Causas de dor no peito

As principais causas da dor no peito:

• doenças do sistema músculo-esquelético: condrite costal, fratura de costela;
• doenças cardiovasculares: isquemia do coração causada por aterosclerose dos vasos do coração; angina de peito instável / estável; isquemia cardíaca causada por vasoespasmo coronário (angina pectoris); síndrome do prolapso da válvula mitral; Arritmia cardíaca; pericardite.
• doenças gastrointestinais: refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico, úlceras estomacais e duodenais, doença da vesícula biliar;
• estados de ansiedade: ansiedade vaga ou "estresse", transtorno do pânico;
• doenças pulmonares: pleurodínia (pleuralgia), bronquite aguda, pneumonia;
• doenças neurológicas;
• dor torácica definida ou atípica incomum.

A dor torácica não se limita a uma faixa etária específica, mas é mais comum em adultos do que em crianças. O maior percentual é observado entre os adultos com mais de 65 anos, seguidos pelos pacientes do sexo masculino com idade entre 45 e 65 anos.

Frequência de diagnóstico, por idade e sexo

Piso	Faixa etária (anos)	Diagnósticos mais comuns
Homens	18-24	1. Refluxo gastroesofágico
		2. Dor muscular na parede torácica
	2 e 44	1. Refluxo gastroesofágico
		2. Dor muscular na parede torácica
		3. Condrite costal
	45-64	1. Angina pectoris, angina pectoris instável, infarto do miocárdio
		2. Dor muscular na parede torácica
		3. Dor no peito "atípica"
	65 e mais	1. Dor muscular na parede torácica
		2. Dor no peito "atípica" ou doença arterial coronariana
Mulheres	18-24	1. Condrite costal
		2. Ansiedade / estresse
	25-44	1. Dor muscular na parede torácica
		2. Condrito costal
		3. Dor no peito "atípica"
		4. Refluxo gastroesofágico
	45-64	1. Angina pectoris, angina pectoris instável, infarto do miocárdio
		2. Dor no peito "atípica"
		3. Dor muscular na parede torácica
	65 e mais	1. Angina pectoris, angina pectoris instável, infarto do miocárdio
		2. Dor muscular na parede torácica
		3. Dor no peito "atípica" ou condrite costal

Não menos difícil é a posição do médico na interpretação inicial da dor, quando tenta associá-la à patologia de um determinado órgão. A observação dos médicos do século passado os ajudou a formular suposições sobre a patogênese da dor - se um ataque de dor ocorre sem uma causa e pára por conta própria, então a dor é provavelmente de natureza funcional. Existem poucos trabalhos dedicados à análise detalhada da dor no peito; os agrupamentos de dores neles oferecidos estão longe de ser perfeitos. Essas deficiências se devem às dificuldades objetivas em analisar os sentimentos do paciente.

A complexidade da interpretação da dor no peito também se deve ao fato de que a patologia detectada em um ou outro órgão do tórax ou formação musculoesquelética não significa que seja ela a fonte da dor; em outras palavras, a identificação de uma doença não significa que a causa da dor seja determinada com precisão.

Ao avaliar pacientes com dor torácica, o médico deve pesar todas as opções relevantes para as causas potenciais da dor, determinar quando a intervenção é necessária e escolher entre um número virtualmente ilimitado de estratégias diagnósticas e terapêuticas. Tudo isso precisa ser feito ao mesmo tempo em que se responde à angústia experimentada pelos pacientes preocupados com uma doença potencialmente fatal. A dificuldade no diagnóstico é ainda mais complicada pelo fato de que a dor no peito costuma ser uma interação complexa de fatores psicológicos, patológicos e psicossociais. Isso o torna o problema mais comum na atenção primária.

Ao considerar a dor no peito, existem (pelo menos) os seguintes cinco elementos: fatores predisponentes; características de um ataque de dor; duração dos episódios dolorosos; uma descrição da própria dor; fatores de alívio da dor.

Com toda a variedade de razões que causam dor no peito, as síndromes de dor podem ser agrupadas.

As abordagens dos agrupamentos podem ser diferentes, mas basicamente são construídas com base no princípio nosológico ou orgânico.

Convencionalmente, 6 grupos a seguir podem ser distinguidos:

1. Dor devido a uma doença cardíaca (chamada de dor cardíaca). Essas sensações dolorosas podem ser o resultado de dano ou disfunção das artérias coronárias - dor nas artérias coronárias. O "componente coronário" não está envolvido na origem da dor não coronariana. No futuro, usaremos os termos "síndrome da dor no coração", "dor no coração", entendendo sua ligação com uma ou outra patologia do coração.
2. Dor causada por patologia de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar e seus ramos).
3. Dor causada por patologia do aparelho broncopulmonar e da pleura.
4. Dor associada à patologia da coluna, parede torácica anterior e músculos da cintura escapular.
5. Dor devido à patologia dos órgãos mediastinais.
6. Dor associada a doenças dos órgãos abdominais e patologia do diafragma.

