Disgenesia gonadal

A patologia causada por defeitos cromossômicos, acompanhada de desenvolvimento gonadal anormal no período embrionário, é chamada de disgenesia gonadal. O distúrbio se desenvolve no período embrionário e pode ser acompanhado por certos distúrbios somáticos.

A disgenesia gonadal é um distúrbio cromossômico que envolve a perda de um cromossomo X ou de um fragmento dele, o que causa o desenvolvimento de problemas nas glândulas sexuais. Um distúrbio típico é a formação inadequada de testículos ou ovários. [ 1 ]

Epidemiologia

A disfunção ovariana mais frequente é a disgenesia gonadal, que pode ser observada em pacientes do sexo feminino com ovários rudimentares, particularmente em pacientes com síndrome de Turner. Essa patologia é diagnosticada em cerca de 1 a 2 casos entre 3 mil meninas nascidas, e está associada ao grupo cromossômico 45X. A síndrome é frequentemente associada a tipos mosaicos – por exemplo, 45X/46XX ou 45X/46XY –, bem como a cariótipos com cromossomo X anormal (divisão parcial de um braço do cromossomo Xdel[Xp-], Xdel[Xq-], ou cromossomo X).

Pacientes com deleção do braço curto do cromossomo X apresentam um aspecto fenotípico semelhante ao da síndrome de Turner, mas são férteis. A deleção do braço longo do cromossomo X é acompanhada por um físico normal, apesar da disfunção ovariana.

Cerca de 5% dos pacientes diagnosticados com síndrome de Turner apresentam monossomia do cromossomo X. O restante apresenta formas em mosaico. A presença do gene SRY acarreta um risco aumentado de virilismo e neoplasias gonadais. Pacientes com síndrome de Turner frequentemente apresentam disgerminomas e gonadoblastomas.

Em mais da metade dos casos, o diagnóstico de disgenesia gonadal é feito aos 12 anos ou mais tarde, e em 20% dos pacientes após os 16 anos.

A disgenesia gonadal é mais frequentemente diagnosticada em pessoas de países da Europa Oriental e Ocidental. A incidência é muito menor na África devido a certos fatores determinísticos raciais, geográficos e ambientais.

Causas disgenesia gonadal

As razões para o desenvolvimento da disgenesia gonadal não são totalmente compreendidas. Essa questão ainda está sendo estudada por geneticistas e ginecologistas em todo o mundo. De acordo com informações já conhecidas, a doença pode se desenvolver pelos seguintes mecanismos:

• Um distúrbio genético espontâneo que ocorre sob a influência de fatores externos ou internos desfavoráveis.
• Anormalidade genética devido a fatores defeituosos por parte de um dos pais.

Vamos analisar os motivos acima com mais detalhes.

O estudo de anormalidades genéticas foi conduzido usando biomaterial parental, o que produziu estes resultados:

• Quase 5% das mulheres apresentam mutações nos óvulos. Nessas situações, a fertilização resulta em uma anormalidade geneticamente determinada no desenvolvimento dos genitais do futuro bebê, o que ocorre em 98% dos casos.
• Em 7 a 8% dos homens, há tendência a desenvolver defeitos genéticos. O risco é maior em homens com astenozoospermia ou teratozoospermia: em 20% desses pacientes, há um defeito genético nos gametas, enquanto a fertilidade é preservada.

A disgenesia das gônadas, causada por anomalias genéticas, pode ser acompanhada de deficiência intelectual, e de forma grave.

Quanto aos defeitos de desenvolvimento acidentais ou induzidos, estes ocorrem com mais frequência e podem estar relacionados a fatores como estes:

• Abuso de tabagismo durante a gravidez (o principal papel patológico é desempenhado pelo monóxido de carbono, óxido nítrico e nitrosaminas, que levam ao aparecimento de distúrbios no futuro filho em cerca de 13-14% dos casos);
• Uso de bebidas alcoólicas durante a gravidez;
• Condições ambientais desfavoráveis, exposição a altas doses de raios ionizantes, o que leva à formação de radicais livres que danificam sítios cromossômicos e perturbam o equilíbrio do material genético (isso ocorre em 2-10% dos casos);
• Consumo de alimentos com nitratos, tanto orgânicos quanto inorgânicos (frutas e vegetais tratados com fertilizantes de nitrato para aumentar a produtividade);
• Estresse prolongado e/ou profundo acompanhado de excesso de corticosteroides e catecolaminas na corrente sanguínea.

