Escoliose 4 graus: o que fazer, tratamento, deficiência

No caso de deformidade escoliótica da coluna, o grau de curvatura é decisivo para a escolha das táticas de tratamento e predição do seu sucesso, sendo o caso mais difícil a escoliose grau 4.

Este grau significa que o desvio lateral da coluna (ângulo de Cobb, medido em uma radiografia) é de 50° ou mais.[1]

Epidemiologia

A prevalência de escoliose de vários graus é estimada em 4-8% da população geral. E a prevalência de escoliose idiopática, segundo fontes estrangeiras, varia de 0,5% a 4,5%. Aproximadamente 30% dos pacientes com escoliose idiopática têm história familiar da doença.

De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, meninas com mais de 10 anos (que têm um processo de ossificação um pouco mais rápido) têm escoliose idiopática dez vezes mais comum que os meninos.

E especialistas da Scoliosis Research Society observam que a escoliose de grau 4 é diagnosticada em 0,04-0,3% dos casos com uma proporção de pacientes do sexo feminino e masculino de 7:1.

80% da escoliose idiopática ocorre em adolescentes (de 11 a 18 anos), enquanto a escoliose infantil (até três anos) é responsável por 1% dos casos e juvenil (em crianças de 4 a 10 anos) - 10 a 15%. 

A escoliose, que se desenvolve em adultos (na ausência de sua adolescência), tem uma prevalência de mais de 8% em maiores de 25 anos, e em pessoas com 60 anos ou mais sobe para 68%, mas as estatísticas do quarto grau deste tipo de patologia é desconhecido.

Causas escoliose 4 graus

Na maioria dos doentes - em cerca de 8 casos em cada 10 - as causas da escoliose não podem ser identificadas, embora, como se saiba, esta doença esteja frequentemente presente na família: nos familiares de primeira linha, a incidência é de 11%, na segunda linha - 2,4%.

Assim, a versão de predisposição genética em casos de escoliose idiopática familiar está sendo considerada, porém, genes específicos, polimorfismo, duplicações ou mutações que causam anormalidades no desenvolvimento da coluna e no processo de sua deformação, ainda não foram identificados com precisão. Estudos de ligação gênica mostram que loci em pelo menos uma dúzia de cromossomos podem estar relacionados ao desenvolvimento dessa patologia. Por exemplo, foi identificado o envolvimento do gene GPR126 no cromossomo 6, que codifica o desenvolvimento da cartilagem e está associado ao crescimento do tronco. [2]

Embora a escoliose idiopática de grau 4 (ou seja, de etiologia desconhecida) seja diagnosticada com mais frequência, as possíveis causas de deformidade lateral da coluna podem estar relacionadas a:

• com anomalias intrauterinas ou lesões recebidas durante o parto. Por exemplo, a escoliose toracolombar do 4º grau em crianças pode ser devido a uma patologia da filogênese - um defeito no tubo neural embrionário, levando ao fechamento incompleto do arco espinhal, ou seja,  espinha bífida , ou expansão transversal das vértebras ( plastinospondylia), ou uma anomalia da medula espinhal como diastematomielia;
• com deformação das articulações facetárias da coluna com gliomatose espinhal (siringomielia);
• com atrofia muscular espinhal ou  distrofia muscular  (essa escoliose é chamada neuromuscular ou miopática);
• com  neurofibromatose  (doença de Recklinghausen hereditária);
• com disrafia espinhal afetando as estruturas musculoesqueléticas e ligamentos da coluna;
• com tumores da coluna;
• com um distúrbio hereditário do metabolismo da metionina (homocistinúria) e mucopolissacaridose;
• com distúrbios mesenquimais como síndrome de Marfan, síndrome  de Ehlers-Danlos , Klippel-Feil, etc., é diagnosticado como escoliose mesenquimal ou sindrômica;
• em pacientes mais velhos - com espondilose degenerativa (a formação de osteófitos devido ao crescimento do tecido ósseo das articulações vertebrais).

Veja também -

• Algumas doenças acompanhadas de deformação da coluna
• Escoliose em crianças
• escoliose congênita

A escoliose do 4º grau de adultos com esqueleto maduro difere da escoliose na infância. Além do fato de que em adultos pode ser a partir da adolescência - após tratamento cirúrgico ou sem ele (como caso avançado), a curvatura lateral pode se desenvolver como uma nova patologia (escoliose de novo) - com alterações degenerativas na coluna lombar e lombossacral. [3]

A escoliose lombar ou lombar degenerativa de 4º grau em idosos (com 65 anos ou mais) pode ser resultado de instabilidade ou  deslocamento das vértebras lombares  (espondilolistese), bem como consequência de cirurgia (laminectomia) realizada com compressão do nervos espinhais de várias etiologias. No entanto, na maioria desses casos, a curvatura da coluna não excede 2 graus.

