Defeitos e deformações da pele do rosto e do pescoço: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Defeitos e deformações da pele do rosto e pescoço podem ser congênitos ou adquiridos (como resultado de lesões, operações e várias doenças: leishmaniose, lúpus eritematoso, sífilis, etc.).

Cicatrizes pós-traumáticas (incluindo pós-queimaduras) e pós-operatórias na face são divididas em atróficas, hipertróficas e queloides.

Cicatrizes atróficas

As cicatrizes atróficas são planas, a pele na região é afinada, formando dobras finas, sem se fundir com o tecido subjacente. Geralmente, a pele na área das cicatrizes é muito pigmentada, o que atrai a atenção de outras pessoas e, portanto, preocupa e deprime principalmente os pacientes.

Às vezes, uma cicatriz atrófica em sua parte central e em certas áreas da periferia é desprovida de pigmento e é ainda mais perceptível.

Cicatrizes hipertróficas

As cicatrizes hipertróficas são divididas em hipertróficas e queloides. Geralmente, elas se parecem com fios que se projetam acima da superfície da pele.

Esses cordões são rolos finos cobertos por pele dobrada, sob os quais se palpa uma base de tecido conjuntivo relativamente macia e indolor da cicatriz. Esses cordões aparecem após queimaduras, cirurgias e varíola. Localizam-se nas bochechas, sulcos nasolabiais e ao redor da boca. Não causam deformações faciais significativas, como as observadas em queloides.

Cicatrizes queloides

Cicatrizes queloides são um tipo de cicatriz hipertrófica. Alguns autores, com razão (do ponto de vista oncológico), consideram os queloides uma forma de dermatofibroma, uma vez que se distinguem pela hipertrofia particularmente pronunciada de longos filamentos de tecido conjuntivo subcutâneo localizados paralelamente ou perpendicularmente à superfície da pele, o que determina a estrutura celular da cicatriz.

A epiderme na área da cicatriz tem aparência normal, as papilas da pele são achatadas ou ausentes.

A camada subpapilar consiste em uma rede de fibras de tecido conjuntivo que têm uma aparência normal, mas são fortemente pressionadas umas contra as outras.

Queloides jovens são formados por fibras densas de colágeno que crescem em tecido normal, um grande número de mastócitos e fibroblastos contra o fundo da substância principal.

Queloides antigos contêm menos substância fundamental e células, mas mais fibras de colágeno.

Cicatrizes queloides (especialmente cicatrizes de queimaduras) que se desenvolvem em uma grande área do rosto e pescoço causam sofrimento físico e mental aos pacientes: deformam as asas do nariz, desviam os lábios e as pálpebras, causam atresia das vias nasais e causam contratura do pescoço. Os pacientes frequentemente sentem coceira e dor na área das cicatrizes, que podem ulcerar.

Entre os filamentos cicatriciais individuais, às vezes se formam depressões em forma de funil, revestidas por pele intacta. Nesses locais (nos homens), crescem pelos, que são difíceis de cortar ou raspar; à medida que crescem, lesionam e irritam a epiderme acima das cicatrizes, que às vezes se torna maligna.

Cicatrizes pós-leishmania

As cicatrizes pós-leishmania na face são divididas em planas, deformantes, rebaixadas, deformantes, tuberosas e mistas.

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Classificação das deformidades cicatriciais do pescoço

De inegável interesse prático é a classificação topográfico-funcional das deformidades cicatriciais do pescoço, segundo A. G. Mamonov (1967), que fornece uma ideia clara da área de perda de pele nas superfícies anterior e lateral do pescoço, bem como do grau de comprometimento da mobilidade cervical. Essa classificação leva em consideração a falta de pele em duas direções: vertical (do queixo ao esterno) e horizontal (ao longo da linha do pescoço).

