Disco ótico congestivo

O inchaço congestivo do disco óptico é um inchaço não inflamatório que é um sinal de aumento da pressão intracraniana.

Um disco congestivo é um edema do disco óptico secundário ao aumento da pressão intracraniana. É quase sempre bilateral, embora possa ser unilateral. Todas as outras causas de edema discal na ausência de aumento da pressão intracraniana envolvem o próprio edema e geralmente causam distúrbios visuais. Em todos os pacientes com disco congestivo, deve-se suspeitar de neoplasia intracraniana até que outra causa seja comprovada. No entanto, nem todos os pacientes com pressão intracraniana aumentada desenvolvem disco congestivo. Tumores hemisféricos tendem a causar disco congestivo mais tarde do que tumores da fossa posterior. Pacientes com histórico de disco congestivo podem ter pressão intracraniana significativamente aumentada sem desenvolver disco congestivo novamente devido à cicatrização glial do disco óptico.

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O que causa o papiledema?

Existem muitos processos que levam ao aumento da pressão intracraniana. O primeiro lugar entre eles é ocupado por tumores intracranianos: eles são a causa da ocorrência de discos do nervo óptico congestivos em 2/3 dos casos. Entre outras causas menos significativas de aumento da pressão intracraniana e, consequentemente, do desenvolvimento de discos do nervo óptico congestivos, é necessário citar traumatismo cranioencefálico, hematoma subdural pós-traumático, lesões inflamatórias do cérebro e suas membranas, massas não tumorais, lesões dos vasos e seios do cérebro, hidrocefalia, hipertensão intracraniana de gênese desconhecida e tumor da medula espinhal. A gravidade dos discos do nervo óptico congestivos reflete o grau de aumento da pressão intracraniana, mas não depende do tamanho da formação da massa na cavidade craniana. A taxa de desenvolvimento de um disco congestivo é amplamente determinada pela localização da neoplasia em relação ao sistema do líquido cefalorraquidiano do cérebro e aos coletores venosos, em particular aos seios da face do cérebro: quanto mais próximo o tumor estiver localizado das vias de saída do líquido cefalorraquidiano e dos seios da face, mais rápido o disco congestivo do nervo óptico se desenvolve.

Sintomas de congestão do nervo óptico

Clinicamente, a hérnia de disco se manifesta por edema, que causa desfocagem do padrão e das bordas do disco, bem como hiperemia do tecido. Em geral, o processo é bilateral, mas, em casos raros, a hérnia de disco pode se desenvolver em apenas um olho. Às vezes, a hérnia de disco unilateral do nervo óptico se combina com atrofia discal e baixa função visual no outro olho (sintoma de Foster-Kennedy).

O edema ocorre primeiro ao longo da borda inferior do disco, depois ao longo da superior, e então as metades nasal e temporal do disco incham sucessivamente. Há um estágio inicial de desenvolvimento de um disco estagnado, um estágio de edema máximo e um estágio de desenvolvimento reverso do edema.

À medida que o inchaço aumenta, o disco óptico começa a se projetar para dentro do corpo vítreo, e o inchaço se espalha para a retina peripapilar circundante. O disco aumenta de tamanho e o ponto cego se alarga, o que é revelado pelo exame do campo visual.

As funções visuais podem permanecer normais por um período bastante longo, o que é um sintoma característico da congestão do nervo óptico e um importante sinal de diagnóstico diferencial. Esses pacientes são encaminhados a um oftalmologista por terapeutas e neurologistas para um exame de fundo de olho devido a queixas de dor de cabeça.

Outro sintoma de um disco estagnado é uma deterioração súbita, de curto prazo e acentuada da visão, podendo chegar à cegueira. Esse sintoma está associado a um espasmo transitório das artérias que alimentam o nervo óptico. A frequência dessas crises depende de vários fatores, incluindo o grau de edema discal, e pode chegar a várias crises em até 1 hora.

À medida que o disco congestivo se desenvolve, o calibre das veias retinianas aumenta, indicando dificuldade no fluxo venoso. Em certos casos, ocorrem hemorragias, cuja localização típica é a área do disco e a retina circundante. Hemorragias podem ocorrer com edema pronunciado do disco e indicar uma violação significativa do fluxo venoso. No entanto, hemorragias também são possíveis com edema inicial ou leve. A causa de seu desenvolvimento nesses casos pode ser o desenvolvimento rápido, às vezes fulminante, de hipertensão intracraniana, por exemplo, com ruptura de aneurisma arterial e hemorragia subaracnóidea, bem como com tumor maligno e efeitos tóxicos na parede vascular.

No estágio de edema desenvolvido, além dos sintomas descritos acima, podem surgir focos esbranquiçados algodonosos e pequenas hemorragias na região paramacular, contra o fundo de tecido edematoso, o que pode causar diminuição da acuidade visual.

Uma diminuição acentuada da acuidade visual é observada no caso do desenvolvimento de um processo atrófico no nervo óptico e da transição do disco óptico congestivo para atrofia secundária (pós-congestiva) do nervo óptico, na qual o quadro oftalmoscópico é caracterizado por um disco óptico pálido com padrão e bordas pouco claros, sem edema ou com traços de edema. As veias mantêm sua pletora e tortuosidade, as artérias são estreitadas. Hemorragias e focos esbranquiçados nesta fase do processo, como regra, não ocorrem mais. Como qualquer processo atrófico, a atrofia secundária do nervo óptico é acompanhada pela perda das funções visuais. Além da diminuição da acuidade visual, são detectados defeitos no campo visual de várias naturezas, que podem ser causados diretamente pela lesão intracraniana, mas mais frequentemente começam no quadrante nasal inferior.

