Caraterísticas da distonia vegeto-vascular em crianças

Os distúrbios vegetativos em crianças podem ser generalizados ou sistêmicos, ou ainda agudamente locais. Como a distonia vegetativa é um diagnóstico sindrômico, juntamente com a síndrome principal, é necessário indicar (se possível) a afiliação nosológica (neurose, encefalopatia orgânica residual, forma constitucional hereditária, etc.). Com a predominância da disfunção vegetativa em qualquer sistema visceral (cardiovascular, gastrointestinal, etc.), quase sempre há alterações gerais que refletem uma diminuição na adaptação do corpo da criança. De fato, com um exame suficientemente detalhado de crianças com distonia vegetativa, é impossível encontrar um sistema ou órgão que não esteja de alguma forma envolvido nas alterações fisiopatológicas gerais.

Assim, a tese sobre a natureza "generalizante - sistêmica - local" das alterações na infância tem um significado muito relativo, e a alocação de formas individuais de distonia vegetativa de acordo com a síndrome principal é uma medida forçada, que pressupõe a escolha de um médico (pediatra, cardiologista, neurologista) cuja especialidade os distúrbios identificados sejam "mais próximos". O fato indiscutível é a participação de pelo menos dois sistemas: o sistema nervoso e um dos sistemas somatoviscerais (por exemplo, o sistema cardiovascular).

A gravidade clínica dos sintomas da distonia vegetativa pode variar, e frequentemente o médico e o paciente são atraídos pela prevalência de um sintoma, mas um questionamento e exame detalhados permitem detectar outras inúmeras manifestações vegetativas. Até o momento, a análise clínica tem ocupado o lugar principal no diagnóstico da distonia vegetativa, apesar da importância dos métodos instrumentais. De acordo com o curso clínico em crianças, assim como em adultos, são observados os tipos permanente e paroxístico de distonia vegetativa.

Ao contrário dos adultos, os transtornos de pânico em crianças apresentam características próprias, dependendo da idade da criança. Observa-se a prevalência de manifestações vegetativo-somáticas na estrutura do ataque sobre o pânico e as experiências emocionais em crianças mais novas. Em faixas etárias mais avançadas, a direção vagal das reações diminui, enquanto o componente simpático nos paroxismos aumenta, refletindo a intensificação geral da ligação humoral da regulação. Naturalmente, como em qualquer doença, a distonia vegetativa infantil tem um curso gradual. Isso é importante considerar, pois, em um curso do tipo paroxístico, a presença de crises indica claramente uma fase de exacerbação, e em um curso permanente, somente a observação dinâmica e o exame permitem tal conclusão.

Parece importante para a infância determinar e refletir no diagnóstico as características gerais do sistema nervoso autônomo: simpaticotônico, vagotônico (parassimpático) ou misto. Estabelecer essas características, o que é bastante simples, permite ao pediatra e ao neurologista escolher imediatamente a linha geral no processo diagnóstico, vincular vários sinais clínicos em um conceito fisiopatológico comum e orientar na escolha da terapia. Além do exame clínico, é importante prestar muita atenção a um questionamento completo dos pais, especialmente da mãe. Isso permitirá identificar traços de personalidade e comportamento da criança, bem como desvios patocaracterísticos que não são imediatamente perceptíveis.

Durante o exame clínico de uma criança, a atenção principal é dada à condição da pele. Este é um sistema importante do corpo, uma espécie de órgão representativo do sistema nervoso autônomo, especialmente na primeira infância e na puberdade, durante os períodos de máxima participação desse sistema nas reações autonômicas. Nesse caso, podem ser expressas reações vasculares da pele e das glândulas sudoríparas, especialmente nas partes distais das mãos. Na vagotonia, há uma tendência geral à vermelhidão da pele; as mãos ficam cianóticas (acrocianose), úmidas e frias ao toque. No corpo, nota-se marmoreio da pele ("colar vascular"), aumento da sudorese (hiperidrose generalizada), há tendência à acne (na puberdade, mais frequentemente a akne vulgaris); manifestações de neurodermatite e diversas reações alérgicas (como urticária, edema de Quincke, etc.) são comuns. Essa categoria de crianças com distonia vegetativa apresenta tendência à retenção de líquidos e inchaço transitório da face (sob os olhos).

Com a dominância da parte simpática do sistema nervoso autônomo, a pele das crianças é pálida, seca e o padrão vascular não é expresso. A pele das mãos é seca, fria, às vezes com manifestações eczematosas e coceira. As características da constituição são de grande importância na vegetatividade infantil. Para diferentes variantes da distonia vegetativa, existem seus próprios tipos constitucionais preferíveis. Crianças com simpaticotonia são mais frequentemente magras do que roliças, embora apresentem aumento do apetite. Na presença de vagotonia, as crianças são propensas à obesidade, polilinfadenopatia, têm amígdalas aumentadas e, frequentemente, adenoides. Como demonstra o trabalho de muitos pesquisadores, a tendência ao excesso de peso corporal é uma característica geneticamente determinada, que em 90% dos casos é observada em um dos pais.

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Distúrbios de termorregulação

Distúrbios de termorregulação são um sinal característico de distúrbios vegetativos permanentes e paroxísticos na infância. As crianças toleram bem até altas temperaturas. Somente em temperaturas muito altas (39-40 °C) são notadas queixas astênicas. Em geral, elas permanecem ativas e participam de brincadeiras. A temperatura pode permanecer em valores subfebris (37,2-37,5 °C) por um período muito longo – meses, o que frequentemente é associado a alguma doença somática crônica (reumatismo, colecistite crônica, etc.) ou a uma infecção anterior, uma vez que as "caudas de temperatura" se prolongam por muitas semanas. Aumentos de crise de temperatura (crises hipertérmicas) ocorrem em um contexto de experiências emocionais, enquanto as crianças relatam "febre" e leve dor de cabeça. A temperatura diminui espontaneamente e não se altera durante o teste de amidopirina.

As peculiaridades dos distúrbios de temperatura incluem o fato de que geralmente estão ausentes durante as férias de verão das crianças e reaparecem com o início do ano letivo (as chamadas "doenças de 7 de setembro"). Ao examinar crianças com febre devido à disfunção autonômica, chama-se a atenção para a temperatura normal (fria) da pele da testa e das extremidades. De fato, a temperatura elevada é registrada apenas na cavidade axilar, podendo haver assimetrias térmicas. Os sinais de distúrbios de termorregulação em crianças com distonia autonômica incluem calafrios (má tolerância a baixas temperaturas, correntes de ar e clima úmido); portanto, esses pacientes gostam de se agasalhar e desenvolvem calafrios com facilidade.