O mecanismo específico do impacto negativo de fatores desfavoráveis no desenvolvimento da disgenesia gonadal e outras patologias embrionárias não é totalmente compreendido.

Fatores de risco

Os fatores de risco incluem fatores como:

• História obstétrica insatisfatória, toxicose prolongada e outros problemas de saúde da gestante;
• Doenças infecciosas virais, microbianas e fúngicas durante o período de gestação;
• Intoxicação grave.

Esses fatores são importantes principalmente durante o primeiro trimestre. Durante a formação do feto, o risco de disgenesia é ligeiramente reduzido, desaparecendo completamente por volta do 4º ao 5º mês de gestação. Identificar a influência desses fatores é tarefa do obstetra-ginecologista. A prevenção de complicações adversas deve ser realizada durante o planejamento da concepção, com a participação de um geneticista.

Patogênese

A formação da patologia da disgenesia gonadal inicia-se na fase da embriogênese, e as principais características sexuais completam sua formação por volta de 5 a 6 semanas de gestação. Ao longo de todo o primeiro trimestre, existem riscos de anormalidades fenotípicas no futuro bebê.

Para que as glândulas se formem adequadamente, são necessários dois cromossomos: XX ou XY, dependendo do ovário ou testículo. O aparecimento da disgenesia é mais frequentemente identificado com uma anormalidade no cromossomo X. A diferenciação glandular não termina; diversas variações da doença podem se formar.

Na disgenesia gonadal, as glândulas sexuais estão totalmente desenvolvidas, sendo mais frequentemente femininas, o que as diferencia da forma verdadeira de hermafroditismo. As gônadas completas estão completamente ausentes em cerca de 20% dos casos, o que está associado à infertilidade.

Cerca de metade dos pacientes tem cariótipo 45X, um quarto dos pacientes tem mosaicismo sem alterações estruturais (46XX/45X) e outro quarto tem alterações estruturais no cromossomo X, com e sem mosaicismo.

A variação 45X é devida à perda de um cromossomo durante a gametogênese na mãe ou no pai, ou à mitose errônea durante a divisão inicial de uma célula diploide fertilizada.

Baixa estatura e outras anormalidades somáticas são o resultado da perda de material genético no braço curto do cromossomo X.

A formação de massas gonadais ocorre quando o material genético no braço longo ou curto do cromossomo X é perdido. Em pacientes com mosaicismo ou alterações no cromossomo X, as anormalidades fenotípicas podem variar em gravidade.

A patogênese da osteoporose concomitante à disgenesia gonadal não é totalmente compreendida. Presumivelmente, o distúrbio é uma consequência direta da ausência de material genético no cromossomo X, resultando na produção de uma matriz irregular pelos osteoblastos. Uma causa subjacente semelhante é confirmada pelo mapeamento do cromossomo X. Fatores adicionais são os distúrbios hormonais. Os níveis de estrogênio necessários para a puberdade não são atingidos, o crescimento da camada óssea cortical é inibido e a estrutura da parte trabecular é alterada. Além disso, o sistema do hormônio do crescimento (fator de crescimento semelhante à insulina) não é ativado na puberdade em pacientes.

Sintomas disgenesia gonadal

A sintomatologia da doença tem suas próprias diferenças, dependendo do tipo de disgenesia gonadal.

A forma típica é caracterizada por características como:

• Estatura pequena, na grande maioria dos casos não ultrapassando 1,55 m;
• Ausência de ciclo mensal, ausência de puberdade propriamente dita, ausência de capacidade reprodutiva;
• O aparecimento de sangramento mensal espontâneo no contexto de reserva ovariana mínima;
• Posicionamento discreto das orelhas;
• "Pálpebras mongóis."
• Indistinguibilidade de cores (daltonismo);
• Desenvolvimento deficiente das unhas;
• Alterações aórticas, estreitamento aórtico.

Na variante pura da disgenesia, frequentemente não são encontradas alterações patológicas óbvias, mas há subdesenvolvimento do sistema genital e glandular. Os pacientes apresentam alto risco de desenvolver patologias neoplásicas dos órgãos genitais – em particular, disgerminoma e gonadoblastoma, que se formam a partir de estruturas celulares residuais do período embrionário. Processos neoplásicos desse tipo são particularmente agressivos, difíceis de tratar e apresentam radiorresistência, portanto, as chances de cura são mínimas. O primeiro sinal de complicações é a síndrome viril (perda de cabelo em homens, engrossamento da voz, etc.).

