Eritroblastose fetal

A eritroblastose fetal é uma anemia hemolítica no feto ou no recém-nascido causada pela transferência transplacentária de anticorpos maternos para as hemácias fetais. O distúrbio geralmente resulta da incompatibilidade entre os grupos sanguíneos materno e fetal, frequentemente o antígeno Rh0(D). [ 1 ] O diagnóstico começa com a triagem pré-natal de antígenos e anticorpos maternos e também pode exigir testes paternos, títulos seriados de anticorpos maternos e testes fetais. O tratamento deve incluir transfusão intrauterina no feto ou exsanguineotransfusão no recém-nascido. A injeção intrauterina de imunoglobulina tem sido usada para prevenir Rh0(D) em mulheres de risco. [ 2 ]

Causas eritroblastose fetal

Tradicionalmente, a eritroblastose fetal é o resultado da incompatibilidade Rh0(D), que pode se desenvolver quando uma mulher com sangue Rh negativo é fecundada por um homem com sangue Rh positivo e o feto resultante tem sangue Rh positivo. Outras incompatibilidades materno-fetais que podem causar eritroblastose fetal incluem Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Luteran, Diego, Xg, P, Ee e Cc e outros sistemas antigênicos. A incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO não causa eritroblastose fetal.

As hemácias fetais atravessam a placenta e entram na circulação materna durante a gestação. A migração é maior no parto ou no término da gestação; hemorragia feto-materna pode ocorrer em caso de trauma abdominal materno. Em mulheres com sangue Rh negativo e que carregam um feto com sangue Rh positivo, as hemácias fetais estimulam a produção de anticorpos contra antígenos Rh maternos (isoimunização); o mecanismo é o mesmo quando outros sistemas antigênicos estão envolvidos.

Em gestações subsequentes, os anticorpos maternos atravessam a placenta e destroem os glóbulos vermelhos do feto, causando anemia, hipoalbuminemia e possivelmente insuficiência cardíaca hipersistólica ou morte intrauterina.

A anemia estimula a medula óssea fetal a produzir e liberar hemácias imaturas (eritroblastos) na circulação periférica fetal (eritroblastose fetal). A hemólise resulta em níveis elevados de bilirrubina no recém-nascido, o que causa encefalopatia bilirrubínica neonatal. A isoimunização em gestantes geralmente é assintomática.

Diagnósticos eritroblastose fetal

Na primeira consulta pré-natal, todas as mulheres têm uma amostra de sangue coletada para verificar o status Rh. Se a mulher for Rh negativo, o tipo sanguíneo paterno e a zigosidade (se a paternidade for determinada) são determinados. Se o sangue for Rh positivo, o título de anticorpos Rh da mãe é medido entre 26 e 28 semanas. Se os títulos forem positivos apenas em diluições menores que 1:32 (ou abaixo dos valores de corte do banco de sangue local), os títulos são medidos com mais frequência. Se os títulos estiverem em torno de 1:32 (ou acima dos valores de corte do laboratório local), o fluxo sanguíneo médio da artéria cerebral fetal é medido em intervalos de 12 semanas, dependendo dos títulos e do histórico da paciente; o objetivo é detectar insuficiência cardíaca. Se o fluxo sanguíneo fetal estiver elevado para a idade gestacional, a coleta percutânea de sangue do cordão umbilical (se houver suspeita de anemia) ou os níveis espectrofotométricos de bilirrubina no líquido amniótico obtidos por amniocentese devem ser medidos a cada 2 semanas. Se a paternidade for conhecida e o pai provavelmente for heterozigoto para RhO(D), a identidade Rh fetal é determinada a partir das células do líquido amniótico. Se o sangue fetal for Rh negativo ou se o fluxo sanguíneo médio da artéria cerebral ou os níveis de bilirrubina no líquido amniótico permanecerem normais, a gestação pode ser continuada até o termo sem tratamento. Se o sangue fetal for Rh positivo ou a identidade Rh for desconhecida e se o fluxo sanguíneo médio da artéria cerebral ou os níveis de bilirrubina no líquido amniótico estiverem elevados, o feto pode ser transfundido por um especialista em uma unidade equipada para o manejo de gestações com fatores de risco, presumindo-se anemia fetal. Transfusões são necessárias a cada 12 semanas até que a maturidade pulmonar fetal seja atingida (geralmente 32-34 semanas) e o parto seja possível. Corticosteroides são necessários antes da primeira transfusão se a gestação tiver 24 semanas ou mais.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratamento eritroblastose fetal

O parto deve ser o mais atraumático possível. A remoção manual da placenta deve ser evitada, pois pode causar a entrada de células fetais na circulação materna. Recém-nascidos com eritroblastose são imediatamente avaliados por um pediatra para determinar a necessidade de exsanguíneotransfusão.

Prevenção

A sensibilização materna e a produção de anticorpos devido à incompatibilidade Rh podem ser prevenidas pela administração de imunoglobulina RhO(D). Esta preparação contém altos títulos de anticorpos anti-Rh que neutralizam eritrócitos fetais Rh-positivos. Como a intensidade da troca feto-materna e a probabilidade de sensibilização aumentam no final da gestação, a preparação é realizada até 72 horas antes do término de qualquer gestação, independentemente de sua fase (parto, aborto, tratamento de gravidez ectópica ). A dose padrão da preparação é de 300 mcg.

Um teste de roseta imune pode ser usado para descartar hemorragia feto-materna significativa e, se positivo, o teste de Kleihauer-Betke (eluição ácida) mede a quantidade de sangue fetal na circulação materna. Se a hemorragia feto-materna for maciça (> 30 mL de sangue total), injeções adicionais (até cinco doses de 300 mcg em 24 horas) são necessárias. O tratamento no final da gravidez às vezes é ineficaz porque a sensibilização pode ter começado mais cedo. Portanto, aproximadamente com 28 semanas, todas as gestantes com sangue Rh negativo e sem histórico de sensibilização também recebem uma dose de imunoglobulina. Como não há risco no uso de imunoglobulina RhO(D) em mulheres sensibilizadas, a injeção pode ser administrada quando o sangue é coletado para dosagem de título às 28 semanas. Alguns especialistas recomendam uma segunda dose se o parto não tiver ocorrido até 40 semanas. A imunoglobulina Rh0(D) também deve ser administrada após qualquer episódio de sangramento vaginal e após amniocentese ou biópsia de vilo corial. Os anticorpos anti-IL persistem por mais de 3 meses após uma única dose.