A dor também é dividida em aguda e de longa duração, com causa clara e sem motivo aparente, "inofensiva" e dores que servem como manifestação de condições potencialmente fatais. Naturalmente, o primeiro passo é estabelecer se a dor é perigosa ou não. As dores "perigosas" incluem todos os tipos de dor anginosa (coronária), dor na embolia pulmonar (EP), dissecção do aneurisma da aorta, pneumotórax espontâneo. Para "não perigoso" - dor na patologia dos músculos intercostais, nervos, formações osso-cartilaginosas do tórax. As dores "perigosas" são acompanhadas por uma condição grave desenvolvida repentinamente ou distúrbios graves do coração ou da função respiratória, que imediatamente permitem estreitar a gama de doenças possíveis (infarto agudo do miocárdio, EP, aneurisma dissecante da aorta, pneumotórax espontâneo).

As principais causas de dor torácica aguda com risco de vida são:

• cardiológicos: angina de peito aguda ou instável, infarto do miocárdio, dissecção de aneurisma de aorta;
• pulmonar: embolia pulmonar; pneumotórax tenso.

Deve-se notar que a interpretação correta da dor torácica é perfeitamente possível com um exame físico de rotina do paciente usando um número mínimo de métodos instrumentais (eletrocardiográfico convencional e exame de raios-X). Uma ideia inicial errônea da fonte da dor, além de aumentar o período de exame do paciente, muitas vezes leva a consequências graves.

História e exame físico para determinar a causa da dor no peito

Dados de anamnese	Categoria de diagnóstico
	Cardíaco	Gastrointestinal	Musculoesquelético
Fatores predisponentes	Masculino. Fumando. Pressão alta. Hiperlipidemia. História familiar de infarto do miocárdio	Fumando. Consumo de álcool	Atividade física. Um novo tipo de atividade. Abuso. Ações repetitivas
Características de um ataque de dor	Com altos níveis de tensão ou estresse emocional	Depois de comer e / ou com o estômago vazio	Quando ativo ou depois
Duração da dor	Minutos	De min. Até horas	De horas a dias
Característica de dor	Pressão ou "queima"	Pressão ou "dor" entediante	Aguda, localizada, causada por movimento
Fatores Filmando Dor	Lazer. Preparações nitro sob a língua	Tomando comida. Antiácidos. Anti-histamínicos	Lazer. Analgésicos. Antiinflamatórios não esteróides
Dados de apoio	Com ataques de angina de peito, distúrbios do ritmo ou ruídos são possíveis	Dor na região epigástrica	Dor à palpação nos pontos paravertebrais, nos locais de saída dos nervos intercostais, sensibilidade do periósteo

Cardialgia (dor não anginosa). Cardialgias causadas por certas doenças cardíacas são muito comuns. Por sua origem, significado e lugar na estrutura da morbidade da população, esse grupo de dores é extremamente heterogêneo. As causas dessa dor e sua patogênese são muito diversas. As doenças ou condições em que as cardialgias são observadas são as seguintes:

1. Distúrbios funcionais cardiovasculares primários ou secundários - a chamada síndrome cardiovascular do tipo neurótico ou distonia neurocirculatória.
2. Doenças do pericárdio.
3. Doenças inflamatórias do miocárdio.
4. Distrofia do músculo cardíaco (anemia, distrofia muscular progressiva, alcoolismo, deficiência de vitaminas ou fome, hipertireoidismo, hipotireoidismo, efeitos das catecolaminas).

Via de regra, a dor não anginosa é benigna, pois não é acompanhada de insuficiência coronariana e não leva ao desenvolvimento de isquemia ou necrose miocárdica. No entanto, em pacientes com distúrbios funcionais que levam a um aumento (geralmente de curto prazo) no nível de substâncias biologicamente ativas (catecolaminas), a probabilidade de isquemia ainda existe.

Dores no peito de origem neurótica. Estamos falando da dor na dor do coração, como uma das manifestações da neurose ou distonia neurocirculatória (distonia vegetativo-vascular). Normalmente são dores de natureza dolorosa ou penetrante, de intensidade variável, às vezes de longa duração (horas, dias) ou, inversamente, de muito curta duração, instantâneas, penetrantes. A localização dessas dores é muito diferente, nem sempre constante, quase nunca retroesternal. A dor pode aumentar com o esforço físico, mas geralmente com o estresse psicoemocional, fadiga, sem um efeito claro do uso da nitroglicerina, ela não diminui em repouso, e às vezes, ao contrário, os pacientes se sentem melhor ao se movimentar. O diagnóstico leva em consideração a presença de sinais de estado neurótico, disfunção autonômica (sudorese, dermografismo, febre baixa, oscilações do pulso e da pressão arterial), bem como a idade jovem ou meia dos pacientes, principalmente do sexo feminino. Esses pacientes apresentam fadiga aumentada, tolerância a exercícios diminuída, ansiedade, depressão, fobias, flutuações de pulso, pressão arterial. Em contraste com a gravidade dos distúrbios subjetivos, a pesquisa objetiva, incluindo o uso de vários métodos adicionais, não revela uma patologia específica.