Na direção vertical:

• Grau I. Quando a cabeça está em posição normal, não há tensão na pele; quando a cabeça é movida para trás, ocorrem tensões e fios individuais nos tecidos da parte inferior da face. Os movimentos da cabeça são ligeiramente limitados.
• Grau II. Na posição normal, a cabeça é ligeiramente inclinada para a frente; o ângulo do queixo é suavizado. É possível mover a cabeça de volta à posição normal, mas isso alonga significativamente os tecidos moles da parte inferior da face.
• Grau III. O queixo é puxado em direção ao peito; a abdução da cabeça é leve ou impossível. Os tecidos moles da parte inferior da face são deslocados por cicatrizes e estão tensos.

Crianças com contraturas de longa duração podem apresentar deformação da mandíbula, prognatismo, mordida aberta, divergência dos dentes frontais inferiores, além de alterações na coluna cervical (achatamento dos corpos vertebrais).

Na direção horizontal:

• Grau I. Um ou mais fios localizados verticalmente delimitam a pele saudável nas laterais. Ao dobrar a cicatriz, sem tensão forçada, é possível aproximar as bordas da pele saudável. A largura da cicatriz ao longo da linha média do colarinho não excede 5 cm.
• Grau II. A largura da cicatriz ao longo da linha média do colarinho é de até 10 cm. É impossível aproximar as bordas da pele a partir das seções laterais que margeiam a cicatriz.
• Grau III. A pele nas superfícies anterior e lateral do pescoço apresenta alterações cicatriciais. A largura da cicatriz varia de 10 a 20 cm ou mais. O deslocamento da pele saudável das partes posterolaterais do pescoço para a frente, na direção horizontal, é insignificante. Inclui também uma rara lesão circular da pele do pescoço.

Para representar a forma de deformação cicatricial do pescoço, o grau de limitação funcional e os distúrbios anatômicos, é necessário tomar os indicadores mais adequados de perda de pele nas direções vertical e horizontal de acordo com esta classificação e designá-los como uma fração (no numerador - o grau de aproximação do queixo ao esterno e no denominador - a largura da cicatriz ao longo da linha que circunda o pescoço).

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Tratamento de cicatrizes

As cicatrizes atróficas são tratadas das seguintes maneiras:

1. Excisão da cicatriz, mobilização das bordas da ferida por separação, unindo-as com suturas cegas. Como resultado desta operação, uma cicatriz atrófica disforme é transformada em uma cicatriz linear pós-operatória bem definida. Este método é indicado para cicatrizes de pequena área, quando, após a excisão, é possível aproximar as bordas da ferida sem causar eversão da pálpebra ou do lábio, sem deformar a asa do nariz ou o canto da boca.
2. Enxerto de pele livre em uma porção de uma ferida formada após a excisão de uma cicatriz que não pode ser fechada pela mobilização e sutura de suas bordas.
3. Desepitelização de camadas pigmentadas da cicatriz usando uma broca ou pedra de carborundum de granulação grossa. A operação é indicada para cicatrizes planas extensas, cuja remoção e posterior substituição por pele saudável é impossível por algum motivo. Em alguns casos, as áreas pigmentadas da cicatriz podem ser desepitelizadas com doses eritematosas de quartzo.

Se a cicatriz apresentar coloração esbranquiçada, ela pode ser "colorida" aplicando-se uma solução de nitrato de prata a 10% (ou uma solução de permanganato de potássio a 3-5%) ou expondo-a à radiação ultravioleta. Após esse período, a cicatriz escurece e se torna menos perceptível. O tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides comuns na face e pescoço pode ser conservador, cirúrgico ou combinado. Em cicatrizes formadas no local da cicatrização por intenção primária, as fibras elásticas aparecem mais precocemente e em maior quantidade do que em cicatrizes no local da cicatrização por intenção secundária. Em cicatrizes queloides, as fibras elásticas não aparecem mesmo 3 a 5 anos após a lesão.

Como mostram os dados da pesquisa, o processo de formação de cicatrizes no rosto é acompanhado por distúrbios significativos na estrutura histoquímica das cicatrizes: em cicatrizes jovens (2 a 4 meses), observa-se um alto teor de mucopolissacarídeos ácidos, depois seu conteúdo diminui progressivamente e a quantidade de mucopolissacarídeos neutros aumenta.