Como a congestão do nervo óptico é um sinal de hipertensão intracraniana, seu reconhecimento oportuno e diagnóstico diferencial com outros processos semelhantes no olho são muito importantes. Primeiramente, é necessário distinguir entre edema do nervo óptico verdadeiro e congestão do nervo óptico pseudo, em que o quadro oftalmoscópico se assemelha ao da congestão do nervo óptico, mas essa patologia é causada por uma anomalia congênita da estrutura do disco, a presença de drusas discais, frequentemente combinada com um erro refrativo e detectada já na infância. Não se pode confiar totalmente em um sintoma como a presença ou ausência de pulso venoso, especialmente em casos de desenvolvimento anormal do disco. Um dos principais sintomas que facilitam o diagnóstico diferencial é um quadro oftalmoscópico estável durante a observação dinâmica de um paciente com congestão do nervo óptico pseudo. A angiografia de fluoresceína do fundo também ajuda a esclarecer o diagnóstico.

No entanto, em alguns casos, é muito difícil diferenciar a congestão do nervo óptico de doenças como neurite óptica, trombose incipiente da veia central da retina, neuropatia isquêmica anterior e meningioma do nervo óptico. Essas doenças também causam edema do nervo óptico, mas sua natureza é diferente. É causado por processos patológicos que se desenvolvem diretamente no nervo óptico e é acompanhado por uma diminuição da função visual em graus variados de gravidade.

Em alguns casos, devido à dificuldade de estabelecer o diagnóstico, é inevitável a realização de uma punção raquidiana com aferição da pressão do líquido cefalorraquidiano e exame de sua composição.

Se forem detectados sinais de congestão do nervo óptico, o paciente deve ser imediatamente encaminhado a um neurocirurgião ou neurologista para consulta. Para esclarecer a causa da hipertensão intracraniana, é realizada tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do cérebro.

Características clínicas da congestão do nervo óptico

A estagnação inicial do disco pode ser difícil de diagnosticar. Suas principais características são:

• Não há distúrbios visuais subjetivos, a acuidade visual é normal.
• Os discos estão hiperêmicos e ligeiramente protuberantes.
• As bordas dos discos (primeiro nasal, depois superior, inferior e temporal) parecem pouco nítidas, e ocorre edema parapapilar da camada de fibras nervosas da retina.
• Desaparecimento do pulso venoso espontâneo. No entanto, 20% das pessoas saudáveis não apresentam pulso venoso espontâneo, portanto, sua ausência não implica necessariamente aumento da pressão intracraniana. A pulsação venosa preservada torna o diagnóstico de doença discal congestiva improvável.

Disco estagnado avançado

• Distúrbios visuais transitórios podem ocorrer em um ou ambos os olhos, geralmente ao ficar em pé, e duram alguns segundos.
• A acuidade visual é normal ou reduzida.
• Os discos ópticos são severamente hiperêmicos e moderadamente protuberantes, com limites pouco claros e podem inicialmente parecer assimétricos.
• A escavação e os pequenos vasos no disco são invisíveis.
• Congestão venosa, hemorragias paranasais em forma de “línguas de fogo”, muitas vezes revelam focos algodonosos.
• À medida que o inchaço aumenta, o disco óptico parece aumentado; dobras circulares podem aparecer na margem temporal.
• Depósitos de exsudato duro podem formar um "leque macular" irradiando do centro da fóvea: uma "figura estelar" incompleta com uma porção temporal ausente.
• O ponto cego é ampliado.

Estagnação crônica do disco

• A acuidade visual varia e os campos visuais começam a estreitar.
• Os discos são extraídos como uma "rolha de champanhe".
• Não há manchas algodonosas nem hemorragias.
• Podem estar presentes derivações opticiliares e depósitos de cristais semelhantes a drusas (corpora amylacea) na superfície do disco.

Estagnação atrófica do disco (atrofia óptica secundária)

• A acuidade visual é drasticamente reduzida.
• Os discos são de cor cinza sujo, ligeiramente salientes, com vários vasos e limites pouco claros.

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Diagnóstico diferencial da congestão do nervo óptico

Drusas profundas podem ser confundidas com disco de estase incipiente.

O inchaço bilateral do disco pode ser causado por:

• Hipertensão maligna.
• Papilite bilateral.
• Oftalmopatia endócrina compressiva bilateral.
• Neuropatia óptica isquêmica anterior simultânea bilateral.
• Obstrução bilateral do fluxo venoso na veia central da retina ou fístula carótido-cavernosa.

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Tratamento da congestão do nervo óptico

O tratamento para uma hérnia de disco visa principalmente a doença subjacente, pois a papila estagnada é apenas um sintoma da doença. Em caso de neoplasias na cavidade craniana, a cirurgia é indicada – remoção do tumor. Papilas estagnadas na meningite são tratadas conservadoramente, dependendo da doença subjacente. O diagnóstico tardio e a existência prolongada de uma papila estagnada levam à atrofia das fibras do nervo óptico.

Após eliminar a causa da congestão do nervo óptico, se a atrofia do disco ainda não tiver se desenvolvido, o quadro do fundo se normaliza dentro de 2 a 3 semanas a 1 a 2 meses.