É importante notar que, diferentemente das febres infecciosas, quaisquer manifestações hipertérmicas desaparecem ao adormecer; à noite, essas crianças apresentam temperatura normal. O aumento da temperatura é muito assustador, em primeiro lugar, para os pais, cujo comportamento, inicialmente adequado (chamar um médico, consultar um médico, fazer exames, tratar), torna-se alarmante, pois o efeito terapêutico esperado é insignificante ou inexistente. A medição da temperatura da criança é cada vez mais frequente e torna-se obsessiva e autossuficiente, o que tem um efeito extremamente negativo nas crianças. Tal comportamento dos pais leva à fixação da criança em seu "defeito", formando ainda reações psicogênicas de natureza fóbica e depressiva.

Órgãos respiratórios

Ao examinar crianças com distonia vegetativa, manifestações patológicas são observadas em 1/4 a 1/3 dos casos, cujo espectro é bastante amplo. As queixas mais comuns são insatisfação com a inalação, sensação de falta de ar, respiração difícil e dispneia. Distúrbios respiratórios, na maioria dos casos, são acompanhados por distúrbios afetivos desagradáveis. As características da respiração em crianças com distonia vegetativa incluem o aprofundamento da inalação com exalação incompleta ou, raramente, a inalação forçada com uma exalação longa e ruidosa. Frequentemente, as crianças respiram profundamente e ruidosamente, em meio à respiração normal, o que, em alguns casos, tem um caráter obsessivo. Essas queixas são mais numerosas em crianças com orientação parassimpática da distonia vegetativa. Ao mesmo tempo, falta de ar repentina durante esforço físico moderado e crises de tosse neurótica paroxística (tosse vagal espasmódica) durante experiências emocionais confirmam a origem psicogênica desses distúrbios respiratórios.

Crianças com distonia vegetativa podem apresentar crises de falta de ar à noite - pseudoasma, sensação de falta de ar ("sufocamento") quando preocupadas; esta última manifestação ocorre frequentemente na estrutura de crises vegetativas (com um tipo paroxístico de distonia vegetativa) e é acompanhada por uma experiência de medo vital. Uma sensação de falta de ar e congestão no peito ocorre em crianças doentes em determinados horários (após acordar, ao adormecer, à noite), está associada a alterações de humor e à passagem de frentes atmosféricas. A incapacidade de respirar fundo e profundamente, necessária em crianças doentes de tempos em tempos, é difícil de suportar, sendo percebida como evidência de doença pulmonar grave; ocorre mais frequentemente com depressão mascarada. Um sintoma característico são paroxismos de respiração torácica superficial e frequente, com uma rápida mudança da inspiração para a expiração, com incapacidade de prender a respiração por um longo período (reduzido em 2 a 3 vezes em comparação com a norma de 5 a 60 s).

As crises de dispneia psicogênica são frequentemente acompanhadas de cardialgia e palpitações, acompanhadas de ansiedade e inquietação. Todos os distúrbios respiratórios em crianças são detectados em um contexto de humor deprimido, ansiedade e medo de morte por asfixia. As crises de asma imaginária são acompanhadas por um padrão sonoro específico: respiração ofegante, suspiros, gemidos, inspiração sibilante e expiração ruidosa, sem que se ouça chiado nos pulmões. Os movimentos respiratórios durante uma crise pseudoasmática aumentam para 50-60 por minuto, enquanto a causa imediata pode ser qualquer excitação, uma conversa desagradável, etc. Os distúrbios de hiperventilação são acompanhados de fraqueza e mal-estar geral. As crianças queixam-se de contrações convulsivas nos dedos, músculos da panturrilha e sensações desagradáveis (parestesia) em várias partes do corpo. Após uma crise de pseudoasma, os pacientes apresentam fraqueza geral, sonolência, crises de soluços e bocejos.

Ao coletar anamneses de crianças com distúrbios respiratórios, frequentemente se revela que elas sofriam de medo de morrer por asfixia (ou observaram distúrbios respiratórios em parentes, etc.), o que contribuiu para a fixação neurótica. Bocejos frequentes de natureza obsessiva são frequentemente observados em crianças com distonia vegetativa, especialmente com características astênicas, mas é muito difícil para a criança superar essa série de movimentos de bocejo, que cessam espontaneamente. Crianças com distúrbios respiratórios, na estrutura da síndrome da distonia vegetativa, na anamnese frequentemente apresentam bronquite asmática e infecções virais respiratórias frequentes.

Sistema gastrointestinal

O sistema gastrointestinal é alvo de queixas em crianças com distonia vegetativa. Essas queixas são mais comuns em crianças com tônus vegetativo de orientação vagotônica. As queixas mais frequentes são náuseas, dor abdominal, vômitos, azia, manifestações discinéticas na forma de constipação ou diarreia inexplicável. Queixas comuns que preocupam os pais são distúrbios de apetite.

O aumento da salivação é perceptível, mas com menos frequência, diminui. Náuseas e vômitos em crianças são manifestações somatovegetativas frequentes de experiências emocionais. Tendo surgido uma vez após psicogenia aguda (susto), esses sintomas são fixos e, em seguida, repetem-se persistentemente em resposta a cargas de estresse. Em crianças pequenas, regurgitação e vômitos frequentes podem ser uma manifestação de discinesia gastrointestinal, em particular piloroespasmo, aumento da motilidade intestinal e, em idade mais avançada, resultado de cardioespasmo. Dor abdominal em crianças com distonia vegetativa é um sintoma frequente e característico, ocupando o segundo lugar depois das cefaleias.