Os mucopolissacarídeos ácidos desempenham um papel importante na função de barreira do tecido conjuntivo, pois têm a capacidade de neutralizar toxinas e prevenir a disseminação de microrganismos. Sua redução pode, obviamente, causar uma diminuição na resistência do tecido cicatricial à infecção. Portanto, a conveniência da cirurgia plástica precoce em cicatrizes é compreensível.

Por outro lado, a diminuição da quantidade de mucopolissacarídeos ácidos em cicatrizes antigas explica a baixa eficiência do uso de preparações enzimáticas (lidase, ronidase) para fins terapêuticos nesses casos, as quais, como se sabe, afetam especificamente os mucopolissacarídeos ácidos, causando alterações profundas principalmente no ácido hialurônico.

Portanto, é aconselhável usar preparações enzimáticas como a hialuronidase para tratar apenas cicatrizes traumáticas com até 6 a 8 meses de existência. O mesmo se aplica à radioterapia de cicatrizes queloides, à qual apenas queloides recentes (com até 6 a 9 meses de existência) são mais sensíveis.

O uso da terapia por ultrassom (UZT) para o tratamento de cicatrizes jovens reduz a possibilidade de desenvolvimento de deformação dos lábios, bochechas, pálpebras e contratura do pescoço. O ultrassom dissolve o tecido cicatricial dividindo feixes de fibras de colágeno em fibrilas individuais e separando-as da substância cimentante amorfa do tecido conjuntivo. Para o tratamento por ultrassom, a pele cicatrizada da face e do pescoço é dividida em vários campos – cada um com uma área de 150 a 180 cm² ^; dois campos são afetados simultaneamente por 4 minutos.

Para aumentar a eficácia do tratamento, antes da terapia de ultrassom, as cicatrizes são lubrificadas com pomada de hidrocortisona (composta por 5,0 g de emulsão de hidrocortisona, 25,0 g de vaselina e 25,0 g de lanolina).

É possível combinar a terapia de ultrassom com a terapia de calor e lama. No tratamento de aderências cicatriciais após queiloplastia em crianças, recomenda-se tratar a área da cicatriz com ultrassom de intensidade de 0,2 W/cm² ^por 2 a 3 minutos; um ciclo de 12 procedimentos (em dias alternados) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

O amolecimento e a redução de cicatrizes queloides pós-queimaduras no rosto e pescoço são facilitados pela irrigação com água com sulfeto de hidrogênio, que (dependendo do estado geral do paciente, da localização e do estado das cicatrizes) pode ser realizada de três maneiras:

• modo de baixo impacto (temperatura da água 38-39°C, pressão do jato 1-1,5 atm, duração do procedimento 8-10 min, curso - 12-14 procedimentos);
• regime moderado (temperatura - 38-39°C, pressão 1,5 atm, exposição - 10-12 min, curso - 12-15 procedimentos);
• modo intensivo (temperatura - 39-40°C, pressão do jato 1,5-2,0 atm, exposição 12-15 min, curso 15-20 procedimentos).

De acordo com o regime, o procedimento é realizado com uma ponta de irrigador multijato ou uma escova irrigadora macia. Tais procedimentos são realizados durante o período de tratamento dos pacientes em sanatórios e resorts.

Ao se preparar para a cirurgia de cicatrizes, é necessário levar em consideração há quanto tempo elas existem, bem como as características individuais do corpo e a natureza do processo fibrinoplástico.

Se a cirurgia for planejada para uma deformidade cicatricial da face de desenvolvimento relativamente recente (não mais de 6 a 8 meses), é aconselhável submeter-se a um tratamento com lidase (hialuronidase) para amolecer as cicatrizes. A lidozoterapia é especialmente eficaz nos primeiros 4 a 6 meses de desenvolvimento da cicatriz, quando o tecido contém uma grande quantidade de mucopolissacarídeos ácidos.

A preparação de cicatrizes queloides para cirurgia com preparações enzimáticas é realizada da seguinte forma:

• ronidase - aplicações diárias de gaze ou algodão na área da cicatriz por 30 dias;
• lidase - 10 injeções (sob a cicatriz) de 64 U com intervalos de 1-2 ou mais dias (dependendo da reação à administração do medicamento).

