Disfunção placentária no contexto da patologia endócrina

A proteção da saúde materno-infantil é uma das tarefas urgentes da ciência e da prática modernas. A tendência estável de deterioração do estado de saúde da população, que se desenvolveu nos últimos anos, em um contexto de queda na taxa de natalidade e aumento da morbidade e mortalidade perinatal, torna especialmente importante o estudo dos mecanismos de ocorrência de patologias em gestantes e crianças em condições ambientais modernas.

Atualmente, o principal problema da obstetrícia e perinatologia modernas tornou-se a disfunção placentária, que é a principal causa de morte fetal pré-natal.

A disfunção placentária é uma síndrome clínica causada por alterações morfológicas e funcionais na placenta e manifestada por comprometimento do crescimento e desenvolvimento do feto e sua hipóxia, que ocorrem como resultado da reação combinada do feto e da placenta a diversos distúrbios da gestante. Essa síndrome se baseia em alterações patológicas nos complexos fetais e/ou uteroplacentários, com comprometimento dos mecanismos compensatórios e adaptativos nos níveis molecular, celular e tecidual. Nesse caso, as funções de transporte, tróficas, endócrinas, metabólicas e antitóxicas da placenta são prejudicadas, o que está por trás da ocorrência de patologias no feto e no recém-nascido.

Uma questão fundamentalmente importante é a atitude em relação à disfunção placentária como uma síndrome clínica independente ou complexo de sintomas que acompanha a condição patológica subjacente, uma vez que a análise da literatura mostra que a disfunção placentária é frequentemente considerada separadamente dos fatores etiológicos – as causas e condições de sua ocorrência e desenvolvimento. Nesse caso, via de regra, observa-se uma violação da circulação sanguínea nos vasos do complexo fetoplacentário devido à hipovolemia, trombose, aumento da resistência vascular, e conclui-se que há suprimento insuficiente de oxigênio para o feto, a presença de insuficiência trófica, após o que são dadas recomendações para melhorar a microcirculação e o fornecimento de oxigênio. Ao mesmo tempo, as causas que causaram a disfunção placentária permanecem obscuras, e o tratamento da doença subjacente nem sempre está associado à sua prevenção e tratamento.

As causas da disfunção placentária podem ser alterações na formação e maturação da placenta em mulheres com distúrbios hipotálamo-hipófise-ovarianos e hipófise-adrenais ou com patologia uterina; infecção; distúrbios vasculares (idiopáticos e com patologia concomitante); complicações da gravidez (gestose, sensibilização, ameaça de aborto espontâneo, gravidez pós-termo) e patologia extragenital (distúrbios endócrinos, hematológicos, doenças dos sistemas cardiovascular e geniturinário, intoxicação, etc.).

A natureza polietiológica da disfunção placentária também é evidenciada pelo grande número de fatores de risco descritos para seu desenvolvimento: idade materna - até 17 e acima de 35 anos, maus hábitos (tabagismo, álcool, drogas), condições sociais e de vida desfavoráveis, efeitos nocivos de fatores físicos ou químicos nas fases iniciais do período gestacional, presença de focos de infecção latente, história obstétrica e ginecológica carregada.

Nos últimos anos, muitos estudos têm se dedicado a avaliar o risco de disfunção placentária na presença de patologia endócrina: foi demonstrado que a frequência de seu desenvolvimento é de 24 a 45%. Assim, doenças da tireoide em gestantes com disfunção placentária são observadas em 10,5% e distúrbios do metabolismo de carboidratos em 22,4%.

Um exame aprofundado, realizado em conjunto com um endocrinologista, revela que mais da metade das gestantes com disfunção placentária apresentam diversas doenças autoimunes – hiperandrogenismo, patologia da tireoide, diabetes mellitus, etc. Enquanto isso, na população atual, há um índice bastante elevado de mulheres doentes com diversas doenças endócrinas. Assim, a combinação mais comum é diabetes mellitus e tireoidite autoimune. Anticorpos contra globulina tireoidiana e peroxidase tireoidiana são encontrados em quase 40% das pacientes com diabetes mellitus, um número significativamente maior do que em pessoas saudáveis – 5% a 14%.