Dor prolongada é menos típica na infância do que episódios de crises abdominais de curta duração, frequentemente bastante intensas, que são mais frequentemente observados até os 10 anos de idade. Durante essa crise, a criança fica pálida, para de brincar ou acorda chorando e geralmente não consegue localizar a dor. Quando as crises abdominais são combinadas com aumento da temperatura (ou seja, abdome agudo) e alteração inflamatória no hemograma, é muito difícil não suspeitar de patologia cirúrgica (apendicite, mesadenite, etc.), mas também deve-se considerar a possibilidade de uma "doença periódica" - a síndrome de Reimann. As crises de abdominalgia apresentam coloração vegetativa intensa, principalmente com orientação parassimpática. Esse tipo de curso paroxístico de distonia vegetativa prevalece em crianças menores e é menos típico em crianças maiores e adolescentes.

É importante lembrar sobre a "enxaqueca abdominal", que se manifesta na forma de dor abdominal paroxística, cuja característica é a combinação ou alternância com uma forte dor de cabeça de natureza enxaquecosa. As crises começam repentinamente, duram em média vários minutos e terminam espontaneamente (frequentemente com diarreia). Para crianças com dor abdominal recorrente, um EEG deve ser incluído no conjunto de exames.

Das manifestações externas de uma crise epiléptica do lobo temporal, a dor abdominal é um sinal característico. A aura abdominal pode ser um componente de uma crise parcial complexa que ocorre sem comprometimento da consciência.

Entre outros sintomas vegetativos, é necessário observar a sensação de nó na garganta, dor atrás do esterno, associada a contrações espásticas dos músculos da faringe e do esôfago, frequentemente observadas em crianças neuróticas e egocêntricas. Com a idade, pode-se traçar uma certa dinâmica de queixas: no primeiro ano de vida, regurgitação e cólicas são mais frequentes; entre 1 e 3 anos, constipação e diarreia; entre 3 e 8 anos, vômitos episódicos; entre 6 e 12 anos, dor abdominal paroxística, discinesia biliar e várias manifestações de gastroduodenite.

Sistema cardiovascular

O estado do sistema cardiovascular em crianças com distonia vegetativa é a seção mais complexa e importante da vegetatividade infantil. Manifestações cardiovasculares são detectadas em várias variantes da distonia vegetativa. A síndrome das disfunções vegetativas é mais claramente representada pela disfunção cardiovascular. Dependendo do principal complexo de sintomas, a desregulação é distinguida (principalmente) pelo tipo cardíaco (cardiopatias funcionais - FCP) ou vascular (distonia arterial pelo tipo hipertensivo ou hipotensivo). No entanto, atualmente, de acordo com as recomendações da OMS, as alterações na pressão arterial são geralmente chamadas de hipertensão ou hipotensão, respectivamente. Com base nisso, é mais correto chamar: distonia vegetativa com hipertensão arterial ou distonia vegetativa com hipotensão arterial.

Qual é a vantagem desse princípio de divisão? Em primeiro lugar, devido à ampla prevalência de distúrbios autonômicos na população infantil, a principal responsabilidade pelo diagnóstico e tratamento recai sobre os pediatras, que consideram mais fácil caracterizar o paciente de forma terapêutica, sem se aprofundar nas complexidades das relações psicovegetativo-somáticas. Em segundo lugar, como a síndrome psicovegetativa da infância é extremamente polimórfica em sua apresentação clínica (idade e gênero desempenham um papel importante), a divisão utilizada nos tipos específicos de distonia autonômica desempenha o papel de um recurso complementar, complementando-o com dados sobre o estado de outros sistemas, permitindo obter uma ideia clara do grau e da natureza da disfunção autonômica.

Distonia vegetativa do tipo cardíaco (cardiopatias funcionais)

Esta seção inclui um grande grupo de distúrbios funcionais na atividade do coração devido à regulação vegetativa prejudicada. Os distúrbios do ritmo cardíaco e da condução são a seção mais complexa da pediatria clínica e da vegetatologia. Infelizmente, ainda não há uma compreensão unificada dos mecanismos patogênicos responsáveis pela ocorrência de arritmias cardíacas. Atualmente, todas as causas de distúrbios do ritmo e da condução são divididas em cardíacas, extracardíacas e combinadas. Qualquer doença cardíaca orgânica (miocardite, defeitos, etc.) contribui para a ocorrência de arritmias. Influências patológicas causam instabilidade elétrica do miocárdio - uma condição na qual um estímulo que não excede a intensidade limite é capaz de causar atividade elétrica repetitiva do coração. No desenvolvimento dessa condição, além das orgânicas, as influências reguladoras vegetativas e humorais são de grande importância. Fatores extracardíacos que contribuem para o desenvolvimento de arritmias incluem distúrbios na inervação do coração devido à insuficiência funcional das partes suprassegmentares e segmentares do sistema nervoso da criança, formadas sob a influência de trauma perinatal, bem como inadequação hereditária da regulação vegetativa. Fatores extracardíacos também incluem distúrbios humorais, incluindo alterações endócrino-humorais durante a puberdade.

Assim, em muitos distúrbios do ritmo cardíaco, atribui-se grande importância à hipersimpaticotonia. O nervo vago exerce seu efeito sobre os parâmetros elétricos dos ventrículos indiretamente, por meio da redução da atividade aumentada do aparelho adrenérgico. Acredita-se que o antagonismo colinérgico se baseie na estimulação muscarínica, que inibe a liberação de norepinefrina das terminações nervosas simpáticas e enfraquece o efeito das catecolaminas nos receptores. A estimulação parassimpática excessiva também é perigosa; pode se manifestar, em um contexto de aumento da atividade simpática, na forma de bradicardia compensatória, hipotensão em pacientes com tendência à hipertensão arterial, prolapso da valva mitral, etc.

A natureza das arritmias na infância não pode ser usada para julgar sua gênese extra ou cardíaca; apenas taquicardia ventricular paroxística, extrassístoles ventriculares “ameaçadas”, fibrilação e fibrilação dos átrios e ventrículos, bloqueio atrioventricular completo são mais característicos de doença cardíaca orgânica.

A natureza funcional das arritmias em crianças e sua relação com a atividade dos sistemas reguladores suprassegmentares autonômicos foram confirmadas pela introdução do monitoramento diário de ECG (método Holter). Descobriu-se que, em crianças absolutamente saudáveis, fenômenos eletrocardiográficos patológicos individuais podem aparecer ao longo do dia, sem qualquer relação com o comprometimento orgânico do coração. Durante o monitoramento Holter, realizado em 130 crianças saudáveis, constatou-se que a frequência cardíaca durante o dia oscila de 45 a 200 por minuto, bloqueios atrioventriculares de primeiro grau ocorrem em 8%, bloqueios atrioventriculares de segundo grau do tipo Mobitz em 10% das crianças e, mais frequentemente à noite, extrassístoles atriais e ventriculares isoladas são observadas em 39% dos examinados.