Fatores de risco

Normalmente, a escoliose começa durante períodos de estirões de crescimento antes ou durante a puberdade (10 a 16 anos de idade) e expansão torácica (que começa em 11 a 12 anos de idade). Portanto, ao listar os fatores de risco para esse tipo de deformidade da coluna, os vertebrologistas são os primeiros a nomear o fator idade.

É seguido por pertencer ao sexo feminino (as meninas desenvolvem escoliose com muito mais frequência do que os meninos), bem como a presença de escoliose na história familiar.

Aumento do risco de curvatura da coluna vertebral com violação persistente da postura na infância e adolescência; lesões das vértebras e articulações costovertebrais; síndrome da dor miofascial  (com uma mudança patológica compensatória na postura); deformidade congênita da parede torácica anterior (pectus excavatum); a presença em adultos de artrose das articulações intervertebrais (espondilartrose) e outras  doenças degenerativas-distróficas da coluna ; com hiperestrogenismo em meninas adolescentes e hipoestrogenismo em mulheres (especialmente em mulheres na pós-menopausa); deficiência de magnésio, vitaminas D e K no corpo, bem como peso corporal insuficiente.

Patogênese

As tentativas de explicar os potenciais mecanismos de desenvolvimento - a patogênese da escoliose - levaram os pesquisadores a reconhecer a poligenicidade desta doença com um certo efeito sobre as estruturas do sistema musculoesquelético de fatores genéticos, distúrbios da neurocirculação, alterações hormonais (incluindo esteróides sexuais e estimulantes de melatonina a divisão dos osteoblastos) e características do metabolismo geral. [4]

A maioria das versões propostas são reduzidas ao papel patogênico principal das anomalias das placas de crescimento (placas epifisárias) dos corpos vertebrais - centros secundários (pontos) de sua ossificação, bem como crescimento assimétrico da coluna vertebral. O mecanismo de crescimento vertebral em altura é semelhante ao dos ossos longos: ossificação endocondral (ossificação) nas placas de crescimento. E o aumento do seu diâmetro ocorre por crescimento aposicional nos pontos de ossificação adjacentes aos discos intervertebrais.

Como a escoliose de grau 4 pode se desenvolver em crianças? O crescimento longitudinal do corpo vertebral a partir dos pontos primários de ossificação continua durante toda a infância (especialmente rapidamente nos primeiros três anos de vida da criança), adolescência e adolescência. Mas durante a puberdade, o crescimento se intensifica com o aparecimento e ativação de cinco centros de ossificação secundários no corpo de cada vértebra. [5]

Violação do processo de ossificação quando as placas de crescimento são sobrecarregadas no lado côncavo dos corpos vertebrais, ocorre sua deformação em forma de cunha, o que provoca uma flexão lateral do segmento espinhal no plano frontal e torção axial das vértebras - torção. É quando as vértebras se desdobram em relação ao seu próprio eixo no plano transverso: seus corpos se voltam para a convexidade do arco escoliótico, enquanto os processos espinhosos que se estendem do arco vertebral se desdobram na direção da parte côncava do arco.

Com distrofia muscular ou atrofia dos músculos da coluna vertebral, escoliose ou cifose, ou ambas as curvaturas ao mesmo tempo, podem se desenvolver. À medida que a força da posição vertical de suporte da coluna vertebral cresce, ela enfraquece e, como resultado, curva-se para a direita ou esquerda na parte superior ou média com a formação de escoliose em forma de C, que pode progredir para o grau 4 (com um ângulo Cobb de 80 ° ou mais). [6]

Sintomas escoliose 4 graus

Em pacientes com escoliose grau 4, os sintomas se devem ao fato de a coluna não ser apenas curva, mas também torcida. Por que o tórax perde a simetria e se deforma, o que leva a uma mistura de órgãos torácicos.

Assim, a escoliose do 4º grau da região torácica ou escoliose torácica, na qual um arco de curvatura é formado por várias vértebras da região torácica - no intervalo entre o terceiro e o nono, manifesta-se por deformação do tórax, distorção do região supraescapular, abaulamento da escápula, formação de giba costal (frontal ou posterior), dor nas costas e falta de ar.