Às vezes, entre esses sintomas de origem neurótica, revela-se a chamada síndrome da hiperventilação. Essa síndrome se manifesta por um aumento e aprofundamento arbitrário ou involuntário dos movimentos respiratórios, taquicardia, que surge em conexão com influências psicoemocionais desfavoráveis. Nesse caso, podem ocorrer dores no peito, bem como parestesias e espasmos musculares nos membros em conexão com a alcalose respiratória resultante. Há observações (confirmadas de forma incompleta), indicando que a hiperventilação pode levar à diminuição do consumo de oxigênio do miocárdio e provocar espasmo coronário com dor e alterações no ECG. É possível que seja a hiperventilação que pode causar dor na região cardíaca durante o teste de esforço em indivíduos com distonia vegetativo-vascular.

Para diagnosticar essa síndrome, um teste provocativo com hiperventilação induzida é realizado. O paciente é solicitado a respirar mais profundamente - 30-40 vezes por minuto durante 3-5 minutos ou até que os sintomas habituais para o paciente apareçam (dores no peito, dores de cabeça, tonturas, falta de ar, às vezes desmaios). O aparecimento destes sintomas durante o teste ou 3-8 minutos após a sua conclusão com a exclusão de outras causas de dor tem um valor diagnóstico muito definido.

A hiperventilação em alguns pacientes pode ser acompanhada de aerofagia com aparecimento de dor ou sensação de peso na parte superior da região epigástrica devido à distensão do estômago. Essas dores podem se espalhar para cima, atrás do esterno, no pescoço e na região da omoplata esquerda, simulando angina de peito. Essas dores aumentam com a pressão na região epigástrica, na posição prona, com a respiração profunda, e diminuem com os arrotos com ar. Com a percussão, uma expansão da zona do espaço de Traube é encontrada, incluindo timpanite sobre a área de embotamento absoluto do coração, com a fluoroscopia - uma bexiga gástrica aumentada. Dor semelhante pode ocorrer quando o canto esquerdo do cólon é distendido com gases. Nesse caso, a dor costuma estar associada à constipação e é aliviada após a evacuação. Uma história cuidadosa geralmente ajuda a determinar a verdadeira natureza da dor.

A patogênese da dor cardíaca na distonia neurocirculatória não é clara, devido à impossibilidade de sua reprodução experimental e confirmação na clínica e experimento, ao contrário da dor anginosa. Talvez, em conexão com essa circunstância, uma série de pesquisadores geralmente questione a presença de dor no coração na distonia neurocirculatória. Essas tendências são mais comuns entre os representantes da direção psicossomática da medicina. Na opinião deles, estamos falando sobre a transformação dos transtornos psicoemocionais em uma sensação dolorosa.

A origem da dor no coração em estados neuróticos também é explicada do ponto de vista da teoria cortico-visceral, segundo a qual, quando os dispositivos autonômicos do coração estão irritados, surge uma dominante patológica no sistema nervoso central com a formação de um círculo vicioso. Há razões para acreditar que a dor cardíaca na distonia neurocirculatória ocorre devido a uma violação do metabolismo miocárdico no contexto de estimulação adrenal excessiva. Ao mesmo tempo, ocorre diminuição do conteúdo de potássio intracelular, ativação dos processos de desidrogenação, aumento do nível de ácido lático e aumento da demanda miocárdica de oxigênio. A hiperlactatemia é um fato comprovado na distonia neurocirculatória.

As observações clínicas que mostram uma estreita relação entre a dor na região do coração e as influências emocionais confirmam o papel das catecolaminas como um gatilho para a dor. Essa posição é apoiada pelo fato de que, com a administração intravenosa de izadrin em pacientes com distonia neurocirculatória, eles sentem dor na região do coração, como cardialgia. Obviamente, a estimulação com catecolaminas também pode explicar a provocação da cardialgia por um teste com hiperventilação, bem como sua ocorrência no auge dos distúrbios respiratórios na distonia neurocirculatória. Esse mecanismo também pode ser confirmado pelos resultados positivos do tratamento da cardialgia com exercícios respiratórios que visam eliminar a hiperventilação. Um certo papel na formação e manutenção da dor cardíaca na distonia neurocirculatória é desempenhado pelo fluxo de impulsos patológicos vindos das zonas de hiperalgesia na área dos músculos da parede torácica anterior para os segmentos correspondentes da medula espinhal, onde, de acordo com a teoria do "portal", ocorre o fenômeno da soma. Nesse caso, um fluxo reverso de impulsos é observado, causando irritação dos gânglios simpáticos torácicos. Obviamente, o baixo limiar de sensibilidade à dor na distonia vegetativo-vascular também é importante.

No aparecimento da dor, esses fatores, ainda insuficientemente estudados, podem desempenhar um papel, como microcirculação prejudicada, alterações nas propriedades reológicas do sangue, um aumento na atividade do sistema kininkalicreína. É possível que, com a existência de longa distonia vegetativo-vascular grave, seja possível sua transição para cardiopatia isquêmica com artérias coronárias inalteradas, na qual a dor é causada por espasmo das artérias coronárias. Em um estudo direcionado de um grupo de pacientes com doença arterial coronariana comprovada com artérias coronárias inalteradas, foi descoberto que todos eles no passado sofriam de distonia neurocirculatória grave.

Além da distonia vegetativo-vascular, a cardialgia é observada em outras doenças, mas a dor é menos pronunciada e geralmente nunca aparece no quadro clínico da doença.