Para a ocorrência dos tipos de patologia cardíaca funcional acima, os indicadores básicos da regulação vegetativa, em particular o tônus e a reatividade, são de grande importância. No grupo das cardiopatias funcionais, destacam-se as seguintes:

Processos de repolarização prejudicados (alterações inespecíficas do segmento ST-T) estão associados a um aumento absoluto no nível de catecolaminas endógenas ou a um aumento na sensibilidade dos receptores miocárdicos às catecolaminas. Em crianças em repouso e em ortostase, o ECG mostra segmentos ST suavizados ou negativos, aVF, V5, V6, possivelmente um desvio abaixo da isolinha do segmento ST em 1-3 mm. A natureza funcional dos desvios é confirmada pela normalização do ECG durante testes com cloreto de potássio (0,05-0,1 g/kg), obzidan (0,5-1 mg/kg), bem como um teste combinado de potássio-obzidan (0,05 g/kg de cloreto de potássio e 0,3 mg/kg de obzidan).

O bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau é mais frequentemente observado em crianças com tônus vegetativo vagotônico. Para confirmar a natureza funcional dos desvios, realiza-se o seguinte:

• Exame de ECG dos pais, caso em que a detecção de prolongamento do intervalo PR neles indica origem hereditária de BAV na criança;
• Os ECGs são registrados em ortostase - em 1/3 - 1/2 das crianças o intervalo PR é normalizado na posição vertical;
• Quando a atropina é administrada por via subcutânea ou intravenosa, o BAV é removido.

A síndrome de excitação ventricular prematura (síndrome de Wolff-Parkinson-White) ocorre mais frequentemente em crianças com tônus vegetativo inicial vagotônico no sistema cardiovascular. Vale ressaltar que as síndromes listadas são diagnosticadas por ECG, mas sua estreita ligação com o estado funcional do sistema cardiovascular, um papel importante na gênese de uma série de manifestações clínicas, como crises de taquicardia paroxística e inclusão no grupo de fatores de risco para morte súbita (nomenclatura da OMS), tornam necessário o conhecimento dessas síndromes.

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Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

A síndrome de Wolff-Parkinson-White é observada em 60-70% dos casos em crianças sem cardiopatia orgânica. A verdadeira frequência da síndrome na população é desconhecida devido à sua natureza transitória. A síndrome de WPW está associada à circulação de impulsos ao longo do feixe de Kent. A evidência de que a condução de impulsos por vias adicionais tem um valor auxiliar e compensatório é a presença de uma onda sigma no ECG em 60% das crianças saudáveis. Na gênese da síndrome de WPW, o papel principal (em 85% dos pacientes) é desempenhado pela regulação vegetativa prejudicada, clinicamente manifestada por SVD.

Os critérios de ECG para a síndrome de WPW são os seguintes:

• encurtamento (menor que 0,10 s) do intervalo PR;
• alargamento do complexo QRS em mais de 0,10-0,12 s;
• presença da 5ª onda (no complexo QRS ascendente);
• alterações secundárias de ST-T;
• combinação frequente com taquicardia paroxística e extrassístole.

Sessenta por cento das crianças com síndrome de WPW provêm de famílias com herança psicossomática para doenças do círculo trofotrópico (úlcera péptica, neurodermatite, etc.). Em metade dos casos, os pais apresentam alterações semelhantes no ECG. A ocorrência de disfunção vegetativa em crianças com síndrome de WPW é sempre facilitada por um curso desfavorável da gravidez e do parto. Na maioria dos casos, o quadro clínico de disfunção vegetativa nessas crianças foi acompanhado por queixas de cefaleia, sudorese, tontura, episódios de desmaio, dor "na região do coração", no abdômen, nas pernas, mais frequentemente à noite. Hipotensão arterial e bradicardia são observadas no quadro.

Os sintomas neurológicos limitam-se a microssinais individuais; a síndrome de hipertensão intracraniana compensada é registrada em 2/3 dos casos. No plano emocional e pessoal, crianças com WPW se distinguem por um alto nível de neuroticismo, sensibilidade, ansiedade, presença de transtornos fóbicos e, frequentemente, um complexo de sintomas astênicos pronunciado. O tônus vagotônico é um sinal característico. A eliminação da síndrome de WPW com a ajuda de testes de estresse e drogas nos permite excluir sua natureza orgânica. Ao usar um teste de atropina (0,02 mg/kg), a síndrome de WPW desaparece em 30-40%, e ao usar ajmalina (1 mg/kg), em 75% das crianças. A persistência do fenômeno de WPW após o teste de drogas exige restrições à prática de esportes de alto nível. Em particular, crianças nas quais a ajmalina não alivia a WPW têm um curto período refratário efetivo, ou seja, correm risco de morte súbita. Ataques de taquicardia paroxística atrial, observados em 40% das crianças com síndrome de WPW, são manifestações de um paroxismo vegetativo de tensão simpática contra um fundo vagotônico.

Em geral, o prognóstico da síndrome de WPW é favorável. O tratamento das principais manifestações clínicas com medicamentos vegetotrópicos e psicotrópicos é necessário.

A síndrome de Clerk-Levi-Cristesco (CLC) – síndrome do intervalo PR curto – é um tipo de síndrome de excitação ventricular prematura devido à circulação de impulsos através de feixes acessórios. A síndrome de CLC é caracterizada por uma combinação de crises de taquicardia paroxística atrial e é mais frequentemente observada em meninas. Essa síndrome pode ocorrer em crianças com vagotonia inicial; nesse caso, crises de taquicardia paroxística são características. Testes farmacológicos (por exemplo, com hilurítmico) eliminam esse fenômeno, mas a distonia vegetativa permanece.

A síndrome de Mahaim ocorre com muito mais frequência. As características clínicas e fisiopatológicas são semelhantes às da síndrome de WPW. O tratamento é o mesmo das síndromes mencionadas acima.