A forma mista da disgenesia gonadal se manifesta por sintomas como:

• Atrofiamento;
• Órgãos genitais infantis;
• Ausência de ciclo mensal;
• Distúrbios do sistema cardiovascular (frequentemente - defeitos cardíacos);
• Distúrbios da configuração torácica (não em todos os pacientes).

A variante mista é relativamente rara e a sintomatologia é inespecífica. [ 2 ]

Primeiros sinais

Os sinais clínicos comuns da disgenesia gonadal são considerados:

• Linfedema dos pés, mãos, parte superior do corpo e pescoço em recém-nascidos;
• Falta de crescimento;
• Constituição robusta;
• Seios aumentados em formato de barril, glândulas mamárias bem espaçadas (frequentemente com mamilos retraídos);
• Formação tardia das características sexuais secundárias e início do ciclo menstrual;
• Hipoplasia da genitália externa com tamanho clitoriano normal;
• Hipoplasia uterina acentuada, alongamento e estreiteza vaginal;
• Pescoço curto, limite de crescimento de pelos baixo;
• Um tipo facial característico ("velhice");
• Mal desenvolvimento mandibular, palato arqueado, deformidade dentária;
• Hiperpigmentação das pálpebras;
• Queda da pálpebra superior, estrabismo, epicanto;
• Dobras cervicais transversais pronunciadas;
• Distúrbios musculoesqueléticos (curvatura da coluna vertebral, osteoporose);
• Patologias cardiovasculares e urogenitais.

Estágios

A diferenciação sexual é uma ordem definida de estágios e processos. O sexo cromossômico, formado na fertilização, determina o sexo gonadal, que determina o desenvolvimento do sexo fenotípico, de acordo com o qual o sistema urogenital masculino ou feminino é formado. Falhas em qualquer um dos estágios da embriogênese acarretam um distúrbio da diferenciação sexual.

No primeiro estágio, ocorre a formação do sexo cromossômico. Então, até aproximadamente 40 dias de gestação, os embriões se desenvolvem seguindo o mesmo cenário, com a formação de gônadas indiferenciadas.

No segundo estágio, gônadas indiferenciadas se transformam em ovários ou testículos. O desenvolvimento fenotípico posterior do sexo leva à formação dos sistemas urogenital masculino e feminino. A formação da genitália interna ocorre a partir dos ductos de Müller e Wolff, que se localizam próximos um do outro no início do desenvolvimento embrionário. A genitália externa e a uretra, em sexos diferentes, são formadas a partir de um elemento comum: o seio urogenital, o tubérculo genital, as pregas e as protuberâncias.

A formação do fenótipo masculino ocorre sob a influência de hormônios: substâncias que inibem os ductos müllerianos e a testosterona, um produto da secreção testicular embrionária. Na ausência de testículos, o sexo fenotípico se desenvolve seguindo as linhas femininas.

Formulários

São conhecidos quatro tipos de disgenesia gonadal:

