Doença coronária e angina de peito em doentes com artrite reumatoide

A prevalência de doença arterial coronariana (DAC) em pacientes com artrite reumatoide (AR) não é precisamente conhecida. A grande maioria dos estudos examinou a mortalidade por doenças cardiovasculares, incluindo DAC, em pacientes com AR. O risco de infarto do miocárdio é duas vezes maior em mulheres com AR do que em mulheres sem a doença. Infarto do miocárdio assintomático e morte súbita são altamente comuns em pacientes com AR; ao mesmo tempo, a angina de peito é significativamente menos comum do que em indivíduos sem AR.

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Sintomas de angina na artrite reumatoide

Os sintomas de angina de esforço (a principal forma clínica da doença cardíaca isquêmica) são menos comuns em pacientes com AR do que em pacientes sem AR. A atenuação dos sintomas de angina pode ser devido ao uso de AINEs. O uso de questionários especiais (por exemplo, o questionário de Rose) para diagnosticar angina não é totalmente correto no caso de AR. A característica fundamental da angina - a relação com a atividade física - não pode ser determinada adequadamente devido à diminuição da atividade física e à frequente incapacidade de realizar a carga necessária para estabelecer a angina (por exemplo, subir escadas). É importante lembrar que a artrite reumatoide é mais frequentemente observada em mulheres jovens e de meia-idade; a maioria dos médicos tende a considerar o aparecimento de dor ou desconforto no peito em uma mulher como um sintoma de uma doença do sistema musculoesquelético ou do início da menopausa.

De grande importância é a identificação dos fatores de risco cardiovascular, tanto tradicionais quanto específicos da AR.

Fatores de risco para doença cardíaca coronária em pacientes com artrite reumatoide

Fator de risco	Comentário
Idade	Homens >55 anos, mulheres >65 anos
Chão	O sexo feminino é um fator de prognóstico desfavorável da AR em jovens de meia idade
Índice de Massa Corporal (IMC)	Obesidade (IMC <30 kg/m2 ) Baixo peso (IMC <20 kg/ m2 )
Perfil lipídico	Diminuição do colesterol total e do colesterol de lipoproteína de alta densidade, aumentando os níveis de triglicerídeos no sangue
Nível de lipoproteína de alta densidade	Está inversamente relacionado aos níveis de marcadores de inflamação (PCR e VHS)
Hipertensão arterial	Observado em 70% dos pacientes com AR
Fator reumatoide	Soropositividade para fator reumatoide
Atividade de RA	Alta atividade clínica e laboratorial da AR
Número de articulações inchadas	2 ou mais

A morbidade e a mortalidade cardiovascular aumentam com a idade, tanto em pacientes com AR quanto na população em geral. O sexo feminino é um fator de prognóstico desfavorável na AR em jovens e adultos. É necessário levar em consideração a duração do tabagismo e o número de cigarros fumados.

Obesidade [índice de massa corporal (IMC) >30 kg/m2 ^], bem como baixo peso (IMC <20 kg/m2 ⁾ são fatores de risco em pacientes com AR. O perfil lipídico na AR é caracterizado por uma diminuição do colesterol total e do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), bem como um aumento no conteúdo de triglicerídeos no sangue. Além disso, um aumento no número de pequenas partículas densas de colesterol de lipoproteína de baixa densidade é observado. Na AR, o nível de colesterol HDL é inversamente relacionado aos níveis de marcadores inflamatórios (PCR e VHS); enquanto a terapia modificadora da doença para AR leva, juntamente com uma diminuição no VHS e na PCR, a um aumento no colesterol HDL.

A hipertensão arterial (HA) é observada em 70% dos pacientes com AR, sendo subdiagnosticada e tratada de forma insuficiente. É necessário considerar que o uso de AINEs e glicocorticoides agrava a HA e reduz a eficácia do tratamento anti-hipertensivo.