Crianças com distonia vegetativa podem apresentar arritmias cardíacas resultantes de uma interrupção na regulação do ritmo neuro-humoral (na ausência de sinais de patologia cardíaca orgânica): extrassístole supraventricular e ventricular direita em repouso, ataques de taquicardia paroxística, taquicardia supraventricular heterotrópica não paroxística, taquicardia sinusal crônica e bradicardia.

Distonia arterial vegetativa

Para o diagnóstico correto da distonia arterial, é necessário lembrar as recomendações da OMS para a determinação dos valores da pressão arterial, levando em consideração a complexidade de distinguir entre normal e patológico. O próprio fato de medir corretamente a pressão da criança é de grande importância. Após a aferição da pressão arterial, os valores médios e os pontos de corte da distribuição percentual da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) em escolares são determinados de acordo com as tabelas de pressão arterial existentes para escolares de 7 a 17 anos, que devem estar na mesa de todo pediatra. O grupo de pessoas com pressão arterial elevada inclui crianças com PAS e PAD excedendo os valores de 95% dos pontos de corte da distribuição, o grupo com pressão arterial baixa - com PAS cujos valores estão abaixo de 5% da curva de distribuição. De fato, por conveniência, os seguintes valores podem ser considerados os limites superiores da pressão arterial normal em crianças: 7 a 9 anos - 125/75 mm Hg, 10 a 13 anos - 130/80 mm Hg, 14 a 17 anos - 135/85 mm Hg. Muitas vezes, a pressão alta em crianças é registrada acidentalmente - durante um exame médico, em uma seção de esportes, etc., mas a confirmação dos valores de pressão alta detectados em crianças requer medições sistemáticas (com um intervalo de vários dias) devido à instabilidade dos indicadores e ao grande papel do fator emocional.

Distonia vegetativa com hipertensão arterial

A distonia vegetativa com hipertensão arterial (distonia neurocirculatória do tipo hipertensiva) é observada em crianças com valores de pressão arterial acima do percentil 95; caracteriza-se por um aumento lábil da pressão arterial sem sinais de comprometimento orgânico persistente. Essa forma de desregulação vegetativo-vascular é mais comum em escolares de meia-idade e mais velhos, ou seja, na adolescência. É disseminada na população infantil. Valores elevados de pressão arterial são detectados em 4,8% a 14,3% das crianças e em crianças em idade escolar em 6,5%.

A hipertensão arterial é duas vezes mais comum entre crianças em idade escolar urbana do que entre crianças em idade rural. Com a idade, os homens jovens superam as meninas na frequência dessa forma de distonia vegetativa (14,3% e 9,55%, respectivamente), embora as meninas predominem nos grupos mais jovens. Essa forma de distonia vegetativa pode evoluir para hipertensão, portanto, todo médico deve prestar atenção especial à realização de exames médicos.

No quadro clínico da distonia vegetativa com hipertensão arterial, o conjunto de queixas costuma ser pequeno. Na maioria das vezes, são cefaleias, cardialgia, irritabilidade, fadiga, queixas de perda de memória e, menos frequentemente, tonturas não sistêmicas. Geralmente, não há relação entre o nível da pressão arterial e a apresentação das queixas; neste caso, o estado emocional geral da criança e sua fixação em sua própria saúde têm maior probabilidade de influenciar. Em ambientes hospitalares, essas crianças podem apresentar pressão arterial normal, embora os testes funcionais confirmem o diagnóstico.

Dependendo da gravidade e da persistência dos sintomas, distinguem-se três estágios da doença: hipertensão arterial transitória, lábil e estável. Os dois primeiros estágios abrangem pelo menos 90% de todas as crianças com flutuações na pressão arterial. A divisão em estágios permite soluções diferenciadas para os problemas terapêuticos, evitando a administração precoce desnecessária de bloqueadores adrenérgicos e outros agentes hipotensores potentes.

A carga hereditária de hipertensão em crianças deste grupo (a presença da doença em um ou ambos os pais) é uma condição para classificá-las como grupo de risco (com observação anual e medidas preventivas). A partir dos dados anamnésicos, deve-se observar que essas crianças apresentam um período perinatal desfavorável (trabalho de parto rápido, ruptura precoce de membranas, etc.).

O exame clínico revela desenvolvimento sexual normal ou acelerado, manifestação de disfunção vegetativo-vascular. A obesidade é um importante fator concomitante relacionado aos preditores de hipertensão nessa categoria de crianças. Diversos métodos podem ser utilizados para determinar o excesso de peso corporal, como o índice de Quetelet.

Índice de Quetelet = Peso corporal, kg / Altura 2, m2

Os seguintes valores do índice de Quetelet correspondem à presença de excesso de peso corporal: aos 7-8 anos - >20, aos 10-14 anos - >23, e aos 15-17 anos - >25. O nível de atividade física das crianças deste grupo é insuficiente; foi demonstrado que é 5-6 vezes menor do que o habitual para a idade correspondente. Nas meninas, os valores da pressão arterial frequentemente aumentam em determinados dias do ciclo menstrual, o que deve ser levado em consideração durante o exame.

A cefaleia com distonia vegetativa com hipertensão arterial tem características próprias, entre as quais se destaca a sua localização – principalmente na região occipital e parieto-occipital. A dor é incômoda, opressiva, monótona, surge pela manhã logo após o despertar ou durante o dia, intensificando-se com o esforço físico. Às vezes, adquire um caráter pulsátil com acentuação unilateral (semelhante à enxaqueca). Náuseas são notadas no auge da dor, mas vômitos são raros. O humor e o desempenho em crianças no momento da cefaleia são reduzidos.

A natureza das experiências objetivas em crianças e adolescentes com distonia vegetativa e pressão arterial elevada está relacionada à idade e ao gênero. O maior número de queixas é apresentado por meninas na puberdade: choro, fadiga, irritabilidade, alterações de humor, dor de cabeça; os meninos relatam com mais frequência dores de cabeça, perda de memória e fadiga.

Em alguns pacientes, a distonia vegetativa pode ter um curso crítico, especialmente na puberdade. A crise é acompanhada por sintomas vegetativos pronunciados: sudorese, taquicardia, aumento da pressão arterial, vermelhidão da pele, tontura, zumbido nos ouvidos, dor abdominal e poliúria. Esse grupo de crianças é caracterizado por maior labilidade emocional e pela possibilidade de desenvolver crises em um contexto de ansiedade.