A origem da dor em caso de lesão do pericárdio é bastante compreensível, uma vez que existem terminações nervosas sensíveis no pericárdio. Além disso, foi demonstrado que a irritação de certas zonas do pericárdio dá diferentes localizações da dor. Por exemplo, a irritação do pericárdio à direita causa dor ao longo da linha médio-clavicular direita, e a irritação do pericárdio na região do ventrículo esquerdo é acompanhada por dor que se espalha ao longo da superfície interna do ombro esquerdo.

Dor com miocardite de várias origens é um sintoma muito comum. Sua intensidade costuma ser baixa, mas em 20% dos casos devem ser diferenciadas da dor causada pela doença arterial coronariana. A dor na miocardite está provavelmente associada à irritação das terminações nervosas localizadas no epicárdio, bem como ao edema inflamatório do miocárdio (na fase aguda da doença).

Ainda mais incerta é a origem da dor nas distrofias miocárdicas de várias origens. Provavelmente, a síndrome da dor é causada por uma violação do metabolismo miocárdico, conceito de hormônios tissulares locais apresentado de forma convincente por N.R. Paleev et al. (1982) também pode lançar luz sobre as causas da dor. Em algumas distrofias miocárdicas (devido à anemia ou envenenamento crônico por monóxido de carbono), a dor pode ser de origem mista, em particular, o componente isquêmico (coronário) é essencial.

É necessário nos determos na análise das causas da dor em pacientes com hipertrofia miocárdica (por hipertensão pulmonar ou sistêmica, valvopatia), bem como nas cardiomiopatias primárias (hipertróficas e dilatadas). Formalmente, essas doenças são mencionadas no segundo título de dor anginosa causada por um aumento na demanda de oxigênio do miocárdio com artérias coronárias inalteradas (as chamadas formas não coronárias). Porém, com essas condições patológicas, em alguns casos, surgem fatores hemodinâmicos desfavoráveis, causando relativa isquemia miocárdica. Acredita-se que a dor da angina de peito observada na insuficiência aórtica dependa principalmente da baixa pressão diastólica e, consequentemente, da baixa perfusão coronariana (o fluxo coronariano é realizado durante a diástole).

Com estenose aórtica ou hipertrofia miocárdica idiopática, o aparecimento de dor está associado à circulação coronariana prejudicada nas regiões subendocárdicas devido a um aumento significativo da pressão intramiocárdica. Todas as sensações dolorosas nessas doenças podem ser designadas como dor anginosa de causa metabólica ou hemodinâmica. Apesar de não pertencerem formalmente à cardiopatia isquêmica, deve-se ter em mente a possibilidade de desenvolver pequenas necrose focal. Ao mesmo tempo, as características dessas dores muitas vezes não correspondem à angina de peito clássica, embora as crises típicas também sejam possíveis. Neste último caso, o diagnóstico diferencial com a doença arterial coronariana é especialmente difícil.

Em todos os casos de detecção de causas não coronárias de dor torácica, leva-se em consideração que sua presença não contradiz de forma alguma a existência simultânea de doença arterial coronariana e, portanto, requer um exame do paciente para excluir ou confirmar isto.

Dor torácica causada pela patologia do aparelho broncopulmonar e da pleura. A dor freqüentemente acompanha uma variedade de patologias pulmonares, ocorrendo tanto em doenças agudas quanto crônicas. No entanto, geralmente não é a principal síndrome clínica e é facilmente diferenciada.

A fonte da dor é a pleura parietal. Dos receptores de dor localizados na pleura parietal, as fibras aferentes fazem parte dos nervos intercostais, de modo que a dor está claramente localizada na metade afetada do tórax. Outra fonte de dor é a membrana mucosa dos grandes brônquios (o que é comprovado pela broncoscopia) - as fibras aferentes dos grandes brônquios e da traqueia fazem parte do nervo vago. A membrana mucosa dos pequenos brônquios e parênquima pulmonar provavelmente não contém receptores de dor, portanto, a dor na lesão primária dessas formações só aparece quando o processo patológico (pneumonia ou tumor) atinge a pleura parietal ou se espalha para os grandes brônquios. As dores mais intensas são notadas durante a destruição do tecido pulmonar, por vezes adquirindo grande intensidade.

A natureza das sensações de dor, até certo ponto, depende de sua origem. A dor com dano à pleura parietal geralmente é aguda, claramente associada a tosse e respiração profunda. A dor surda está associada ao alongamento da pleura mediastinal. Dor intensa e persistente, agravada pela respiração, movimento dos braços e cintura escapular, pode indicar o crescimento de um tumor no tórax.

As causas mais comuns de dor pleural pulmonar são pneumonia, abscesso pulmonar, tumores de brônquios e pleura, pleurisia. Com dor associada a pneumonia, pleurisia seca ou exsudativa durante a ausculta, respiração ofegante nos pulmões, ruído de fricção pleural pode ser detectado.

A pneumonia grave em adultos tem as seguintes características clínicas:

• depressão moderada ou grave da função respiratória;
• temperatura 39,5 ° C ou superior;
• confusão de consciência;
• frequência respiratória - 30 por minuto ou mais;
• pulso 120 batimentos por minuto ou mais;
• pressão arterial sistólica abaixo de 90 mm Hg. Arte.;
• pressão arterial diastólica abaixo de 60 mm Hg. Arte.;
• cianose;
• acima de 60 anos de idade - características: pneumonia confluente, é mais grave com doenças graves concomitantes (diabetes, insuficiência cardíaca, epilepsia).