• A disgenesia típica (síndrome de Shereshevsky-Turner) é um defeito evidente, subdesenvolvimento sexual total. O órgão uterino e as trompas de Falópio são subdesenvolvidos. As gônadas têm a aparência de finos fios de conexão, indicando um cariótipo de 45X. A altura dos pacientes não excede 1,5 metro, há defeitos na formação da dentição, estrabismo e "dobra mongol". O físico é atarracado, com pescoço encurtado e coberto por dobras cutâneas. Baixo peso, edema dos membros, deformidade craniana e do cotovelo, alterações na configuração das orelhas e do tórax, assimetria e depressão dos mamilos são características. Hiperpigmentação no corpo e escápulas salientes podem ser observadas. Frequentemente, os pacientes apresentam distúrbios do aparelho cardiovascular, musculoesquelético e urinário. As características sexuais secundárias estão ausentes. Uma diminuição ou ausência de cromatina sexual é detectada. Para bebês, o "rosto de velho" é considerado um sinal característico.
• A disgenesia leve é causada pelo mosaicismo genético 45X/46XX. A magnitude do defeito cromossômico determina a intensidade dos sintomas e sua proximidade com as manifestações da síndrome de Shereshevsky-Turner. A predominância do conjunto cromossômico correto facilita o quadro clínico. Os pacientes geralmente apresentam crescimento normal e o desenvolvimento das características sexuais é possível em um ciclo menstrual normal. No entanto, o desenvolvimento dos órgãos genitais é incompleto.
• A disgenesia gonadal pura é causada pelo cariótipo 46XX ou 46XY (disgenesia completa, síndrome de Swyer) e é caracterizada pela predominância de características femininas com físico eunucoide (seios largos sobre fundo de pelve estreita). O crescimento é médio ou mesmo alto, não são detectadas diferenças sexuais, mas há infantilidade sexual sem violações marcantes da anatomia dos órgãos. As glândulas reprodutivas aparecem como tratos fibrosos, com a presença de células germinativas adequadas. A síndrome é frequentemente combinada com um risco aumentado de formação de tumores nas gônadas, como resultado do qual as glândulas são removidas. A patologia não se torna conhecida antes da puberdade: as glândulas mamárias são pequenas ou têm a aparência de pequenos selos. Observa-se hipoplasia sexual, baixa perda de cabelo. Pode haver secreção escassa, semelhante à menstruação.
• A disgenesia mista é uma manifestação típica do hermafroditismo. Há um cariótipo 45X/46XY, que é representado por fenótipos masculino e feminino. Há uma alteração defeituosa dos gonosomas com formação multiescalar de um fenótipo genético de células sexuais. Na ausência completa ou inatividade dos cromossomos Y e X, observa-se a formação de tecido indiferenciado de impulsos gonadais. Os sintomas patológicos são detectados imediatamente após o nascimento da criança. Os genitais externos são mistos: no contexto de um clitóris hipertrofiado, há lábios aumentados do tipo escrotal e, no decorrer da puberdade, prevalecem os sinais masculinos (síndrome de Verilny), como pelos faciais e engrossamento da voz. As glândulas mamárias são subdesenvolvidas, há hipoplasia do útero e das trompas de Falópio. A patologia pode assemelhar-se à disgenesia típica, mas defeitos nos órgãos internos raramente são observados.

Essa grande variedade de formas de disgenesia se deve ao impacto negativo de certos fatores durante a formação das estruturas fenotípicas genéticas que determinam a identidade sexual ou o desenvolvimento do grupo glandular do sistema reprodutor. Os tecidos gonadais defeituosos morrem e se transformam em elementos do tecido conjuntivo, incapazes de produzir células germinativas masculinas e se desenvolver. [ 3 ]

Complicações e consequências

Distúrbios do crescimento esquelético são observados em mais de 95% dos casos de disgenesia gonadal. O retardo do crescimento começa no período intrauterino, mas se torna mais evidente após os 10-12 anos de idade.

A ausência de desenvolvimento puberal é característica, embora puberdade parcial às vezes seja observada em casos de variação cariotípica em mosaico, e em situações isoladas há possibilidade de gravidez independente.

O linfedema das extremidades, que ocorre diretamente em recém-nascidos, desaparece em poucos dias ou meses. Mas mesmo em idades mais avançadas, o inchaço pode reaparecer com certos esforços (corrida, hipotermia). Isso se deve ao desenvolvimento inadequado do sistema linfático. Em casos graves, a ajuda de um cirurgião pode ser necessária: os pacientes são submetidos à angioplastia.

Em 30% dos pacientes com disgenesia gonadal, são diagnosticados defeitos cardíacos (mais frequentemente do lado esquerdo) devido à formação inadequada do sistema linfático. As patologias mais comuns são coarctação da aorta, valva aórtica bicúspide e dilatação da raiz do canal arterial. Com o diagnóstico precoce, a cirurgia é frequentemente prescrita para prevenir complicações graves. Em casos relativamente leves, observa-se disfunção cardíaca: aumento da pressão arterial, prolapso da valva mitral.

A perda auditiva é frequentemente observada nos órgãos auditivos. A perda auditiva neurossensorial ou condutiva se desenvolve frequentemente na infância e em adultos com mais de 35 anos. Problemas auditivos na infância frequentemente levam a um desenvolvimento psicomotor deficiente: as habilidades de fala e a inteligência são prejudicadas.

Danos renais são observados em cerca de metade dos pacientes com disgenesia gonadal. Formato irregular dos órgãos, sua fusão, hipoplasia, localização atípica – todos esses defeitos, ao longo do tempo, podem levar à hipertensão arterial e contribuir para doenças urinárias infecciosas.