A terapia a vácuo para cicatrizes no rosto e pescoço oferece bons resultados: após apenas 2 a 3 procedimentos, os pacientes não sentem mais sensações desagradáveis na área da cicatriz (dor, sensação de tensão), elas ficam mais macias e sua cor se aproxima da da pele ao redor.

Após o uso da terapia a vácuo em cicatrizes, o escopo da intervenção cirúrgica é reduzido e a cicatrização pós-operatória ocorre por intenção primária, apesar de a operação ser realizada na área do tecido cicatricial. Isso se explica pelo fato de a terapia a vácuo melhorar o trofismo na área cicatricial da face ou pescoço.

Na presença de queloides pós-operatórios “jovens” ou cicatrizes de queimaduras, um curso de tratamento com pirogenal pode ser realizado em preparação para a cirurgia (cicatrizes antigas não são passíveis de este tratamento).

O preparo pré-operatório de cicatrizes queloides deve ser realizado de forma especialmente vigorosa e persistente. Se o tratamento com pirogenal não produzir os resultados desejados, utiliza-se radioterapia, e a dose total não deve exceder 10.000 R (roentgen) ou 2.600 tC/kg (miliculoulomb por quilograma). Se a irradiação com uma dose total de 8.000 R (2.064 tC/kg) não produzir efeito terapêutico, ela deve ser interrompida.

É importante seguir um ritmo de irradiação específico (dependendo da dose). Se as cicatrizes estiverem localizadas na parte superior da face, pode-se utilizar o menor número de irradiações (2 a 5), com uma dose total de 4.848 R (1.250,7 mK/kg). Se as cicatrizes estiverem na parte central, a dose total de irradiação deve ser aumentada de 2.175 para 8.490 R (de 516 para 2.190 mK/kg), e na parte inferior e no pescoço, de 3.250 para 10.540 R (de 839 para 2.203 mK/kg).

A natureza da operação depende do tipo de cicatriz (hipertrófica regular ou queloide).

Na verdade, as cicatrizes hipertróficas são removidas de uma das seguintes maneiras:

• excisão da cicatriz e aproximação das bordas da ferida (para cicatrizes estreitas e facilmente móveis);
• Dispersão de cicatriz (cortando um ou mais pares de retalhos triangulares opostos de pele, de acordo com A. A. Limberg); utilizada nos casos em que uma cicatriz causa deslocamento da pálpebra, canto da boca, asa do nariz ou na presença de uma cicatriz "oculta", que não é perceptível em repouso, mas se torna perceptível ao sorrir, rir ou comer, assumindo a aparência de fios dobrados verticais. As cicatrizes queloides são removidas por excisão dentro do tecido saudável, separação das bordas da ferida, aplicação de suturas de categute no tecido subcutâneo (para reduzir a tensão, que pode desempenhar um papel significativo no desenvolvimento de um queloide recorrente) e suturas de fios sintéticos na pele. Tal operação é possível nos casos em que a cicatriz é pequena e a ferida formada após sua excisão pode ser facilmente eliminada à custa dos tecidos adjacentes. Se isso falhar, o defeito cutâneo é substituído por um retalho cutâneo livremente transplantado ou por uma haste de Filatov (esta última é usada para cicatrizes extensas que cobrem toda a superfície anterior).

Tabela para cálculo do crescimento do tecido em função dos tamanhos dos ângulos dos retalhos triangulares opostos (segundo A. A. Limberg)

Dimensões dos ângulos	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Como um enxerto de pele transplantado livremente está sujeito a alterações distróficas e necrobióticas, e no tronco de Filatov, como resultado de seu movimento, a circulação sanguínea e linfática é interrompida, recomenda-se saturar o enxerto e a área de seu transplante com oxigênio para criar um microclima favorável para o enxerto (o oxigênio leva ao aumento dos processos oxidativos nos tecidos).