NB! Todos os pacientes com sinais de pneumonia grave devem ser encaminhados ao hospital imediatamente! Referência ao hospital:

• pneumonia grave;
• pacientes com pneumonia de segmentos da população em desvantagem socioeconômica ou que provavelmente não seguirão as prescrições médicas em casa; que moram muito longe do centro médico;
• pneumonia em combinação com outras doenças;
• suspeita de SARS;
• pacientes que não respondem positivamente ao tratamento.

A pneumonia em crianças é descrita da seguinte forma:

• retração dos espaços intercostais do tórax, cianose e incapacidade de beber em crianças pequenas (de 2 meses a 5 anos) também são um sinal de uma forma grave de pneumonia, na qual é necessário encaminhamento urgente ao hospital;
• é necessário distinguir pneumonia de bronquite: o sinal mais valioso no caso de pneumonia é a taquipneia.

A dor na derrota da pleura quase não difere daquela da miosite intercostal aguda ou lesão dos músculos intercostais. Com o pneumotórax espontâneo, há uma dor torácica aguda insuportável associada a danos ao aparelho broncopulmonar.

A dor torácica, de difícil interpretação devido à sua incerteza e isolamento, é observada nos estágios iniciais do câncer broncogênico de pulmão. A dor mais excruciante é característica da localização apical do câncer de pulmão, quando a lesão do tronco comum dos nervos CVII e ThI e do plexo braquial se desenvolve quase inevitavelmente e rapidamente. A dor está localizada principalmente no plexo braquial e irradia ao longo da superfície externa do braço. A síndrome de Horner (constrição da pupila, ptose, enoftalmia) freqüentemente se desenvolve no lado da lesão.

As síndromes de dor também ocorrem com a localização mediastinal do câncer, quando a compressão dos troncos nervosos e plexos causa dor nevrálgica aguda na cintura escapular, membro superior e tórax. Essa dor dá origem a um diagnóstico errôneo de angina de peito, infarto do miocárdio, neuralgia, plexite.

A necessidade do diagnóstico diferencial da dor causada por lesão da pleura e do aparelho broncopulmonar, com doença arterial coronariana, surge nos casos em que o quadro da doença de base não é claro e a dor vem à tona. Além disso, uma diferenciação semelhante (principalmente na dor aguda insuportável) deve ser realizada com doenças causadas por processos patológicos em grandes vasos - PE, aneurisma estratificador de várias partes da aorta. A dificuldade em identificar o pneumotórax como causa da dor aguda está associada ao fato de que em muitos casos o quadro clínico dessa situação aguda é apagado.

A dor associada à patologia dos órgãos mediastinais é causada por doenças do esôfago (espasmo, esofagite de refluxo, divertículo), tumores do mediastino e mediastinite.

A dor nas doenças do esôfago geralmente tem um caráter de queimação, está localizada atrás do fudina, ocorre após a alimentação e se intensifica na posição horizontal. Sintomas comuns como azia, arrotos, distúrbios de deglutição podem estar ausentes ou leves, e as dores no peito que costumam ocorrer durante o esforço físico e são inferiores à ação da nitroglicerina vêm à tona. A semelhança dessas dores com a angina de peito é complementada pelo fato de que podem irradiar para a metade esquerda do peito, ombros, braços. Em uma investigação mais detalhada, no entanto, verifica-se que a dor está mais frequentemente associada a alimentos, especialmente abundantes, e não com atividade física, geralmente ocorre na posição supina e desaparece ou é aliviada ao se mover para uma posição sentada ou em pé, ao caminhar, depois de tomar antiácidos, por exemplo, refrigerante, que é incomum para doença cardíaca isquêmica. Freqüentemente, a palpação da região epigástrica intensifica essas dores.

Dor torácica também é suspeita de refluxo gastroesofágico e esofagite. Para confirmar a presença dos quais 3 tipos de exames são importantes: endoscopia e biópsia; infusão intraesofágica de solução de ácido clorídrico 0,1%; monitoramento do pH intraesofágico. A endoscopia é importante para detectar refluxo, esofagite e descartar outras patologias. O exame radiográfico do esôfago com bário revela alterações anatômicas, mas seu valor diagnóstico é considerado relativamente baixo devido à alta frequência de sinais falso-positivos de refluxo. Com a perfusão do ácido clorídrico (120 gotas por minuto através de uma sonda), é importante o aparecimento da dor comum ao paciente. O teste é considerado altamente sensível (80%), mas não é específico o suficiente, o que, se os resultados não forem claros, requer estudos repetidos.

Caso os resultados da endoscopia e perfusão do ácido clorídrico não sejam claros, a monitorização do pH intraesofágico pode ser realizada por meio de uma cápsula radiotelemétrica colocada na parte inferior do esôfago por 24-72 horas. Realmente um critério para a origem da dor esofágica.