Logo abaixo do meio da coluna torácica, uma segunda curvatura na direção oposta pode se formar e, em seguida, uma escoliose em forma de S toracolombar (toracolombar) do 4º grau é determinada. Com ele, devido à torção dos corpos vertebrais, o tórax e a pelve se desdobram em planos diferentes - com uma inclinação da região pélvica (assimetria), comprimentos diferentes dos membros inferiores e claudicação ao caminhar.

A escoliose lombar ou lombar do 4º grau em 75% dos casos é acompanhada de dor na coluna associada à distorção pélvica e protrusão da borda superior do ílio, alterações degenerativas nas articulações facetárias e discos intervertebrais deslocados, além de sobrecarga dos músculos paravertebrais músculos que resistem à deformação progressiva. 

A escoliose da coluna lombossacral do 4º grau se desenvolve em casos raros, pois todas as cinco vértebras da região sacral crescem gradualmente juntas aos 18-25 anos, formando um osso sólido - o sacro (sacro). Mas se ocorrer uma curvatura lateral dessa localização, seus sintomas são semelhantes à escoliose lombar.

Gravidez e escoliose grau 4

A escoliose de um grau tão alto é atribuída por especialistas a fatores que aumentam o risco de distúrbios durante a gravidez - tanto para a mulher quanto para o feto.

Em primeiro lugar, à medida que o período de gestação aumenta, a carga na coluna aumenta, especialmente na região lombar (onde se forma a hiperlordose), e a dor aumentará significativamente em uma gestante com escoliose lombar grau 4. [7]

Em segundo lugar, o útero cresce com o aumento da altura do fundo e, com escoliose torácica ou toracolombar do 4º grau, isso levará a sérios problemas associados ao deslocamento do útero, pois o tórax é deformado, os órgãos internos são deslocados, e a parte pélvica é assimétrica. Portanto, há  insuficiência placentária e violações dos mecanismos da circulação uteroplacentária. Além disso, uma diminuição do volume pulmonar com tal doença da coluna vertebral é repleta de suprimento insuficiente de oxigênio para o feto, ou seja, hipóxia perinatal.

A gravidez com escoliose de 3 e 4 graus pode ser interrompida a qualquer momento devido ao descolamento de placenta (mesmo quando localizado normalmente); em algumas mulheres com esse diagnóstico, a progressão da escoliose da coluna é observada tanto durante a gravidez quanto após o nascimento.

O parto natural com escoliose do 4º grau da coluna torácica é possível se o paciente tiver sido submetido a tratamento cirúrgico da escoliose vários anos antes. Mas mesmo nesses casos, segundo alguns relatos, quase metade das mulheres passa por uma cesariana. [8]

Complicações e consequências

Qual é o perigo da escoliose do 4º grau? Com um determinado grau de deformação da coluna vertebral, ocorre uma mudança incorrigível no centro de gravidade do corpo, o que, por sua vez, leva a um desequilíbrio na carga sobre os músculos, articulações vertebrais e ligamentos, o que causa limitação da mobilidade e dor de intensidade variável.

A posição anatômica normal e a função dos órgãos localizados no tórax são perturbadas. Em particular, devido à diminuição do volume pulmonar na escoliose torácica e toracolombar, desenvolve-se hipertensão pulmonar, falta de ar e bronquite crônica. Também aumenta a pressão na circulação pulmonar, que expande o coração direito (o chamado cor pulmonale).

Uma mudança no tamanho do tórax em um ângulo de Cobb de 60 ° leva a uma violação das funções mecânicas das costelas e músculos respiratórios (intercostais e diafragma), diminuição da capacidade pulmonar total e disfunção pulmonar clinicamente pronunciada na forma de falta de ar durante o exercício e uma diminuição na quantidade de oxigênio que entra no corpo. Em um ângulo de Cobb de 80°, ocorre hipopneia/apneia do sono.

Além disso, as consequências e complicações da escoliose grau 4 incluem: dor nos intestinos; desenvolvimento de espondilartrose deformante  ; espasmos de músculos sobrecarregados assimetricamente; neuropatias, manifestadas por parestesia dos membros.

A escoliose de 1-3 graus em crianças ou adolescentes - até a ossificação completa das vértebras - é considerada progressiva. Apesar de a ligação óssea das estruturas esqueléticas (sinestese) e a ossificação das vértebras se completarem cerca de 25 anos, há uma progressão da escoliose grau 4 na idade adulta. Como mostra a prática clínica, a escoliose lombar é menos propensa à progressão do que outras; na maioria das vezes progride escoliose do 4º grau da região torácica. De acordo com estudos, o aumento médio do desvio é de 2,4° por ano durante cinco anos e, em adolescentes, a escoliose progride em média de 10 a 12° ao longo de 20 anos.

