Cistalgia em mulheres e homens

Cistalgia é um termo ultrapassado que desapareceu da literatura médica nacional e estrangeira. O que significa cistalgia? Traduzido do grego, significa "bexiga" mais "dor". Era usado para descrever distúrbios urinários difíceis de explicar que ocorrem em mulheres. Uma definição mais apropriada é cistite intersticial, que inclui múltiplas manifestações de dificuldades para esvaziar o órgão. Cistite intersticial é uma síndrome caracterizada por dor na bexiga e sintomas irritantes com duração superior a 6 meses.

A Associação de Cistite Intersticial classificou a cistalgia como síndrome da bexiga dolorosa/cistite intersticial (PBS/IC) [Hanno et al. 2005]. [ 1 ] Recentemente, a Sociedade Europeia para o Estudo da Cistite Intersticial (ESSIC) propôs o nome "síndrome da dor da bexiga" (BPS) [van de Merwe et al. 2008]. [ 2 ]

Epidemiologia

A falta de critérios diagnósticos claros dificulta a determinação da prevalência exata da cistalgia. A cistalgia ocorre tanto em homens quanto em mulheres de todos os grupos raciais e étnicos e idades. No entanto, é mais comum em mulheres do que em homens. Um estudo de prevalência inicial estimou que a cistalgia variava de 1 em 100.000 a 5,1 em 100.000 na população em geral; no entanto, um estudo epidemiológico atualizado realizado em 2006 sugere que até 12% das mulheres podem apresentar sintomas precoces de cistite intersticial. [ 3 ]

Causas cistalgia

A patologia se desenvolve devido à disfunção das estruturas neuromusculares da bexiga, cuja causa está em:

• distúrbios hormonais;
• doenças dos órgãos genitais;

O estudo identificou uma ligação entre cistite intersticial, endometriose e dor pélvica crônica.[ 4 ]

• distúrbios circulatórios nos órgãos pélvicos;
• doenças autoimunes;

Linfócitos T CD8+ e CD4+ aumentados [MacDermott et al. 1991], [ 5 ] plasmócitos e imunoglobulinas como IgG, IgA e IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] são encontrados no urotélio da bexiga e na lâmina própria na cistalgia. No entanto, ainda há dúvidas consideráveis sobre se esses achados são causais ou uma resposta a uma causa.

• tuberculose urogenital com lesões na bexiga; [ 7 ]
• inchaço alérgico no pescoço. [ 8 ]
• infecções;

Anteriormente, acreditava-se que a infecção bacteriana era a causa primária das alterações observadas na cistalgia. Wilkins e colegas sugeriram que bactérias como Gardnerella vaginalis e Lactobacillus podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da cistalgia [Wilkins et al. 1989]. [ 9 ] Domingue e colegas demonstraram a presença de genes bacterianos 16S rRNA no tecido da bexiga em 29% dos pacientes com cistalgia [Domingue et al. 1995]. [ 10 ] No entanto, vários outros estudos falharam em confirmar essa descoberta, e agora é geralmente aceito que a infecção não é uma causa de cistalgia.

• fatores ambientais;

Estudos também demonstraram que os sintomas da cistalgia são agravados por estresse, alimentos apimentados e tabagismo. Recentemente, o estudo Pre-IC relatou que a dor foi agravada por certos alimentos e bebidas em 97% dos pacientes [Warren et al. 2008] [ 11 ], comparável aos dados do Banco de Dados de Cistite Intersticial (ICDB), onde 262 de 270 (97%) pacientes relataram piora da dor [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• predisposição genética.

Estudos demonstraram que a CI é mais comum em gêmeos com síndrome da fadiga crônica. Recentemente, Warren e colegas estudaram a prevalência de cistalgia em parentes de primeiro grau de pacientes com cistalgia, relatando que mulheres adultas de primeiro grau tinham uma prevalência de cistalgia 17 vezes maior do que a população em geral [Warren et al. 2004]. [ 13 ] Eles também estudaram a prevalência de cistalgia em gêmeos monozigóticos e dizigóticos, relatando uma maior concordância de intercistite entre gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos, sugerindo uma base genética para o desenvolvimento de cistalgia [Warren et al. 2001]. [ 14 ]

Fatores de risco

Os principais fatores que levam ao desenvolvimento da cistalgia são psicogênicos. A dor crônica acima do púbis está associada a uma resposta à excitação proveniente do sistema nervoso central.