A frequência da combinação dessas doenças determina em grande parte a gênese autoimune do desenvolvimento, como evidenciado pela infiltração linfoide das ilhotas de Langerhans em pacientes, a presença de autoanticorpos contra insulina, peroxidase tireoidiana, a natureza linfocítica das alterações na glândula tireoide como consequência da tireoidite autoimune com desfecho em hipotireoidismo.

Uma contribuição significativa para o desenvolvimento da disfunção placentária é feita pela hiperprolactinemia, tanto de forma independente quanto em combinação com diabetes mellitus, hipotireoidismo e hiperandrogenismo, o que melhora significativamente as relações fetoplacentárias.

No diabetes mellitus, como se sabe, há uma combinação de desequilíbrio hormonal com distúrbios evidentes do estado imunológico, acompanhados pelo desenvolvimento de complicações tróficas, vasculares e neurológicas. Os resultados de estudos morfológicos da placenta no diabetes mellitus indicam alterações na forma de distúrbios do fluxo sanguíneo, alterações, edema e esclerose em todos os níveis estruturais, incluindo vilosidades terminais (com hipotrofia fetal de 35,5%).

No contexto de patologias endócrinas isoladas e combinadas, a gravidez é complicada pela disfunção placentária primária (precoce) (até 16 semanas de gestação). Ela se forma durante o período de implantação, embriogênese inicial e placentação, sob a influência de fatores genéticos, endócrinos e outros. A disfunção placentária primária contribui para o desenvolvimento de defeitos congênitos no feto e para o aborto espontâneo. Clinicamente, manifesta-se por um quadro de ameaça de interrupção da gravidez e aborto espontâneo nos estágios iniciais. Em alguns casos, a disfunção placentária primária se transforma em secundária, que surge no contexto de uma placenta formada após a 16ª semana de gestação, sob a influência de fatores desfavoráveis.

A maioria das pacientes com disfunção placentária apresenta complicações durante a gravidez, principalmente a ameaça de aborto espontâneo. Foi estabelecido que a ameaça de aborto espontâneo é registrada em 91% das mulheres com disfunção placentária, incluindo descolamento parcial do óvulo no primeiro trimestre, que ocorre em 16% das mulheres, e ameaça de parto prematuro em 25,5%. Gestose precoce grave, implantação do óvulo na parte inferior do útero e características da localização da placenta também são características. Assim, durante um exame de ultrassom, 58% das mulheres apresentam uma placenta grande, que se estende da parede anterior ou posterior para a parte inferior e inferior do útero.

As principais manifestações clínicas da disfunção placentária são o retardo do crescimento fetal (hipotrofia) e a hipóxia intrauterina.

Distingue-se entre hipotrofia fetal simétrica (tipo harmônico), na qual há um atraso proporcional no peso corporal e no comprimento do feto, e hipotrofia assimétrica (tipo desarmônico), na qual o peso corporal está defasado em relação ao comprimento fetal normal. Na hipotrofia assimétrica, é possível o desenvolvimento desigual de órgãos e sistemas individuais do feto. Há um atraso no desenvolvimento do abdômen e do tórax com tamanhos normais de cabeça, cujo retardo de crescimento ocorre mais tarde. Isso se deve a reações adaptativas hemodinâmicas no feto, que impedem distúrbios na taxa de crescimento cerebral. A hipotrofia assimétrica acarreta o risco de dar à luz uma criança com um sistema nervoso central incompletamente desenvolvido, menos capaz de reabilitação.

Em condições de disfunção placentária na patologia endócrina em gestantes, observam-se ambos os tipos de hipotrofia, porém o mais comum é o tipo desarmônico.

O diagnóstico da disfunção placentária é baseado em um exame clínico abrangente de mulheres grávidas, nos resultados de métodos de pesquisa laboratorial e inclui: determinação do nível de hormônios, proteínas específicas da gravidez em dinâmica; avaliação do estado do metabolismo e hemostasia no corpo da mulher grávida; avaliação do crescimento e desenvolvimento fetal medindo a altura do fundo uterino levando em consideração a circunferência abdominal e o peso corporal da mulher grávida; biometria ultrassonográfica do feto; avaliação da condição do feto (cardiotocografia, ecocardiografia, perfil biofísico do feto, cordocentese); avaliação ultrassonográfica da condição da placenta (localização, espessura, área); volume da superfície materna, grau de maturidade, presença de cistos, calcificação; estudo da circulação placentária, fluxo sanguíneo nos vasos do cordão umbilical e grandes vasos do feto (Dopplerometria, placentometria radioisotópica); amnioscopia.