Complicações do tratamento de cicatrizes

Nos dias seguintes à operação, podem ocorrer supuração e rejeição do transplante ou necrose sem sinais de supuração. A causa da supuração pode ser a não observância das normas de assepsia e antissepsia durante a operação, ou um surto de infecção latente aninhada nas cicatrizes. Portanto, a prevenção da supuração deve incluir a preparação local e geral cuidadosa (aumentando a resistência) do paciente para a operação.

A necrose do enxerto pode ser causada pelos seguintes motivos.

• uso injustificado de cirurgia plástica local para cicatrizes muito extensas e profundas (cuja excisão leva à formação de um defeito significativo que deve ser fechado com um retalho livremente transplantado);
• trauma no retalho durante o transplante, preparação inadequada do leito receptor e outros erros técnicos.

Às vezes, um queloide antigo (com mais de um ano) é excisado, transformando-se em uma cicatriz jovem, e irradiado com raios Bucky (que têm um efeito bionegativo nos elementos formados do tecido jovem). A irradiação é realizada de 1 a 8 vezes com um intervalo de 1,5 a 2 meses (10 a 15 Gy (gray) por sessão). A primeira irradiação é realizada no dia da remoção dos pontos. Este método é eficaz para pequenas cicatrizes de queloide, mas seu uso nem sempre previne a recorrência do queloide.

A escolha do método para remoção de tecido cicatricial e conglomerados na área do pescoço depende da extensão e profundidade da lesão cutânea e do tecido subjacente, músculos, bem como do grau de limitação da mobilidade do pescoço.

Ao planejar cirurgias no pescoço com retalhos cutâneos contratriangulares, é necessário, antes de tudo, determinar a quantidade de encurtamento na direção da cicatriz, que é igual à diferença entre a distância do queixo e o esterno em uma pessoa saudável e doente da mesma idade; é necessário obter um alongamento na direção da cicatriz nessa quantidade. Com base nesses dados e utilizando a Tabela 9, é necessário selecionar o formato dos retalhos contratriangulares, o comprimento das incisões e o tamanho dos ângulos que proporcionarão o alongamento necessário.

Se não houver encurtamento vertical do pescoço, cicatrizes horizontais estreitas devem ser excisadas e a ferida resultante deve ser fechada aproximando suas bordas. No caso de feridas extensas que se formam após a excisão de cicatrizes largas, o suprimento de pele realocável pode ser aumentado por meio de incisões adicionais na área das bordas da ferida. Essa realocação reduz a necessidade de transplante de pele de áreas distantes do corpo.

Em alguns pacientes com cicatrizes de queimadura extensas e de longa duração na face e pescoço, estendendo-se até a superfície anterior do tórax (com deformação acentuada dos maxilares e outras alterações), os métodos plásticos locais de tratamento existentes e amplamente utilizados em tecidos moles nem sempre podem ser aplicados com sucesso. Nesses casos, é possível usar retalhos cutâneo-musculares em um pedículo. Assim, A. A. Kolmakova, S. A. Nersesyants, G. S. Skult (1988), tendo experiência no uso de retalhos cutâneo-musculares com inclusões do músculo grande dorsal em cirurgias reconstrutivas da região maxilofacial, descreveram o uso de tal método com um resultado positivo em um paciente com extensas cicatrizes queloides pós-queimadura de longa duração na face, pescoço e superfície anterior do tórax, combinadas com deformação acentuada dos maxilares e trazendo o queixo para o tórax.

Além disso, agora é possível o transplante gratuito de grandes retalhos de pele e músculo (usando métodos microcirúrgicos de sutura das extremidades das fontes de suprimento sanguíneo interseccionadas com os vasos transplantados).

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Resultados do tratamento de cicatrizes

Desde que todas as regras de transplante e cuidados pós-operatórios sejam seguidas, o tratamento apresenta bons resultados em termos estéticos e funcionais.

Concluindo este capítulo, deve-se notar que o problema do uso mais amplo da haste de Filatov, suas modificações, bem como o enxerto de pele livre para defeitos faciais extensos são abordados em detalhes nos trabalhos de FM Khitrov (1984) e NM Aleksandrov (1985).