Vários estudos identificaram fatores de prognóstico desfavorável para doença cardiovascular que são característicos da AR. A soropositividade para fator reumatoide, especialmente na AR inicial (menos de um ano de idade), aumenta o risco de eventos cardiovasculares em 1,5-2 vezes. A alta atividade clínica e laboratorial da doença também serve como um preditor de prognóstico desfavorável. O risco de mortalidade cardiovascular em pacientes com AR com duas ou mais articulações edemaciadas é de 2,07 (intervalo de confiança de 95% - 1,30-3,31) em comparação com pacientes sem articulações edemaciadas. VHS alta (> 60 mm/h, registrada pelo menos 3 vezes) e PCR basal > 5 mg/L são preditores independentes de morte cardiovascular em pacientes com AR, com o risco relativo sendo de 7,4 (intervalo de confiança de 95% 1,7-32,2) em pacientes soropositivos com PCR alta. Manifestações extra-articulares (vasculite reumatoide e envolvimento pulmonar) são preditores de mortalidade cardiovascular.

Classificação

A classificação da doença coronariana em pacientes com artrite reumatoide não difere daquela utilizada na prática clínica. A classe funcional da angina é determinada de acordo com a classificação canadense. Se dislipidemia e hipertensão arterial estiverem presentes, elas devem ser indicadas no diagnóstico.

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Diagnóstico de doença cardíaca coronária e angina na artrite reumatoide

De acordo com recomendações europeias e russas modernas, o modelo SCORE deve ser usado para avaliar o risco de um evento cardiovascular fatal, inclusive em pacientes com AR.

Os seguintes fatores são usados para determinar o risco: sexo, idade, tabagismo, pressão arterial sistólica e colesterol total. O risco de um evento fatal (5% ou mais) nos próximos 10 anos é considerado alto.

Infelizmente, para muitos pacientes com AR, a avaliação de risco SCORE pode subestimar o risco, especialmente quando se utiliza a versão de colesterol total. Por exemplo, uma mulher de 59 anos não fumante com AR tem uma PA medida por médico de 140/85 mmHg e um nível de colesterol total de 5,1 mmol/L (colesterol HDL 0,85 mmol/L). Quando avaliado usando SCORF, o risco é de 2%. No entanto, o paciente tem 16 articulações inchadas, é soropositivo para fator reumatoide, tem um VHS de 75 mm/h e tem um CRF de 54 mg/L. Este paciente realmente tem um baixo risco de um evento cardiovascular fatal? O risco real pode exceder 5%. Claramente, para pacientes com AR, além do SCORE, um exame expandido usando métodos instrumentais e subsequente esclarecimento da categoria de risco é necessário. Um aumento no complexo médio-intimal, considerado como aterosclerose subclínica, foi demonstrado em pacientes com AR em comparação com controles. Essa abordagem é limitada pela falta de uma metodologia unificada; além disso, a correlação entre a gravidade da aterosclerose carotídea e coronariana é muito moderada.

A ecocardiografia com avaliação das funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, bem como o cálculo do índice de massa miocárdica do ventrículo esquerdo, é um método diagnóstico comum e valioso. A hipertrofia ventricular esquerda, sua disfunção sistólica e remodelação permitem avaliar o risco de insuficiência cardíaca crônica (ICC).

A tomografia computadorizada por feixe de elétrons ou multiespiral pode avaliar a extensão da calcificação da artéria coronária, que reflete a gravidade da aterosclerose. Em pacientes com AR, a calcificação da artéria coronária é mais pronunciada no curso a longo prazo da doença. Infelizmente, ao avaliar a extensão da calcificação, é impossível levar em consideração o papel da inflamação da artéria coronária e da estabilidade da placa; pode-se presumir que o valor preditivo da tomografia computadorizada por feixe de elétrons ou multiespiral para eventos coronários agudos em pacientes com AR será baixo, embora essa questão requeira estudo em estudos prospectivos. Além disso, ambos os métodos nem sempre estão disponíveis na prática.

Testes de carga (ergometria em bicicleta ou esteira) têm aplicação limitada em pacientes com AR devido à impossibilidade objetiva de atingir frequência cardíaca submáxima e às capacidades funcionais limitadas dos pacientes. Esta última circunstância dificulta a interpretação dos resultados do monitoramento por Holter ECG usado para diagnosticar isquemia miocárdica assintomática.