Outra consequência importante da disgenesia gonadal são os distúrbios psicológicos e comportamentais provocados por características externas e outras características dos pacientes. Muitas vezes, o doente é isolado dos seus pares, mesmo em tenra idade, o que lhe causa dificuldades de socialização. [ 4 ]

Implicações para pacientes com disgenesia XX das gônadas:

• Devido à produção prejudicada de estrogênio, as glândulas mamárias não se desenvolvem, o útero não funciona e o ciclo mensal está ausente antes do tratamento com estrogênio;
• A progesterona não é produzida, o ciclo mensal é instável até que o tratamento com progesterona seja administrado;
• Dada a incapacidade das gônadas de produzir óvulos, uma mulher não consegue engravidar sozinha.

Diagnósticos disgenesia gonadal

As medidas diagnósticas são realizadas por um ginecologista em colaboração com um geneticista médico: o processo diagnóstico geralmente não é muito difícil. Os especialistas avaliam visualmente o desenvolvimento do sistema musculoesquelético, genitália externa, sistema glandular e, adicionalmente, realizam testes genéticos. Realizam ultrassonografia dos órgãos pélvicos e rins, avaliam o funcionamento do coração com eletrocardiograma. Exame laparoscópico das gônadas, biópsia, dosagem dos níveis de cromatina e avaliação da qualidade dos níveis hormonais.

Na primeira infância, a disgenesia gonadal é reconhecida pela presença de linfedema nas mãos e nos pés, pregas cervicais, linha capilar baixa, pregas cutâneas occipitais excessivas, mamas tireoidianas com mamilos amplamente separados e baixo peso ao nascer. Além disso, os pacientes apresentam um rosto com formato típico, com mandíbula reduzida, epicanto, orelhas pequenas ou de formato irregular, pálpebras caídas e a chamada "boca de peixe". Um em cada dois pacientes apresenta encurtamento do metacarpo IV e um em cada 4 a 5 pacientes apresenta coarctação da aorta.

Os distúrbios associados incluem malformações renais, hiperpigmentação, hipoplasia ungueal, deficiência auditiva, patologias autoimunes e hipotireoidismo.

Até alguns anos atrás, os testes de cromatina sexual eram realizados para avaliar a disrupção do cromossomo X. Trata-se de células Bara específicas, produto da inativação de um dos cromossomos X. Pacientes com conjunto cromossômico 45X eram encaminhados para a série cromatina-negativa. Mas apenas metade dos pacientes com disgenesia gonadal (indivíduos com cariótipo 45X, mosaicismo acentuado e distúrbios estruturais) podem ser encaminhados para a mesma série. Portanto, para precisão diagnóstica, tal análise deve necessariamente ser complementada pelo exame de cariótipo.

O nível sérico do hormônio folículo-estimulante, que se eleva na primeira infância, diminui para valores normais e, após os 9 anos de idade, aumenta para valores característicos de castrados. Ao mesmo tempo, os níveis séricos do hormônio luteinizante também aumentam e os níveis de estradiol diminuem. Em cerca de 2% das pacientes com variação 45X e 12% das pacientes com mosaicismo, os ovários apresentam folículos suficientes para produzir sangramento menstrual periódico. E com lesões mínimas, as pacientes às vezes engravidam, embora seu período reprodutivo geralmente seja curto.

O diagnóstico instrumental é mais frequentemente representado por radiografia, ultrassom e eletrocardiografia.

Alterações na lateral da coluna vertebral podem ser monitoradas radiograficamente:

• Uma primeira vértebra cervical subdimensionada;
• Anormalidades do corpo vertebral;
• Escoliose.

Alguns pacientes com disgenesia gonadal também apresentam displasia congênita do quadril. Em alguns casos, há anormalidades no crescimento dentário que exigem a ajuda de um ortodontista.

Há bastante informação sobre a formação de osteopenia ou osteoporose em pessoas com disgenesia gonadal. Os pacientes apresentam uma incidência aumentada de fraturas ósseas, especialmente no punho, coluna vertebral e colo do fêmur. Alterações no aparato ósseo ocorrem na primeira infância: a camada cortical é afetada principalmente, o que ocorre em um contexto de processos metabólicos intraósseos lentos. Na idade adulta, o metabolismo intraósseo aumenta significativamente.

