação de dados do sistema de ventilação fungos , ventiladores, etc.

A infecção geralmente ocorre com inalação de conídios Aspergillus spp com ar, outras formas de infecção (alimentação, implantação traumática do patógeno, com queimaduras, etc.) são menos importantes. A transmissão de qualquer forma de aspergilose de pessoa para pessoa não ocorre.

A mortalidade com IA em pacientes na UTI é de 70-97%. A duração do período de incubação não é determinada. Em muitos pacientes, antes da aparição de sinais clínicos de aspergilose invasiva, determina-se a colonização superficial de Aspergillus spp do trato respiratório e os seios acessórios do nariz.

A doença pulmonar primária é definida em 80-90% dos pacientes para aspergilose invasiva, seios paranasais do sinus - em 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, capaz de penetrar nos vasos e causar trombose, isto conduz a frequentes (15-40%) disseminação hemática com lesões de diferentes órgãos tais como o cérebro (-3-30%), da pele e do tecido subcutâneo, o osso, tirde, fígado, rins, etc.

Sintomas de aspergilose invasiva

Os sintomas clínicos da aspergilose invasiva em pacientes na UTI não são específicos. Refractário à febre de antibióticos é observado apenas na metade dos pacientes, os sinais típicos de angioinvasia, por exemplo hemoptise ou dor "pleural" no peito, são ainda mais raros. É por isso que a doença geralmente é diagnosticada tardia, muitas vezes de forma póstuma.

Os primeiros sinais clínicos de rinossinusite micótica (aumento da temperatura corporal, dor unilateral no seio paranasal afetado, aparência de uma secreção escura do nariz) não são específicos, eles são freqüentemente confundidos com infecção bacteriana. A progressão rápida do processo leva à aparência de dor na área dos olhos, deficiência visual, conjuntivite e edema das pálpebras, a destruição do paladar duro e macio com a aparência de crostas pretas. A disseminação hematogênica ocorre muito rapidamente, e todos os órgãos e tecidos podem ser afetados (na maioria das vezes, cérebro, pele e tecido subcutâneo, ossos, intestinos, etc.). A aspergilose do SNC geralmente ocorre como resultado da disseminação hematogênica, bem como a propagação da infecção pelo seio ou órbita paranasal. As principais variantes da aspergilose cerebral são abcessos e hemorragias na substância cerebral, a meningite se desenvolve raramente. As manifestações clínicas (dor de cabeça, tonturas, náuseas e vômitos, sintomas neurológicos focais e comprometimento da consciência) são inespecíficas.

Diagnóstico de aspergilose invasiva

O diagnóstico de aspergilose invasiva é muitas vezes difícil. Os sinais clínicos da doença são inespecíficos, radiológicos - não são suficientemente específicos, a obtenção de um material para a confirmação microbiológica do diagnóstico é frequentemente difícil devido à gravidade da condição dos pacientes e ao alto risco de sangramento grave. Com CT dos pulmões, o sintoma de halo é notado em menos de um quarto dos pacientes na UTI, cerca de metade dos pacientes são diagnosticados com focos de destruição e cavidade nos pulmões, mas a especificidade dessas características é pequena. Mesmo com aspergilose invasiva disseminada, é muito raro excretar um patógeno ao semear sangue.

Métodos de diagnóstico:

• TC ou radiografia dos pulmões, seios paranasais, 
• com sintomas neurológicos - TC ou MRI do cérebro (ou outros órgãos na detecção de sintomas de disseminação), 
• a determinação do antigénio de Aspergillus (galactomanano) no soro (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• broncoscopia, BAL, lesões de biópsia, 
• microscopia e semeadura de fluido BAL, escarro, separado do nariz, material de biópsia.

O diagnóstico é na identificação de factores de risco, sinais radiológicos de micose pulmonar invasiva em combinação com a detecção de antigénio de Aspergillus (galactomanano) no soro sanguíneo ou microscopia spp Aspergillus, o exame histológico e / ou material de cultura a partir de lesões, expectoração, BAL.

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Tratamento de aspergilose invasiva

O tratamento da aspergilose invasiva inclui terapia antifúngica, eliminação ou redução da gravidade dos fatores de risco, remoção cirúrgica dos tecidos afetados.

A droga de preferência voriconazol por via intravenosa 6 mg / kg a cada 12 horas no primeiro dia, em seguida, por via intravenosa a 4 mg / kg a cada 12 horas ou por via oral 200 mg / dia (peso corporal <40 kg) ou 400 mg / dia (peso corporal> 40 kg) ).

Preparativos alternativos:

• caspofungina a 70 mg no primeiro dia, depois 50 mg / dia, 
• Anfotericina B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Anfotericina B lipossomal em 3-5 mg / (quilograma).

Terapia combinada de caspofungina em combinação com voriconazol ou anfotericina B lipídica.

A terapia antifúngica é continuada até o desaparecimento dos sinais clínicos da doença, a erradicação do patógeno do foco da infecção, a parada ou a estabilização dos sinais radiológicos, bem como o fim do período de neutropenia. A duração média do tratamento para estabilizar o paciente é de 20 dias, atingindo uma remissão completa - 60 dias. Normalmente, a terapia antifúngica continua por pelo menos 3 meses. No entanto, em pacientes com imunossupressão persistente, é necessário um tratamento mais longo.

A eliminação ou redução da gravidade dos fatores de risco é conseguida por tratamento bem-sucedido da doença subjacente, cancelamento ou redução da dose de esteróides ou imunossupressores.

Tratamento cirúrgico

A principal indicação para lobectomia ou ressecção da área afetada do pulmão é um alto risco de hemorragia pulmonar (hemoptise severa, localização de lesões perto de grandes vasos). Na aspergilose do SNC, a remoção ou drenagem da lesão aumenta significativamente a probabilidade de sobrevivência do paciente. Além disso, obter um material de uma lesão localizada na periferia pode ajudar a estabelecer um diagnóstico, especialmente quando outras medidas de diagnóstico são ineficazes.