Estudos utilizando angiografia coronária demonstraram que pacientes com AR apresentam três vasos coronários afetados com mais frequência do que os controles. A angiografia coronária, o "padrão ouro" do diagnóstico, pode detectar estenose aterosclerótica das artérias coronárias, mas não é aplicável para avaliar o estado do leito microcirculatório e a inflamação da parede arterial.

Um possível método eficaz para o diagnóstico de distúrbios da microcirculação é a cintilografia miocárdica. Estudos isolados demonstraram uma alta frequência de defeitos de perfusão miocárdica (até 50%) em pacientes com AR. O método é limitado devido à sua complexidade e alto custo.

Com a ajuda do monitoramento diário da pressão arterial, é possível identificar pacientes com redução insuficiente da pressão arterial à noite, enquanto os valores da pressão arterial registrados durante o dia não excedem o limite normal; a hipertensão à noite é um fator independente de prognóstico desfavorável.

Um possível método para avaliar o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com AR é um estudo simultâneo de marcadores inflamatórios e atividade do sistema nervoso simpático. Altos níveis de PCR e baixa variabilidade da frequência cardíaca (refletindo a predominância da atividade simpática) juntos têm um alto valor preditivo para infarto do miocárdio e morte; separadamente, o valor preditivo dos fatores diminui. De acordo com um estudo conduzido no Departamento de Terapia da Faculdade nomeado em homenagem ao Acadêmico AI Nesterov, da Universidade Médica Estatal Russa, a baixa variabilidade da frequência cardíaca (usando monitoramento de ECG Holter) está claramente associada à alta atividade inflamatória da doença em pacientes com AR. A variabilidade da frequência cardíaca diminui com a progressão da aterosclerose coronariana e pode servir como um preditor de arritmias com risco de vida. Ao mesmo tempo, uma alta frequência de morte súbita é observada na AR. Assim, a avaliação simultânea da atividade inflamatória da AR e da variabilidade da frequência cardíaca pode ser um método adicional para identificar pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares.

Um novo fator de prognóstico cardiovascular desfavorável é a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). Questionários (por exemplo, a escala de Epfort) podem ser utilizados para triagem. O "padrão ouro" do diagnóstico é a polissonografia, cuja implementação está associada a um grande número de dificuldades materiais e técnicas. Uma alternativa acessível é a monitorização cardiorrespiratória do sono do paciente, durante a qual são registrados três parâmetros: fluxo de ar, saturação de O2 _e frequência cardíaca. Os resultados da monitorização cardiorrespiratória correlacionam-se bem com os dados da polissonografia; este método pode ser utilizado em regime ambulatorial para o diagnóstico da SAOS.

De acordo com dados limitados, a AOS é frequentemente observada em pacientes com AR - em quase 50% dos casos.

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Observação clínica

O paciente Z., 56 anos, foi internado no departamento de reumatologia do Hospital Clínico Municipal nº 1, em homenagem a NI Pirogov, em março de 2008, com queixas de rigidez matinal por 1,5 horas, dor, movimento limitado nas articulações metacarpofalângicas, punho, joelho e tornozelo, boca seca, dor e dor de garganta.

Sabe-se pela anamnese que a paciente estava doente desde setembro de 1993, quando começou a se queixar de dores nas articulações metacarpofalângicas e do punho, além de rigidez matinal. Ela foi consultada por um reumatologista, examinada e diagnosticada com artrite reumatoide, soropositiva. O tratamento foi com sulfassalazina, sem efeito. Em 1995-1996, o tratamento foi com taursdona (na época, o medicamento estava registrado na Federação Russa) com efeito positivo, mas o medicamento foi descontinuado devido ao desenvolvimento de nefropatia. Hidroxicloroquina (plaquenil) foi prescrita como tratamento básico. A progressão da doença foi observada durante o tratamento com hidroxicloroquina, o medicamento foi descontinuado e, em 1999, o tratamento com metotrexato foi iniciado na dose de 7,5 mg/semana. Devido ao aumento das enzimas hepáticas (AST, ALT), o medicamento foi descontinuado após 6 meses.