Diagnóstico diferencial

É necessário distinguir entre disgenesia gonadal típica:

• De uma variante mista da patologia, quando de um lado há um testículo e do outro lado há uma massa gonadal;
• Da variante pura da disgenesia, quando os tratos gonadais em ambos os lados são encontrados no contexto de cariótipo normal, crescimento adequado e amenorreia primária;
• Da síndrome de Noonan, uma patologia autossômica dominante com dobras cutâneas no pescoço, baixa estatura, defeitos cardíacos congênitos, curvatura em valgo dos antebraços e outras anomalias congênitas, tendo como pano de fundo gônadas e cariótipo normais.

O diagnóstico é realizado imediatamente após o nascimento ou na puberdade, quando a amenorreia é detectada no contexto de defeitos congênitos do desenvolvimento.

A síndrome de Noonan é uma patologia com características fenotípicas de disgenesia gonadal e tipagem cromossômica normal. A síndrome é herdada de forma autossômica dominante ou ocorre devido à expressão de um gene anormal localizado no braço longo do décimo segundo cromossomo.

As características de diferenciação e diagnóstico da disgenesia gonadal pura e da síndrome de Noonan estão resumidas na tabela a seguir:

Sintoma	Disgenesia gonadal	Síndrome de Noonan
Aparência	Típico de disgenesia gonadal.	Lembra a aparência na disgenesia gonadal
Defeitos cardíacos	Defeitos cardíacos predominantemente do lado esquerdo, estenose aórtica	Defeitos cardíacos do lado direito, estenose da artéria pulmonar
Desenvolvimento intelectual	Mais frequentemente normal	Perturbado em quase um em cada dois pacientes
Altura ao nascer	Abaixo do normal	Norma
Crescimento final	Abaixo do normal	Abaixo do normal em um em cada dois pacientes
Gônadas	Disgenesia gonadal	Norma
Gênero	Fêmea	Masculino e feminino
Cariótipo	Houve uma mudança	Norma

Tratamento disgenesia gonadal

Na esperada puberdade, inicia-se a terapia de reposição hormonal com estrogênio, necessária para estimular o desenvolvimento das glândulas mamárias e dos órgãos genitais externos e internos. Durante o primeiro ano de administração de estradiol, o desenvolvimento do sistema musculoesquelético praticamente dobra, mas o crescimento, na maioria dos casos, não atinge o normal.

Neoplasias gonadais são pouco frequentes em pacientes com variação 45X, em contraste com pacientes com mosaicismo do cromossomo Y. Diante disso, a remoção de massas gonadais é recomendada em todos os casos de síndrome viril.

Principais objetivos do tratamento:

• Aumento do desempenho do crescimento;
• Instalação de menstruação regular, formação de características sexuais secundárias;
• Terapia de patologias concomitantes, correção de defeitos de desenvolvimento;
• Prevenção de distúrbios do sistema ósseo (em particular, osteoporose).

Atualmente, o hormônio do crescimento recombinante obtido pela tecnologia rDNA é utilizado para normalizar o crescimento. Em nosso país, medicamentos como Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen e Rastan são frequentemente utilizados. O esquema terapêutico moderno para correção do crescimento é o seguinte: todos os dias, à noite, injetar o medicamento por via subcutânea na dosagem de 0,05 mg por quilograma por dia. O tratamento é concluído quando a idade óssea do paciente atinge 15 anos, com uma queda no crescimento de até 2 cm por ano. O tratamento prolongado com estimulantes do crescimento durante a puberdade leva a um melhor crescimento final. A terapia é monitorada por um endocrinologista pediátrico, com monitoramento repetido a cada seis meses.

A terapia de reposição estrogênica é prescrita para simular o desenvolvimento sexual adequado, tanto quanto possível. Normalmente, o desenvolvimento das glândulas mamárias inicia-se por volta dos 10 anos de idade, após o qual se inicia a primeira resposta mensal. Antes de prescrever a terapia estrogênica, os hormônios gonadotrópicos são avaliados para garantir que a puberdade espontânea não seja possível. Se os níveis de gonadotrofinas estiverem elevados, a terapia estrogênica é iniciada.

Com valores normais de LH e FSH, realiza-se ultrassonografia do útero e anexos. O tratamento é realizado levando-se em consideração o efeito dose-dependente do estrogênio na maturação esquelética: doses baixas estimulam o crescimento esquelético e doses altas o inibem. Foi demonstrado que o uso substitutivo de estradiol a partir dos 12 anos de idade não apresenta efeitos adversos no crescimento final de pacientes em tratamento com hormônio do crescimento. É permitido o uso de preparações orais, agentes transdérmicos (adesivos, géis, etc.). A dosagem inicial pode ser de um décimo ou um oitavo da dose de estradiol para adultos, com aumento adicional ao longo de 24 meses.