Diagnósticos escoliose 4 graus

Para detalhes sobre como o diagnóstico é realizado, consulte -  Diagnóstico de escoliose

Diagnóstico instrumental, veja - radiografia da coluna em três projeções, tomografia computadorizada da coluna vertebral. [9]

Leia também:

• Métodos de exame da coluna vertebral
• Espondilometria

Tratamento escoliose 4 graus

As tentativas do tratamento conservador deste grau de escoliose podem ser feitas apenas em crianças e no início da puberdade.

Embora numerosos estudos clínicos tenham demonstrado que o  tratamento da escoliose grau 4  sem cirurgia - fisioterapia (estimulação muscular elétrica lateral), terapia por exercícios, massagem - são ineficazes. 

Alguns especialistas argumentam que os exercícios para escoliose do 4º grau são contraindicados devido à deformidade esquelética grave e sérias limitações físicas. Outros acreditam que em casos de curvatura juvenil da coluna vertebral, ou seja, em crianças de 4 a 11 anos, exercícios tridimensionais e técnicas especiais de respiração segundo o método de Katarina Schroth podem ter um efeito terapêutico: fortalecer e normalizar o tônus do os músculos do tronco, pelve, extremidades inferiores; melhora da função pulmonar e cardíaca.[10]

A massagem terapêutica para escoliose do 4º grau é realizada em cursos - para corrigir a carga nos músculos paravertebrais.

Para curvaturas superiores a 40-50°, geralmente é recomendado o tratamento cirúrgico por fusão espinhal - fusão de várias vértebras com enxertos ósseos com fixação mecânica por estruturas metálicas especialmente projetadas, não são utilizadas estruturas estáticas, mas métodos de correção simultânea da deformidade seguida de dinâmica fixação com um endocorretor especial. Adultos com escoliose degenerativa e estenose espinhal podem necessitar de cirurgia de descompressão de fusão espinhal; em caso de escoliose da coluna lombar, é utilizada uma osteotomia em forma de cunha. 

Leia mais -  Escoliose: cirurgia

Com a escoliose idiopática do 4º grau, é muito raro tornar a coluna absolutamente uniforme, mas é possível proporcionar uma correção significativa dos arcos escolióticos torácicos e lombares: reduzir a curva frontal principal em aproximadamente 50%, torção vertebral em 10%, e a posição vertical da coluna vertebral em cerca de 60% em média. [11]

Durante o período de reabilitação pós-operatória, a ginástica é selecionada individualmente para a escoliose do 4º grau, que visa aliviar os espasmos musculares, restaurar a mobilidade articular e a circulação sanguínea normal.

Por outro lado, complicações e consequências precoces e tardias após a cirurgia para escoliose grau 4 não são excluídas:

• durante a operação, pode haver perda significativa de sangue, embolia aérea venosa, síndrome do desconforto respiratório, lesão na medula espinhal;
• desenvolvimento de uma infecção secundária;
• erros de fixação das vértebras com o desenvolvimento de uma articulação falsa;
• danos neurológicos com perda de algumas funções.

A correção da escoliose com fusão bem-sucedida na parte posterior dos corpos vertebrais em crianças e adolescentes pode ser complicada pelo crescimento contínuo da parte anterior do corpo vertebral, o que exacerba sua curvatura e torção. [12]

Prevenção

Se você olhar para a escoliose de grau 4 como um caso negligenciado de doença escoliótica, fica imediatamente claro qual é a sua prevenção

São exames ortopédicos preventivos de crianças em idade escolar - para identificar o estágio inicial de qualquer curvatura da coluna vertebral, explicando (para crianças e pais) os princípios da postura correta e as consequências de sua violação, realizando  exercícios de postura para crianças , natação.

A deformidade escoliótica identificada deve ser tratada em tempo hábil!

Previsão

A escoliose deste grau só pode ser controlada, pois é um diagnóstico para toda a vida. E muitas vezes o prognóstico não é animador mesmo com todas as tentativas de parar a progressão.

É difícil para muitos pacientes trabalharem, portanto, um exame médico e social da maneira prescrita pode dar invalidez em caso de escoliose do 4º grau (com a posterior execução dos benefícios sociais apropriados).