Até 2003, a paciente não recebeu terapia modificadora da doença. Em 2003, devido à alta atividade da doença, foi iniciado o tratamento com prednisolona. Desde 2005, leflupomida na dose de 20 mg foi prescrita como terapia básica, que ela tomou até o outono de 2007. Em outubro de 2007, a paciente desenvolveu laringotraqueíte aguda; suspeitou-se de diátese de policondrite recidivante, em relação à qual foi realizado tratamento hospitalar e iniciada metilprednisolona na dose de 24 mg/dia. O diagnóstico não foi confirmado, mas uma sensação de irritação na garganta e dor de garganta persistiram. A dose de metilprednisolona foi gradualmente reduzida e, desde fevereiro de 2008, a paciente vem recebendo 9 mg/dia. De 2004 até o presente, a paciente vem tomando HIIBC (diclofenaco) por via oral em ciclos.

Desde fevereiro de 2008, as dores nas articulações e a rigidez matinal começaram a aumentar, razão pela qual o paciente foi hospitalizado.

Na admissão, o paciente apresentava-se em condições satisfatórias. Ao exame físico: constituição hiperestênica. Altura: 160 cm, peso: 76 kg. Circunferência da cintura: 98 cm, circunferência do quadril: 106 cm, circunferência do pescoço: 39 cm. A pele apresenta coloração normal, com inchaço facial. Linfonodos não palpáveis. Nos pulmões, a respiração vesicular é auscultada, e sibilos não são auscultados. Frequência respiratória: 17 por minuto. Bulhas cardíacas: abafadas, ritmo regular. FC: 100 por minuto. PA: 130/80 mm Hg. Abdome flácido e indolor à palpação. Fígado: palpável na borda do arco costal, indolor; baço: não palpável. Não há edema periférico.

Estado de saúde. Dor foi detectada à palpação e ao movimento nas articulações metacarpofalângicas (1ª, 3ª, 4ª à direita e 2ª, 3ª à esquerda), 3ª articulação interfalângica proximal da mão direita, articulações do tornozelo e articulações metatarsofalângicas de ambos os pés. Defiguração devido a alterações exsudativas-proliferativas na 1ª e 3ª articulações metacarpofalângicas à direita, 3ª e 4ª articulações interfalângicas proximais à direita, ambas as articulações do tornozelo. Defiguração das articulações do punho devido a alterações proliferativas. Hipotrofia dos músculos intercostais, a força de fechar a mão em punho é reduzida em ambos os lados. Contratura em flexão da articulação do cotovelo esquerdo. Dor na escala visual analógica (EVA) é de 55 mm. Número de articulações edemaciadas (contagem de 44 articulações) - 6. Índice de Ritchie - 7.

Exames de sangue na admissão: Hb - 141 t/l, fórmula leucocitária inalterada, VHS - 55 mm/h, proteína total - 67,0 g/l, ureia - 5,1 mmol/l, bilirrubina - 1,7,2 - 0,1 - 17,2 μmol/l, enzimas aumentadas (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), colesterol total até 7,1 mmol/l. Glicemia - 4,5 mmol/l. VRC - negativo. Teste de látex 1:40.

Radiografias das mãos revelaram osteoporose acentuada das cabeças dos ossos metacarpais, falangeanos e carpais. Clareamento cistoide e múltiplas erosões das superfícies articulares dos ossos carpais, mais à esquerda. Esclerose subcondral. Estreitamento perceptível dos espaços das articulações do punho, menos das articulações interfalângicas e metacarpofalângicas. Subluxação na articulação metacarpofalângica do primeiro dedo da mão direita.

Radiografias das articulações do joelho em duas projeções revelaram osteoporose focal acentuada. Esclerose subcondral. Estreitamento irregular perceptível dos espaços interarticulares, mais à direita.

O ECG mostra taquicardia sinusal acentuada. A frequência cardíaca é de 130 batimentos por minuto. Posição normal do eixo elétrico do coração, sem alterações patológicas.

A atividade da doença de acordo com DAS28 e DAS4 foi de 4,24 e 2,92, respectivamente, o que corresponde à atividade moderada.