A presença de 3 a 4 ou mais microssinais neurológicos (geralmente insuficiência de convergência, assimetria do sorriso, nistagmo na ausência de distúrbios vestibulares, etc.) indica uma certa insuficiência orgânica do cérebro em crianças deste grupo, em comparação com crianças saudáveis. Esses sintomas são frequentemente detectados em um contexto de hiperreflexia tendinosa generalizada, dissociação da expressão dos reflexos ao longo do eixo do corpo e sintomas de aumento da excitabilidade neuromuscular (sintoma de Chvostek). A síndrome hipertensivo-hidrocefálica em crianças com hipertensão arterial é observada em 78% dos casos e, ao contrário daquelas com processos orgânicos em andamento no sistema nervoso central, não é grave. A ecoencefaloscopia frequentemente revela dilatação do terceiro ventrículo cerebral ou ventrículos laterais do cérebro e aumento da amplitude da pulsação do sinal. Um sinal oftalmológico típico em crianças deste grupo é o estreitamento das artérias retinianas.

Sinais desfavoráveis que pioram a possibilidade de terapia e prognóstico são tônus vegetativo inicial vagotônico pronunciado e reatividade vegetativa hipersimpático-tônica. O suporte à atividade pode ser normal, mas variantes hiperdiastólicas e hipersimpático-tônicas são frequentemente registradas durante ortoclinoprobes; com um aumento persistente da pressão arterial, uma variante assimpático-tônica do teste é observada. Informações valiosas são fornecidas pela bicicleta ergométrica usando o método FWCi70, avaliando o suporte vegetativo da atividade, permitindo detectar a hiper-reatividade vascular e o grau de envolvimento dos mecanismos simpatoadrenais na carga. Recomenda-se que crianças com tendência a aumento da pressão arterial realizem atividade física dosada crescente, começando com 0,5-1 W/kg. O risco de desenvolver hipertensão no futuro é maior em crianças com aumento significativo da pressão arterial em resposta ao exercício (mais de 180/100 mmHg com PWC170) do que em crianças com valores normais, independentemente do nível da pressão arterial em repouso.

De acordo com dados de bicicleta ergométrica, crianças com reação hipertensiva devem ser avaliadas como de risco para hipertensão arterial, especialmente na presença de carga hereditária e obesidade. O tipo de hemodinâmica distingue as crianças desse grupo das saudáveis; portanto, observa-se uma diminuição na representação da variante eucinética devido à prevalência de hiper e hipocinética. A variante hipercinética é mais comum em meninos e se deve a um choque hemodinâmico ou a um aumento relativo da resistência vascular periférica total (RVPT). A variante hipocinética é mais comum em meninas.

As variantes hemodinâmicas hipo e eucinéticas com aumento do OPSS são as mais desfavoráveis em termos de prognóstico e transição para hipertensão. Na bacia vascular cerebral, especialmente no contexto de cefaleia, são detectados peso na região occipital, de acordo com os dados do REG, labilidade da forma da curva, assimetria inter-hemisférica, diminuição ou assimetria perceptível do enchimento sanguíneo na bacia vertebrobasilar, piorando durante um teste com a cabeça virada. Dificuldade no fluxo venoso é um sinal frequente do REG nessas crianças. Durante uma crise de cefaleia, o REG indica um aumento no tônus das pequenas artérias, o que indica a necessidade de prescrever a essa categoria de pacientes medicamentos que afetam a microcirculação e melhoram o fluxo venoso (trental, troxevasina, etc.).

O EEG, via de regra, não revela distúrbios graves, notando-se principalmente alterações inespecíficas. A característica mais importante da atividade bioelétrica cerebral em crianças com tendência à hipertensão arterial é a presença de sinais de aumento da atividade da formação reticular mesencefálica, manifestada por um aumento da frequência de EEG "achatados" e uma diminuição do índice alfa sob esforço. Disritmias leves, surtos bilaterais sincronizados de ritmos lentos, são mais comuns em crianças menores de 11 anos; nesse aspecto, diferem pouco de crianças saudáveis.

Características emocionais, pessoais e comportamentais são essenciais no desenvolvimento da hipertensão arterial. Atualmente, as tentativas de vincular o desenvolvimento da hipertensão a uma estrutura de personalidade específica não obtiveram sucesso, o que indica a heterogeneidade dos fatores mentais e suas diferentes contribuições para os mecanismos patogênicos da doença. Labilidade emocional, astenia e sensibilidade são traços importantes de personalidade de um adolescente propenso à hipertensão.

As características psicológicas dos meninos com esta forma de distonia vegetativa os distinguem significativamente das meninas. Os meninos são caracterizados por alta ansiedade, com tendência a sensações somatoviscerais desagradáveis, o que dificulta sua adaptação, aprofunda a introversão e contribui para o surgimento de tensão interna. As meninas também apresentam tendência a afetos ansiosos e leve fixação hipocondríaca, mas são mais ativas, egocêntricas e as manifestações histéricas são claramente visíveis em seu comportamento. Esta categoria de adolescentes é caracterizada por uma representação aumentada de personalidades acentuadas.

Características desfavoráveis são autoestima inflada, processamento afetivo prolongado de situações estressantes - isso contribui para a manutenção de reações pressoras no sistema cardiovascular. Na formação da distonia vegetativa com tendência à elevação da pressão arterial, as condições de criação da criança e os relacionamentos dentro da família são de grande importância. Em tais famílias, via de regra, observa-se um estilo de criação contraditório (contrastante), os pais se distanciam dos problemas da criação e as mães vivenciam insegurança e ansiedade. Tais relacionamentos são estressantes, contribuem para o surgimento de insatisfação na criança com a atitude da mãe, e o pai, com um sentimento inconsciente de protesto e agressão. Isso se manifesta por uma tendência à liderança no grupo, conflitos com colegas de classe e camaradas, o que se reflete nas reações do sistema cardiovascular.

Uma avaliação psicológica permite uma abordagem mais correta do tratamento e a seleção adequada de doses de medicamentos psicotrópicos e métodos de psicoterapia.

Assim, a distonia vegetativa com hipertensão arterial, sendo uma forma característica de desregulação neuro-humoral na infância e adolescência, requer uma abordagem abrangente para diagnóstico e tratamento, e implementação precoce de medidas dispensárias.