Todos os métodos acima registram a presença de um defeito em uma ou mais funções da placenta em uma mulher grávida e, portanto, ao diagnosticar a disfunção placentária, as medidas preventivas e terapêuticas, por razões objetivas, começam tardiamente e, portanto, nem sempre são eficazes.

O diagnóstico de disfunção placentária deve ser realizado por meio de triagem para todas as mulheres com alto risco de complicações perinatais.

Recentemente, a questão do estudo dos mecanismos intracelulares iniciais da lesão placentária e do desenvolvimento de métodos para sua correção preventiva tornou-se particularmente urgente. Foi revelado que a disfunção placentária é causada por uma ruptura dos mecanismos compensatórios-adaptativos em nível tecidual. Em sua patogênese, o papel decisivo cabe às alterações moleculares e celulares, com violação da regulação das reações homeostáticas adaptativas das células placentárias.

Os estágios iniciais dos distúrbios do mecanismo compensatório estão provavelmente associados a alterações nas estruturas da membrana celular e determinam a essência do período pré-clínico da doença. O dano ao nível tecidual já configura insuficiência placentária absoluta, com diminuição da vascularização e desenvolvimento de alterações distróficas involucionais na placenta.

As principais síndromes metabólicas que levam a alterações morfofuncionais patológicas nas células são distúrbios dos processos dependentes de oxigênio e reações de oxirredução. Alterações bioquímicas e ultraestruturais nas células em casos de disfunção placentária ou patologia endócrina são idênticas.

O manejo de gestantes com patologia endócrina combinada e isolada requer observação conjunta de obstetras-ginecologistas e endocrinologistas, uma vez que o desenvolvimento de complicações gestacionais é determinado pelo grau de compensação da patologia endócrina concomitante.

Uma característica do curso da disfunção placentária no contexto das endocrinopatias é o seu início precoce e a correlação entre o grau de manifestações patológicas e a gravidade da patologia endócrina. Na maioria dos casos, quando formas graves de doenças endócrinas se combinam com a disfunção placentária, há indicações para a interrupção precoce da gravidez.

Levando em conta o exposto, o principal elo para a prevenção do desenvolvimento e tratamento da disfunção placentária é a influência que visa melhorar o fluxo sanguíneo uteroplacentário e a microcirculação, normalizar as trocas gasosas no sistema mãe-placenta-feto, melhorar a função metabólica da placenta e restaurar as funções das membranas celulares.

Para fins terapêuticos na disfunção placentária, atualmente são utilizados medicamentos que melhoram as trocas gasosas (oxigenoterapia), a micro e macrocirculação (antiespasmódicos, cardiotônicos, tocolíticos, antiplaquetários), normalizam o equilíbrio ácido-básico e eletrolítico, afetam o metabolismo celular e também é utilizada terapia etiotrópica.

Assim, o manejo da gravidez no contexto da patologia endócrina requer uma abordagem científica e estudos mais aprofundados. A identificação dos fatores etiológicos da formação da disfunção placentária permite uma abordagem diferenciada ao seu tratamento, o que, consequentemente, leva à redução da frequência de complicações gestacionais e perinatais e contribui para a manutenção da saúde da mãe e do bebê.

As medidas para prevenir complicações maternas e perinatais em mulheres com patologia endócrina devem começar antes da gravidez e devem consistir não apenas na normalização dos níveis hormonais, mas também na eliminação de todos os distúrbios associados no sistema reprodutor.

Prof. A. Yu. Shcherbakov, Associado Prof. IA Tikhaya, Prof. V. Yu. Shcherbakov, Associado Prof. EA Novikova. Disfunção placentária no contexto da patologia endócrina // International Medical Journal - Nº 3 - 2012

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