Diagnóstico clínico: artrite reumatoide, soropositiva, estágio tardio, atividade II (DAS28 4,24), erosiva (estágio radiológico III), FC II,

O paciente foi submetido a exames complementares (ecocardiograma, monitoramento por Holter ECG com análise da variabilidade da frequência cardíaca, monitoramento da pressão arterial de 24 horas, ultrassonografia duplex das artérias carótidas, monitoramento cardiorrespiratório). O risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares em 10 anos foi avaliado pela escala SCORE.

Resultados do exame: o risco de doença cardiovascular fatal, segundo a escala SCORE, foi de 1,4%. A ecocardiografia revelou sinais de hipertrofia miocárdica ventricular esquerda (índice de massa miocárdica ventricular esquerda - 100 g/m² ⁾, diminuição difusa da contratilidade - fração de ejeção (FE) de 45%. Duplex scan das artérias carótidas: foi detectada uma placa aterosclerótica à direita, na área de bifurcação da artéria carótida comum, com estenose do lúmen em 20% (Fig. 1-3).

Monitoramento de ECG Holter com análise da variabilidade da frequência cardíaca: ritmo sinusal com frequência cardíaca média de 100 por minuto foi registrado ao longo de um dia. Foi observada uma diminuição no SDNN, rMSSD. Os indicadores pNN50 estavam dentro da faixa normal (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Monitoramento diário da pressão arterial: as leituras médias da pressão arterial durante o dia foram de 146/86 mm Hg. Aumentos da pressão arterial foram registrados à noite: as leituras médias da pressão arterial noturna foram de 162/81 mm Hg.

O monitoramento cardiorrespiratório revelou AOS grave (índice de apneia-hipopneia 49, normal menor que 5).

Em um paciente não fumante, sem queixas de dor ou desconforto no peito, sem histórico de hipertensão e com valores normais de pressão arterial medidos por um médico, o risco geral

A doença cardiovascular era baixa. No entanto, um exame clínico e instrumental abrangente revelou aterosclerose subclínica da artéria carótida e os seguintes fatores de prognóstico desfavorável:

• hipertrofia ventricular esquerda;
• hipertensão noturna;
• diminuição da variabilidade da frequência cardíaca;
• AOS.

Assim, no caso em análise, uma análise abrangente revelou um alto risco de complicações cardiovasculares, em relação ao qual o paciente é indicado para medidas não medicamentosas e tratamento medicamentoso visando reduzir o risco.

O exemplo clínico dado ilustra a necessidade de usar métodos modernos de avaliação de risco cardiovascular nesta categoria de pacientes.

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Tratamento da angina na artrite reumatoide

O tratamento da angina em um paciente com AR deve incluir não apenas agentes antianginosos, mas também medicamentos que melhorem o prognóstico [estatinas, ácido acetilsalicílico, inibidores da ECA (ramipril, perindopril), betabloqueadores no caso de infarto do miocárdio prévio].

Em pacientes sem manifestações clínicas de doença coronariana, a correção dos fatores de risco tradicionais e o controle da atividade da doença com agentes modificadores da doença são necessários. Estatinas devem ser prescritas para pacientes com dislipidemia e/ou aterosclerose subclínica documentada; há evidências de seus efeitos anti-inflamatórios em pacientes com câncer de pulmão. Os inibidores da ECA, de acordo com vários estudos de pequeno porte, melhoram a função endotelial em pacientes com AR. Em qualquer caso, na presença de hipertensão, o tratamento anti-hipertensivo é necessário. É necessário levar em consideração possíveis interações medicamentosas (com AINEs) e as características do ritmo circadiano da pressão arterial em cada paciente.

O tratamento da AOS com dispositivos de pressão positiva contínua nas vias aéreas durante o sono é eficaz em pacientes na população em geral e pode ser recomendado para pacientes com AR.

Previsão

A doença isquêmica do coração (DIC) é a causa de morte em 35-50% dos casos em pacientes com artrite reumatoide. O prognóstico é pior com alta atividade da AR e manifestações extra-articulares.

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