As dores no peito, semelhantes à angina de peito, também podem ser o resultado de um aumento da função motora do esôfago com acalasia (espasmo) da região cardíaca ou espasmo difuso. Clinicamente, nesses casos, costuma haver sinais de disfagia (principalmente ao ingerir alimentos sólidos, líquidos frios), que, ao contrário da estenose orgânica, tem caráter instável. Às vezes, dores no peito de duração variada vêm à tona. A dificuldade de diagnóstico diferencial também se deve ao fato de que essa categoria de pacientes às vezes é auxiliada pela nitroglicerina, que alivia espasmos e dores.

Radiograficamente, com acalasia de esôfago, encontra-se uma expansão de sua parte inferior e retenção de massa de bário nela. Porém, o exame radiográfico do esôfago na presença de dor é pouco informativo, ou melhor, pouco indicativo: resultados falso-positivos foram observados em 75% dos casos. É mais eficaz conduzir a manometria esofágica com uma sonda de três lúmenes. A coincidência no tempo de início da dor e o aumento da pressão intraesofágica tem alto valor diagnóstico. Nesses casos, pode haver efeito positivo da nitroglicerina e dos antagonistas do cálcio, que reduzem o tônus da musculatura lisa e a pressão intraesofágica. Portanto, esses medicamentos podem ser usados no tratamento desses pacientes, principalmente em combinação com anticolinérgicos.

A experiência clínica sugere que, com a patologia esofágica, a doença isquêmica do coração costuma ser mal diagnosticada. Para fazer um diagnóstico correto, o médico deve procurar outros sintomas de distúrbios esofágicos no paciente e comparar as manifestações clínicas e os resultados de vários testes diagnósticos.

As tentativas de desenvolver um conjunto de estudos instrumentais que ajudassem a distinguir entre dor anginosa e esofágica não tiveram sucesso, visto que frequentemente é encontrada uma combinação dessa patologia com a angina de peito, o que é confirmado pela bicicleta ergométrica. Assim, apesar da utilização de vários métodos instrumentais, a diferenciação das sensações dolorosas ainda é muito difícil.

A mediastinite e os tumores do mediastino são causas incomuns de dor torácica. Normalmente, a necessidade de diagnóstico diferencial com a doença isquêmica do coração surge em estágios pronunciados do desenvolvimento do tumor, quando, entretanto, ainda não há sintomas pronunciados de compressão. O aparecimento de outros sinais da doença facilita muito o diagnóstico.

Dor no peito em doenças da coluna vertebral. A dor no peito também pode estar associada a alterações degenerativas na coluna. A doença mais comum da coluna vertebral é a osteocondrose (espondilose) da coluna cervical e torácica, na qual há dor, às vezes semelhante à angina de peito. Essa patologia é bastante difundida, pois após 40 anos, alterações na coluna são frequentemente observadas. Com lesões na coluna cervical e (ou) torácica superior, o desenvolvimento de uma síndrome radicular secundária com a disseminação da dor na região torácica é freqüentemente observado. Essas dores estão associadas à irritação dos nervos sensoriais por osteófitos e espessamento dos discos intervertebrais. Normalmente, neste caso, as dores bilaterais aparecem nos espaços intercostais correspondentes, mas muitas vezes os pacientes concentram a atenção na localização retroesternal ou pericárdica, encaminhando-as para o coração. Essas dores podem ser semelhantes à angina de peito das seguintes formas: são percebidas como uma sensação de pressão, peso, por vezes com irradiação para o ombro e braço esquerdo, pescoço, podem ser provocadas por esforço físico, acompanhada por uma sensação de falta de ar devido à impossibilidade de respiração profunda. Levando-se em consideração a idade avançada dos pacientes nesses casos, o diagnóstico de cardiopatia isquêmica costuma ser feito com todas as consequências.

Ao mesmo tempo, alterações degenerativas na coluna e as dores por elas causadas podem ser observadas em pacientes com doença arterial coronariana indiscutível, o que também requer um delineamento claro da síndrome dolorosa. Talvez, em alguns casos, os ataques de angina no contexto da aterosclerose das artérias coronárias em pacientes com lesões espinhais também ocorram de forma reflexa. O reconhecimento incondicional dessa possibilidade, por sua vez, transfere o "centro de gravidade" para a patologia da coluna, reduzindo a importância do dano independente às artérias coronárias.

Como evitar um erro de diagnóstico e fazer um diagnóstico correto? Claro, é importante fazer uma radiografia da coluna vertebral, mas as alterações detectadas neste caso são completamente insuficientes para o diagnóstico, uma vez que essas alterações só podem acompanhar a doença arterial coronariana e (ou) não se manifestar clinicamente. Portanto, é muito importante descobrir todas as características da dor. Via de regra, a dor depende não tanto da atividade física, mas das mudanças na posição corporal. A dor costuma ser agravada pela tosse, respiração profunda, podendo diminuir em alguma posição confortável do paciente, após a ingestão de analgésicos. Essas dores diferem da angina de peito em um início mais gradual, maior duração, não desaparecem em repouso e após o uso de nitroglicerina. A irradiação da dor na mão esquerda ocorre ao longo da superfície dorsal, nos dedos I e II, enquanto na angina de peito - nos dedos IV e V da mão esquerda. De certa importância é a detecção da dor local dos processos espinhosos das vértebras correspondentes (zona de gatilho) ao pressionar ou bater paravertebralmente e ao longo do espaço intercostal. A dor também pode ser causada por certas técnicas: forte pressão na cabeça em direção à parte posterior da cabeça ou esticar um braço enquanto vira a cabeça para o outro lado. Com a veloergometria, pode aparecer dor na região do coração, mas sem alterações características do ECG.