A Helicobacter pylori, agente causador da gastrite crônica, também é considerada um fator de risco, já que ambos os órgãos (estômago e bexiga) apresentam estrutura semelhante, constituída por formações tubulares.

Patogênese

A cistalgia é considerada uma síndrome da bexiga irritável, cuja etiologia é difícil de explicar. [ 15 ]

A cistite intersticial é uma condição inflamatória complexa da bexiga. A fisiopatologia da cistalgia não é totalmente clara, embora a permeabilidade epitelial alterada (teoria da disfunção epitelial), a ativação dos mastócitos e o aumento da sensibilidade do nervo aferente desempenhem um papel crucial. [ 16 ] Um papel significativo na patogênese da patologia é atribuído aos mastócitos que contêm mediadores vasoativos e inflamatórios. Eles respondem à substância P e outros irritantes (estresse, alérgenos, hormônios, bactérias).

A substância mucosa protege a bexiga da penetração de toxinas, carcinógenos, microrganismos e sais de potássio contidos na urina. Alterações nela levam à permeabilidade prejudicada, passagem de íons de potássio pelo urotélio e despolarização dos nervos. Os pacientes apresentam um número aumentado de terminações nervosas contendo uma das taquicininas (substância P), um receptor responsável pela contração dos músculos lisos. A cistalgia também é considerada uma síndrome de dor neuropática visceral mediada pelo aumento da regulação dos nervos na pelve, medula espinhal e cérebro. Moléculas vasoativas e inflamatórias, como SP e NGF secretadas pelos mastócitos, aumentam potencialmente a proliferação de fibras nervosas [Theoharides et al. 1995]. [ 17 ] O aumento da sensibilidade dos aferentes sensoriais da bexiga também pode ser a causa do aumento da sensação de dor ou hiperalgesia. [ 18 ], [ 19 ]

O mecanismo imunológico desempenha um papel parcial na fisiopatologia da cistalgia. O paralelo entre a cistite intersticial e as doenças inflamatórias intestinais é óbvio. [ 20 ]

Outro "gatilho" envolve hormônios femininos, particularmente o estradiol. Terminações nervosas sensoriais perivasculares foram encontradas como hipersensíveis à SP, resultando em uma cascata local de respostas inflamatórias neurogênicas que são responsáveis pelas alterações fisiopatológicas na cistalgia [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] Isso potencialmente explica a exacerbação dos sintomas em mulheres com cistalgia antes da menstruação devido ao pico de estrogênio, que causa a liberação de histamina dos mastócitos com subsequente secreção de SP [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] Da mesma forma, o estresse pode piorar os sintomas da cistalgia devido à liberação do fator de liberação de corticotropina (CRF) e subsequente ativação dos mastócitos [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

Sintomas cistalgia

Os principais sintomas da doença são micção frequente, imperativa e dolorosa, sensação de esvaziamento incompleto, dor na bexiga, no períneo, desconforto na uretra.

O curso da doença é caracterizado por um longo período: de vários meses a dez anos. Episódios calmos alternam-se com recaídas, cuja duração varia. Não é possível associar imediatamente os primeiros sinais (dor que aumenta com a bexiga cheia, principalmente urgência diurna) à ausência de infecção urinária, exacerbações sem causa com cistalgia. Um diagnóstico bem fundamentado, via de regra, é feito para as mulheres após 5 anos; para os homens, é mais difícil; para eles, levará pelo menos 7 anos.

Esses sintomas são típicos principalmente em mulheres (a taxa de incidência entre mulheres e homens é de 9:1). Acredita-se que a cistalgia também ocorra em gestantes, o que é facilitado por alterações nos níveis hormonais, um dos fatores no desenvolvimento da patologia.

Complicações e consequências

A doença, se não tratada ou em nível insuficiente, tem consequências e complicações graves. Cistite crônica, pielonefrite, nefroesclerose, refluxo e insuficiência renal são possíveis.

Diagnósticos cistalgia

A cistalgia não é fácil de diagnosticar e é um diagnóstico de exclusão. Atualmente, é amplamente aceito que o diagnóstico de cistalgia deve ser baseado nos sintomas, além da exclusão de condições semelhantes, como dor pélvica, infecção do trato urinário (ITU), infecções por cândida, endometriose, prolapso de órgãos pélvicos, neoplasias ginecológicas ou urológicas, bexiga hiperativa e prostatite crônica.