Após dois anos, mudar para dosagens equivalentes para meninas: 2 mg/dia de estradiol, 0,1 mg na versão transdérmica e 2,5 mg/mês de dipropionato de estradiol na forma de injeções intramusculares. A progesterona é adicionada após 2 anos do início da ingestão de estrogênio, antes do início da menstruação.

O uso de anticoncepcionais sintéticos é indesejável.

Na idade adulta, a imitação da função ovariana adequada é realizada pela prescrição de preparações substitutivas de estrogênio e progesterona. Recomenda-se o uso de estrogênios conjugados ou naturais:

• Premarin na dosagem de 0,625-1,25 mg por dia;
• Estrofeno na dosagem de 2 mg por dia.

Medicamentos contendo progesterona são usados como adjuvantes, do 15º ao 25º dia de tratamento cíclico:

• Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por dia;
• Noretindrona 1-2 mg por dia.

É permitido prescrever meios combinados, que contenham estrogênios e gestagênios naturais (Divina, Cycloprogynova), de acordo com o esquema cíclico.

O uso de medicamentos contendo estrogênio sintético ou anticoncepcionais que contenham etinilestradiol é desaconselhado. Interrompa o uso de estrogênios e progestágenos na idade esperada para a menopausa (a partir dos 50 anos) ou continue tomando apenas estrogênios para prevenir a osteoporose. Cálcio (1000-1200 mg por dia) é administrado profilaticamente para o mesmo propósito.

A terapia de reposição hormonal para disgenesia gonadal é frequentemente acompanhada de efeitos colaterais indesejáveis, como:

• Dor na região do peito;
• Náuseas, aumento do apetite, dor abdominal;
• Alterações na quantidade de muco cervical;
• Uma sensação de fadiga, fraqueza geral;
• Espasmos musculares nas extremidades;
• Ganho de peso, edema;
• Aumento do risco de trombose.

Entretanto, apesar dos possíveis efeitos colaterais, o uso de medicamentos de substituição para disgenesia gonadal é uma necessidade terapêutica endossada por especialistas médicos internacionais. [ 5 ]

Tratamento de fisioterapia

A fisioterapia não é o tratamento definitivo para a disgenesia gonadal. No entanto, esse tratamento adjuvante ajuda a melhorar o bem-estar dos pacientes e aumenta a eficácia de outros tratamentos.

• Pontos de acupuntura nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapia - tomar banhos de ar com temperatura do ar de pelo menos 18°C.
• Hidroterapia (banhos de imersão, massagens, duchas de chuva, banhos de coníferas, contrastes e sálvia).
• Balneoterapia (banhos de dióxido de carbono, pérola, oxigênio, radônio, iodobrômicos).
• Eletroforese endonasal de magnésio, lítio, bromo.

A magnetoterapia na região do colarinho é prescrita para acelerar a circulação sanguínea, normalizar a pressão nos vasos e melhorar o funcionamento do sistema pituitário-hipotalâmico. Os procedimentos são repetidos diariamente por 12 a 15 dias.

Além disso, fisioterapia e massagem são prescritas para melhorar o trofismo e a condução nervosa, fortalecendo o sistema musculoesquelético. Massagem geral, amassamento de extremidades e zonas de crescimento, massagem da zona do pescoço e dos músculos da coluna são praticadas.

Tratamento à base de ervas

Fitoestrógenos são substâncias naturais presentes em diversas ervas com propriedades estrogênicas. As principais fontes desses estrogênios naturais são a soja e seus derivados. Os fitoestrógenos têm semelhança estrutural com o estradiol e se ligam aos receptores de estrogênio.

Outro grupo de substâncias úteis na disgenesia gonadal são os fitormônios. São componentes de plantas medicinais que não possuem atividade estrogênica, mas apresentam efeito benéfico na qualidade do ciclo menstrual. Os fitormônios estão presentes em ervas como cimicifuga, malbrosia, raconticina e outras. Existem diversas preparações farmacêuticas cuja composição é representada exclusivamente por componentes vegetais:

• Climadinon (contém 20 mg de extrato de cimicifuga, tomado 1 comprimido duas vezes ao dia);
• Remens (representado por cinco componentes da planta, tomados 30 gotas duas vezes ao dia);
• Mastodinon (representado por extratos de tsimitsifuga, basilistnikovidnyi de folhas de caule, violeta alpina, groudannik amargo, casatnik variegado, lírio-tigre e é tomado 30 gotas duas vezes ao dia).