Assim, o diagnóstico de dor radicular requer uma combinação de sinais radiológicos de osteocondrose e os aspectos característicos da dor torácica que não correspondem à doença coronariana.

A frequência das síndromes músculo-fasciais (muscular-distônicas. Muscular-distróficas) em adultos é de 7 a 35% e, em alguns grupos profissionais, chega a 40 a 90%. Com alguns deles, a doença cardíaca é frequentemente diagnosticada erroneamente, uma vez que a síndrome da dor nessa patologia tem alguma semelhança com a dor na patologia cardíaca.

Existem duas fases da doença das síndromes músculo-fasciais (Zaslavsky E.S., 1976): funcional (reversível) e orgânica (músculo-distrófica). Existem vários fatores etiopatogenéticos no desenvolvimento de síndromes músculo-fasciais:

1. Lesões de tecidos moles com formação de hemorragias e extravasados serofibrinosos. Como resultado, ocorre compactação e encurtamento dos músculos ou feixes de músculos individuais, ligamentos e diminuição da elasticidade da fáscia. Como manifestação do processo inflamatório asséptico, o tecido conjuntivo é freqüentemente formado em excesso.
2. Microtraumatização de tecidos moles em alguns tipos de atividades profissionais. Os microtraumas interrompem a circulação do tecido, causando disfunção tônica muscular com alterações morfológicas e funcionais subsequentes. Esse fator etiológico costuma estar associado a outros.
3. Impulsos patológicos em lesões viscerais. Esse impulso, que ocorre quando os órgãos internos são lesados, é a razão da formação de vários fenômenos sensoriais, motores e tróficos nos tecidos tegumentares, inervacionalmente associados ao órgão interno alterado. Impulsos interoceptivos patológicos, alternando através dos segmentos espinhais, vão para o tecido conjuntivo e os segmentos musculares correspondentes ao órgão interno afetado. O desenvolvimento de síndromes músculo-fasciais associadas à patologia cardiovascular pode alterar tanto a síndrome dolorosa que surgem dificuldades diagnósticas.
4. Fatores vertebrogênicos. Quando os receptores do segmento motor afetado estão irritados (receptores do anel fibroso do disco intervertebral, ligamento longitudinal posterior, cápsulas articulares, músculos autóctones da coluna), ocorrem não apenas dores locais e distúrbios tônico-musculares, mas também vários respostas reflexas à distância - na área de tecidos tegumentares, inervacionalmente conectados com segmentos vertebrais afetados. Mas de forma alguma, em todos os casos, há um paralelismo entre a gravidade das alterações radiológicas na coluna e os sintomas clínicos. Portanto, os sinais radiográficos da osteocondrose ainda não podem explicar a causa do desenvolvimento das síndromes músculo-fasciais exclusivamente por fatores vertebrogênicos.

Em decorrência da influência de diversos fatores etiológicos, as reações músculo-tônicas se desenvolvem na forma de hipertonia do músculo ou grupo muscular afetado, o que é confirmado por estudo eletromiográfico. O espasmo muscular é uma das fontes de dor. Além disso, a violação da microcirculação no músculo leva à isquemia local do tecido, edema do tecido, acúmulo de cininas, histamina, heparina. Todos esses fatores também causam dor. Se as síndromes músculo-fasciais forem observadas por um longo tempo, então ocorre a degeneração fibrosa do tecido muscular.

As maiores dificuldades no diagnóstico diferencial das síndromes músculo-fasciais e da dor de origem cardíaca encontram-se nos seguintes tipos de síndromes: periartrite umeral-escapular, síndrome da costela escapular, síndrome da parede torácica anterior, síndrome da dor interescapular, síndrome do peitoral menor, escaleno síndrome do músculo anterior. A síndrome da parede torácica anterior é observada em pacientes após infarto do miocárdio, bem como em doenças cardíacas não coronárias. Supõe-se que, após um infarto do miocárdio, o fluxo de impulsos patológicos do coração se espalhe ao longo dos segmentos da cadeia autonômica e leve a alterações distróficas nas formações correspondentes. Esta síndrome em pessoas com um coração saudável conhecido pode ser causada por miosite traumática.

As síndromes mais raras acompanhadas de dor na parede torácica anterior são: síndrome de Titze, xifóide, síndrome manubriosternal, síndrome escaleno.

A síndrome de Tietze é caracterizada por dor aguda na junção do esterno com a cartilagem das costelas II-IV, inchaço das articulações costal-cartilaginosas. É observada principalmente em pessoas de meia-idade. A etiologia e patogênese não são claras. Existe uma suposição sobre a inflamação asséptica da cartilagem costal.

A xifóide se manifesta por dor aguda na parte inferior do esterno, agravada pela pressão sobre o apêndice xifóide, às vezes acompanhada de náuseas. A causa da dor não é clara, talvez haja uma conexão com a patologia da vesícula biliar, duodeno, estômago.