Recentemente, a Sociedade Europeia para o Estudo da Cistite Intersticial (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] definiu cistalgia como dor, pressão ou desconforto pélvico crônico, que se acredita estar relacionado à bexiga e acompanhado por pelo menos um ou dois sintomas de disfunção urinária, como vontade persistente de urinar ou frequência urinária. Além disso, exames como biópsia ou cistoscopia com hidrodistensão não são necessários para o diagnóstico de cistalgia, mas podem ajudar a classificar os tipos de cistite intersticial.

Pacientes com cistalgia também podem apresentar recorrência de dor em associação com alergias sazonais e relações sexuais [Parsons, 2002]. [ 24 ] Normalmente, a micção alivia a dor [Metts, 2001], [ 25 ] e, portanto, os pacientes podem urinar frequentemente em pequenos volumes para aliviar a dor de encher a bexiga. Pacientes com cistalgia têm maior probabilidade de serem diagnosticados com outras comorbidades, como SII [Novi et al. 2005], [ 26 ] doença inflamatória intestinal, alergias, fibromialgia e lúpus eritematoso sistêmico (LES) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] Um diário de micção pode ser útil para estabelecer a frequência, a noctúria e a presença de gatilhos, como alergias, certos alimentos e/ou relações sexuais [Nickel, 2004]. [ 28 ] A triagem de sintomas, como o Questionário de Dor e Urgência Pélvica (PUF) e o Índice de Sintomas e IC de O'Leary-Sant [Parsons et al. 2002a], também pode ser usada para obter essas informações. [ 29 ]

É necessário usar vários métodos, incluindo coleta de anamnese, preenchimento de um questionário-teste especial, que registra a frequência dos desejos, volume de urina, intervalo entre as micções e outras informações que ajudam a determinar a gravidade dos sintomas, exame vaginal.

Na maioria das vezes, o exame ginecológico revela sensibilidade vesical. A urodinâmica é normal, exceto pelo aumento da sensibilidade vesical e pela baixa capacidade. A urinálise geral, a urocultura e a cistoscopia também são normais. [ 30 ]

A análise da urina determina a presença de infecções, fungos, bactérias e células degenerativas. Um esfregaço vaginal é coletado para detectar infecções genitais que podem acompanhar a doença.

Os métodos instrumentais de diagnóstico incluem ultrassonografia dos órgãos pélvicos, ressonância magnética, tomografia computadorizada e uretrocistografia com contraste. Mas o diagnóstico final pode ser feito pela distensão da bexiga com fluido sob anestesia, obtendo-se sua imagem em espelho (hidrodistensão). Após a detecção de alterações, o material é coletado para biópsia.

Diagnóstico diferencial

A cistalgia é diferenciada dos seguintes diagnósticos:

• bexiga irritável;
• síndrome uretral;
• cistite crônica inespecífica;
• síndrome de desejos urgentes e frequentes;
• inflamações ginecológicas;
• endometriose;
• tuberculose do sistema urinário;
• neoplasias malignas.

A cistite intersticial é frequentemente diagnosticada erroneamente como prostatite e hiperplasia prostática benigna entre os homens.

Tratamento cistalgia

O tratamento da cistalgia permanece empírico. [ 31 ] Pacientes com cistite intersticial geralmente recebem prescrição de terapia multimodal para quebrar o ciclo vicioso de inflamação crônica em cada estágio.

Estudos demonstraram que muitos pacientes respondem bem a estratégias de tratamento que utilizam uma variedade de abordagens farmacológicas e não farmacológicas [Nickel et al. 2005]. [ 32 ]

As medidas terapêuticas para eliminar a cystalgia incluem: restauração da micção normal, alívio da dor e aumento da capacidade da bexiga.

Prevenção

Um estilo de vida saudável, atividade física moderada, nutrição adequada, cuidados higiênicos adequados dos órgãos geniturinários externos, tratamento oportuno de problemas emergentes e prevenção de fatores provocadores servirão como prevenção da cistalgia.

Previsão

O reconhecimento da doença em estágios iniciais e o tratamento proporcionam um prognóstico favorável, os pacientes mantêm sua capacidade de trabalhar e sua qualidade de vida melhora; caso contrário, pode ocorrer incapacidade.