Entre os remédios populares, os seguintes são particularmente populares:

• A infusão de visco branco é preparada com 2 colheres de chá de matéria-prima triturada e 250 ml de água fervente. Infundir sob tampa por 24 horas. Tomar o remédio obtido ao longo do dia, dividido em três porções, após as refeições.
• A tintura de bolsa-de-pastor é preparada na proporção de 1 parte da planta para 10 partes de vodca. O remédio é infundido por 14 dias, tomando 35 gotas três vezes ao dia.
• A infusão de Aralia da Manchúria é preparada com 1 colher de chá de matéria-prima triturada da planta e 1 litro de água fervente. A infusão é infundida por dez minutos e tomada 1 colher de sopa. Até cinco vezes ao dia.

Tratamento cirúrgico

A laparoscopia é realizada para visualizar as gônadas e decidir se a gonadectomia é necessária.

A gonadectomia é realizada se for encontrado tecido imaturo nas gônadas. Se houver tecido ovariano maduro na gônada ovotesticular lobular, é realizada a separação com preservação do componente ovariano. O aspecto técnico da intervenção cirúrgica é determinado pela estrutura da gônada. Se necessário, é realizada a plastia feminizante.

No entanto, os cirurgiões nem sempre precisam optar pela ressecção parcial do ovotestículo com base no diagnóstico histológico intraoperatório, na preservação das glândulas específicas do sexo e na remoção de áreas indiferenciadas das gônadas. A gonadectomia é muito mais comumente utilizada devido ao risco aumentado de malignidade da gônada ovotesticular. Segundo estatísticas, processos malignos na forma de disgerminomas, seminomas e gonadoblastomas são diagnosticados em quase 3% dos pacientes.

Prevenção

Como as causas subjacentes da disgenesia gonadal não foram totalmente esclarecidas, os especialistas ainda não desenvolveram um esquema claro para a prevenção da doença. Até o momento, não existe prevenção específica. Os médicos aconselham observar as seguintes regras gerais:

• Os futuros pais devem evitar beber álcool, fumar e, mais ainda, usar drogas.
• A gestante deve estar atenta à nutrição. É necessário dar preferência a alimentos naturais, frescos e nutritivos, sem aditivos químicos. O ideal é que o cardápio seja ajustado por um nutricionista especialista.
• É necessário dedicar tempo suficiente à atividade física (1-2 horas por dia, envolvendo todos os grupos musculares).
• Durante a gravidez, é importante que as mulheres evitem o contato com produtos químicos e radiação. Se a atividade profissional estiver associada a fatores de risco, é necessário mudar de emprego antes mesmo de planejar a gravidez.
• Uma mulher grávida deve evitar infecções virais, microbianas e fúngicas.
• Situações estressantes e psicoemocionais devem ser evitadas sempre que possível.
• Mesmo na fase de planejamento da gravidez, você deve consultar um geneticista para avaliar a probabilidade de anormalidades fetais.

Previsão

Diagnóstico oportuno, um curso completo de pesquisa com posterior supervisão médica, tratamento abrangente com todos os medicamentos disponíveis e recomendados permitem que pacientes com disgenesia gonadal vivam uma vida quase plena e ativa, sem quaisquer problemas domésticos, psicológicos e sociais.

O prognóstico geral de vida é considerado satisfatório se o paciente não apresentar malformações cardiovasculares graves.

O crescimento dos pacientes, mesmo com tratamento com hormônio do crescimento, costuma ser menor do que a média da população. A expectativa de vida também pode ser menor, mas com acompanhamento médico regular e medidas preventivas, a expectativa de vida aumenta significativamente.

A qualidade da previsão é diretamente influenciada por:

• Momento do início do tratamento;
• Adequação das doses da terapia de reposição hormonal;
• A seleção adequada de medicamentos;
• Adesão dos pacientes às recomendações dos médicos.

Com a reabilitação precoce, uma paciente com disgenesia gonadal pode ter útero, glândulas mamárias e menstruação normalmente formados. A gravidez natural independente é rara: tecnologias de reprodução assistida são recomendadas.

Literatura utilizada

Endocrinologia reprodutiva. Um guia para médicos. AV Dreval, 2014

Endocrinologia Clínica e de Base. Livro 2 - David Gardner, Dolores Schobeck