Distonia vegetativa com hipotensão arterial

Hipotensão arterial primária, distonia neurocirculatória do tipo hipotônica, doença hipotônica, hipotensão essencial.

Atualmente, essa forma de discinesia arterial é considerada uma unidade nosológica independente, o que se reflete na Classificação Internacional de Doenças (1981). Na infância, a distonia vegetativa com hipotensão arterial é uma doença comum que pode ser mais ou menos grave em diferentes pacientes. Essa forma é detectada precocemente e, na maioria das vezes, inicia-se aos 8-9 anos de idade. Os dados estatísticos sobre a prevalência de distonia vegetativa com hipotensão arterial são contraditórios – de 4 a 18%.

A hipotensão arterial em crianças pode ser diagnosticada com pressão arterial dentro do percentil 5-25 da curva de distribuição. A hipotensão pode ser sistólica, sistólico-diastólica e, menos frequentemente, diastólica. Caracteriza-se por pressão de pulso baixa, não excedendo 30-35 mm Hg. Ao diagnosticar esta forma de distonia vegetativa, é necessário lembrar que a hipotensão arterial é apenas um componente de um único complexo de sintomas de uma síndrome psicovegetativa peculiar da infância.

Para um diagnóstico correto, é necessário conhecer os critérios da hipotensão arterial fisiológica, que é entendida como uma diminuição isolada da pressão arterial sem queixas ou diminuição do desempenho; a hipotensão fisiológica é observada em pessoas que chegam do Extremo Norte, de áreas de alta montanha, em atletas treinados, como uma característica constitucional que se manifesta durante a adaptação a condições incomuns. Todos os outros tipos de hipotensão arterial (patológica) são divididos em primária (que é o que estamos falando) e hipotensão sintomática, que se desenvolve na estrutura de uma doença somática ou como resultado de infecção, intoxicação (com miocardite, hipotireoidismo, etc.).

O ponto de vista geralmente aceito é que a hipotensão arterial é uma doença polietiológica, cuja ocorrência requer uma combinação de um complexo de causas exógenas e endógenas. Entre os fatores endógenos, o primeiro a se destacar é a predisposição hereditária à hipotensão arterial, que pode ser rastreada em duas gerações consecutivas, com doenças trofotrópicas constituindo o fundo familiar principalmente do lado materno. A ocorrência dessa forma de patologia é amplamente influenciada pela patologia do período da gravidez e do parto. Foi estabelecido que, em mães que sofrem de hipotensão arterial, esse importante período da vida é ofuscado por inúmeras complicações, especialmente durante o parto (parto prematuro, fraqueza no parto, asfixia, hipóxia intrauterina frequente do feto, abortos espontâneos, etc.). Acredita-se que isso seja devido a distúrbios hemodinâmicos útero-placentários e fetoplacentários devido à baixa pressão arterial na mãe.

Entre os fatores exógenos mais importantes, é necessário destacar, em primeiro lugar, a influência do estresse mental, que é de excepcional importância como fator predisponente e desencadeante. Crianças com hipotensão arterial constituem o grupo menos favorável entre outras formas de distonia vegetativa em termos de saturação com circunstâncias estressantes. A porcentagem de famílias monoparentais é alta, quando os pais da mãe estão envolvidos na criação de um filho único. O alcoolismo dos pais tem um efeito ambíguo no desenvolvimento da distonia vegetativa em crianças. Se a mãe sofre de alcoolismo mesmo antes do nascimento do filho, então a criança está fadada a uma disfunção vegetativa pronunciada, frequentemente com simpaticotonia, manifestações psicopatológicas graves. Geralmente, uma criança encontra a influência patogênica do alcoolismo na idade pré-escolar ou no ensino fundamental, ou seja, durante o período de maior vulnerabilidade ao estresse. É entre as crianças cujos pais, com embriaguez e alcoolismo, estrearam na família nessa idade que a porcentagem de pacientes com hipotensão arterial é maior (35%).

As queixas de crianças com hipotensão arterial são numerosas e variadas. Via de regra, já aos 7-8 anos de idade, as crianças queixam-se de diversas sensações dolorosas, entre as quais a dor de cabeça ocupa o primeiro lugar (76%). A cefaleia surge geralmente à tarde, durante as aulas, tem um caráter opressivo, opressivo e doloroso, localizando-se principalmente nas regiões fronto-parietal e parieto-occipital. Menos frequentemente, a cefaleia é notada na região temporo-frontal com um tom pulsante. O momento do início, a intensidade e a natureza da cefaleia dependem do estado emocional da criança, da carga que realiza, da hora do dia e de outros fatores. Frequentemente, uma pausa nas aulas, caminhadas ao ar livre e a troca de atenção interrompem ou reduzem a cefaleia.

As queixas comuns incluem tontura (32%), que ocorre logo após o sono, frequentemente com uma mudança brusca de posição do corpo, ao levantar-se e também com longos intervalos entre as refeições. A tontura é mais comum em crianças de 10 a 12 anos; em crianças mais velhas e adolescentes, ocorre pela manhã. A cardialgia é observada em 37,5% das crianças, mais frequentemente em meninas; seu aparecimento é acompanhado por um aumento da ansiedade.

O grupo mais numeroso de queixas está relacionado a distúrbios emocionais e pessoais; trata-se principalmente de labilidade emocional com tendência a estados depressivos (acompanhados de choro, irritabilidade, alterações de humor), que é observada em 73% dos pacientes.

Um sintoma significativo da distonia vegetativa com hipotensão arterial é a baixa tolerância à atividade física: aumento da fadiga é observado em 45% das crianças. Uma característica dos pacientes neste grupo também são queixas de perda de memória, distração, distração e piora do desempenho (41%). Queixas gastroenterológicas são típicas de crianças V3 neste grupo: geralmente, diminuição do apetite, abdominalgia não relacionada à ingestão alimentar e distúrbios dispépticos. Diversos estados de crise podem ser considerados uma característica importante de pacientes com hipotensão arterial: ataques vegetativos ocorrem na forma de ataques de pânico - com medo vital pronunciado, taquicardia, hipercinesia semelhante a calafrios, aumento da pressão arterial, desconforto respiratório e poliúria - em 30% das crianças, mais frequentemente na adolescência. Estados sincopais (síncopes) - em 17% das crianças. Em caso de hipotensão arterial grave, crises vegetativas frequentes (1 a 2 vezes por mês) costumam ser difíceis de suportar para as crianças, especialmente se houver distúrbios de hiperventilação evidentes em combinação com desconforto vestibular e gastrointestinal (tontura, náusea, ruídos estomacais, dor, diarreia, etc.). O sono noturno dessas crianças é agitado, com sonhos desagradáveis; pela manhã, elas se sentem letárgicas e exaustas.