Na síndrome manúbrioesternal, a dor aguda é observada acima da parte superior do esterno ou um pouco lateral. A síndrome é observada na artrite reumatóide, mas ocorre de forma isolada e então torna-se necessário diferenciá-la da angina de peito.

Síndrome de escaleno - compressão do feixe neurovascular do membro superior entre os músculos escaleno anterior e médio, bem como a costela I normal ou adicional. Dor na parede torácica anterior é combinada com dor no pescoço, cintura escapular, articulações do ombro, às vezes há uma ampla zona de irradiação. Ao mesmo tempo, os distúrbios vegetativos são observados na forma de calafrios, palidez da pele. Dificuldades respiratórias, síndrome de Raynaud são observadas.

Resumindo o exposto, deve-se destacar que a verdadeira frequência das dores dessa origem é desconhecida, portanto, não é possível determinar sua participação no diagnóstico diferencial da angina de peito.

A diferenciação é necessária no período inicial da doença (quando em primeiro lugar se pensa em angina de peito) ou se a dor causada pelas síndromes listadas não se combina com outros sinais que permitam reconhecer corretamente a sua origem. Ao mesmo tempo, dores de origem semelhante podem ser combinadas com doença arterial coronariana verdadeira, e então o médico também deve compreender a estrutura dessa complexa síndrome de dor. A necessidade disso é óbvia, uma vez que a interpretação correta afetará tanto o tratamento quanto o prognóstico.

Dor no peito causada por doenças dos órgãos abdominais e patologia do diafragma. As doenças dos órgãos abdominais são frequentemente acompanhadas por dores na região do coração na forma de uma síndrome de angina de peito típica ou cardialgia. Dor na úlcera gástrica e úlcera duodenal, colecistite crônica às vezes pode irradiar para a metade esquerda do tórax, o que dá origem a dificuldades de diagnóstico, especialmente se o diagnóstico da doença subjacente ainda não foi estabelecido. Essa irradiação de dor é bastante rara, mas sua possibilidade deve ser levada em consideração ao se interpretar a dor na região do coração e atrás do esterno. A ocorrência dessas dores é explicada por efeitos reflexos no coração com lesões em órgãos internos, que ocorrem da seguinte forma. Nos órgãos internos, foram encontradas conexões interorganizacionais, por meio das quais são realizados os reflexos axônicos e, por fim, foram identificados os receptores polivalentes nos vasos e músculos lisos. Além disso, sabe-se que, junto com os troncos simpáticos da borda principal, existem também plexos paravertebrais conectando ambos os troncos da borda, bem como colaterais simpáticos, localizados paralelos e nas laterais do tronco simpático principal. Em tais condições, a excitação aferente, indo de qualquer órgão ao longo de um arco reflexo, pode mudar de caminhos centrípetos para centrífugos e, assim, ser transmitida a vários órgãos e sistemas. Ao mesmo tempo, os reflexos viscero-viscerais são realizados não apenas por arcos reflexos, que são fechados em vários níveis do sistema nervoso central, mas também por nódulos nervosos autônomos na periferia.

Quanto às causas da dor reflexa na região do coração, presume-se que um foco doloroso de longo prazo interrompe o impulso aferente primário dos órgãos devido a uma mudança na reatividade dos receptores localizados neles e, dessa forma, torna-se um fonte de aferentação patológica. Os impulsos patologicamente alterados levam à formação de focos dominantes de irritação no córtex e na região subcortical, em particular na região hipotalâmica e na formação reticular. Assim, a irradiação desses estímulos é realizada com o auxílio de mecanismos centrais. A partir daqui, os impulsos patológicos são transmitidos por vias eferentes através das partes subjacentes do sistema nervoso central e, em seguida, ao longo das fibras simpáticas, alcançam os receptores vasomotores do coração.

As hérnias diafragmáticas também podem causar dor no peito. O diafragma é um órgão ricamente inervado principalmente devido ao nervo frênico. Ele corre ao longo da borda interna frontal m. Scalenus anticus. No mediastino, segue junto com a veia cava superior, então, contornando a pleura mediastinal, chega ao diafragma, onde se ramifica. As hérnias da abertura esofágica do diafragma são mais comuns. Os sintomas das hérnias diafragmáticas são variados: geralmente disfagia e dor na parte inferior do tórax, arrotos e sensação de plenitude no epigástrio. Quando uma hérnia é introduzida temporariamente na cavidade torácica, ocorre uma dor aguda que pode se projetar na metade inferior esquerda do tórax e se espalhar para a região interescapular. O espasmo do diafragma concomitante pode causar dor na região escapular esquerda e no ombro esquerdo, refletida por irritação do nervo frênico, sugerindo dor no "coração". Dada a natureza paroxística da dor, seu aparecimento em pessoas de meia-idade e idosos (principalmente em homens), um diagnóstico diferencial com crise de angina de peito deve ser realizado.

A dor também pode ser causada por pleurisia diafragmática e, muito menos frequentemente, por abscesso subfrênico.

Além disso, ao examinar o tórax, as telhas podem ser detectadas e a palpação pode revelar uma costela fraturada (dor local, crepitação).

Assim, para determinar a causa da dor no peito e fazer o diagnóstico correto, o clínico geral deve conduzir um exame completo e questionar o paciente e levar em consideração a possibilidade de todas as condições acima.

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