A hipotensão arterial pode ser mais ou menos grave, desadaptando significativamente o paciente. A forma grave é caracterizada por hipotensão arterial estável com queda da pressão arterial abaixo de 5% da curva de distribuição. Aos 8-9 anos, a pressão arterial é inferior a 90/50 mm Hg; aos 11-12 anos, a pressão arterial é inferior a 80/40 (meninos) e 90/45 mm Hg (meninas); aos 14-15 anos, a pressão é de 90/40 (meninos) e 95/50 mm Hg (meninas). Essas crianças apresentam cefaleias matinais recorrentes e de longa duração, que reduzem drasticamente o desempenho e a adaptação geral da criança, piorando o desempenho acadêmico.

Crises vegetativas ocorrem com muita frequência – de uma vez por semana a duas vezes por mês, frequentemente com manifestações vegetativo-vestibulares e sensações pré-sincopais. Há meteorotropismo e vestibulopatia pronunciados, além de síncope ortostática. Na forma moderada de hipotensão arterial, o nível da pressão arterial está dentro de 5 a 10% da curva de distribuição; paroxismos vegetativos são observados com muito menos frequência (1 a 2 vezes por ano); as características comuns ao primeiro grupo são baixa tolerância à congestão e ao calor, vestibulopatia, tendência à tontura e estados pré-sincopais ortostáticos. A intensidade e a duração das cefaleias nesse grupo de crianças foram menores.

Quando a pressão arterial diminui dentro de 10-25% da curva de distribuição, sua natureza lábil indica uma forma leve de hipotensão arterial. Manifestações astenoneuróticas e cefaléias episódicas predominam no quadro clínico. No quadro clínico de distonia vegetativa com hipotensão arterial, chama a atenção um ligeiro atraso no desenvolvimento físico dessas crianças, observado por nós em 40%. O peso corporal de metade das crianças é reduzido, raramente excessivo. Assim, a parcela de baixo desenvolvimento físico é responsável por 15%, abaixo da média - 25%. Foi estabelecida uma correlação direta entre o grau de retardo no desenvolvimento físico e a gravidade da hipotensão arterial. O desenvolvimento sexual em 12% das crianças também está ligeiramente aquém do padrão de idade. Os desvios indicados não ocorrem em crianças com hipotensão arterial fisiológica.

Via de regra, crianças com hipotensão arterial apresentam palidez, padrão vascular pronunciado da pele e dermografismo difuso e avermelhado. Ao exame, observam-se sinais de coração "vagal" (ligeira expansão da borda para a esquerda, 1º tom abafado e 3º tom no ápice) com tendência à bradicardia. No ECG, observam-se bradiarritmia, possível bloqueio incompleto do ramo direito do feixe de His, síndrome de repolarização precoce e aumento das ondas T nas derivações torácicas esquerdas.

A homeostase vegetativa em crianças com hipotensão arterial é caracterizada pela orientação parassimpática do tônus vegetativo inicial em 70% dos casos, enquanto na hipotensão arterial fisiológica, o tônus misto é observado em 69% dos casos. Em outros pacientes com hipotensão, a labilidade vegetativa com orientação parassimpática é determinada. A reatividade vegetativa é aumentada, manifestando-se na forma de reações hipersimpáticas-tônicas no sistema cardiovascular em 80% das crianças. O suporte vegetativo da atividade em crianças com hipotensão arterial primária é insuficiente e, ao realizar um teste ortoclinostático, são registradas as variantes mais desadaptativas - hiperdiastólica, taquicárdica. A realização de um teste ortostático em quase 10% das crianças é acompanhada de palidez, desconforto, tontura, náusea e queda da pressão arterial até o desenvolvimento de um estado de desmaio, que é mais frequentemente observado em crianças com hipotensão arterial grave. A maioria das crianças com hipotensão arterial apresenta um ligeiro aumento na PAS e PAD durante o exercício, e aquelas crianças que apresentam um aumento significativo geralmente têm uma carga hereditária de hipertensão e requerem observação ambulatorial.

Todas as crianças com hipotensão arterial são caracterizadas por insuficiência cerebral orgânica residual leve. Nesse quadro, manifesta-se na forma de microssinais neurológicos que não atingem o grau de síndromes orgânicas delineadas, em combinação com sinais de síndrome hipertensivo-hidrocefálica leve. Comparada a outras formas de distonia vegetativa, a hipotensão arterial é caracterizada pelo mais alto grau de deficiência das estruturas cerebrais, adquirida, aparentemente, nos estágios iniciais da ontogênese. O estado dos sistemas integrativos inespecíficos do cérebro na distonia vegetativa com hipotensão arterial é caracterizado por disfunção pronunciada das estruturas do complexo límbico-reticular. No EEG, isso se reflete na forma de sinais de insuficiência funcional das estruturas diencefálicas associadas à geração de atividade beta. A gravidade das alterações no EEG, via de regra, correlaciona-se com a gravidade da hipotensão arterial.

Em termos psicológicos, pacientes com distonia vegetativa com hipotensão arterial são caracterizados por alta ansiedade, tensão emocional, conflito e uma avaliação pessimista de suas próprias perspectivas. Utilizando métodos psicológicos experimentais (MIL, teste de Rosenzweig), foram revelados um baixo nível de atividade, uma resposta do tipo astênica e uma fixação hipocondríaca em suas próprias experiências. A violação da autorrealização livre em 2/3 dos adolescentes, caracterizada como supercontrole neurótico, contribuiu para o isolamento em relação à doença e para um quadro de humor depressivo.

Em geral, as características patofisiológicas das crianças deste grupo correlacionaram-se estreitamente com a gravidade da hipotensão arterial, a idade (a piora foi observada durante a puberdade) e a tensão no ambiente psicossocial da criança. Portanto, ao prescrever a terapia, é necessário levar em consideração todas as características do quadro clínico acima mencionadas; além dos psicofármacos, é imperativo incluir medidas psicocorretivas.