Estenose laríngea em crianças

A estenose inflamatória aguda da laringe é uma doença infantil comum e grave que requer tratamento intensivo de emergência.

A principal causa são as infecções respiratórias, especialmente a gripe e a parainfluenza, que em 5 a 10% dos casos são acompanhadas de laringite estenosante ou laringotraqueíte.

O quadro clínico da laringite aguda e da laringotraqueobronquite com estenose laríngea depende do grau da estenose, sua localização, extensão, velocidade de desenvolvimento, natureza da inflamação e sua prevalência. A evolução da laringite e da laringotraqueíte é significativamente influenciada pelo histórico pré-mórbido, pela gravidade da doença de base e pela presença e natureza das complicações.

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Sintomas e graus de estenose laríngea

Estenose laríngea grau I (estenose compensada)

Clinicamente manifesta-se por respiração ruidosa durante a inspiração, ligeiro prolongamento da inspiração com encurtamento da pausa entre a inspiração e a expiração. Quando a criança está inquieta, observa-se retração moderada das partes flexíveis do tórax, leve cianose do triângulo nasolabial e alargamento das asas do nariz. A voz da criança é rouca, menos frequentemente clara. A laringite geralmente se manifesta como uma inflamação catarral, menos frequentemente purulenta. O lúmen da laringe subglótica estreita-se em 1/4-1/3.

Estenose laríngea grau II (estenose subcompensada)

Caracteriza-se por sinais de compensação incompleta da função respiratória. Os pacientes apresentam-se agitados, por vezes letárgicos e caprichosos. Respiração ruidosa com retração das partes flexíveis do tórax, dilatação das asas do nariz e tensão dos músculos do pescoço. Os movimentos da laringe são perceptíveis em sincronia com a inspiração e a expiração. A voz é rouca. A tosse é áspera. A pele está úmida, rosada ou pálida, o triângulo nasolabial está cianótico. Taquicardia é característica, por vezes a onda de pulso desaparece na fase inspiratória. Estes sinais tornam-se mais pronunciados quando a estenose dura mais de 7 a 8 horas. O lúmen da cavidade subglótica da laringe está estreitado em 1/2.

Estenose laríngea grau III (estenose descompensada)

O estado do paciente é grave. Ansiedade, medo ou apatia são observados. Dispneia inspiratória com inspiração prolongada acompanhada de ruído estenótico (laríngeo), retração acentuada das fossas supraclavicular e supraesternal, região epigástrica e espaços intercostais são observados. Excursões máximas da laringe para baixo (durante a inspiração) e para cima (durante a expiração) são observadas, sem pausa entre a inspiração e a expiração. A pele é pálida, coberta por suor frio e pegajoso, há cianose do triângulo nasolabial, lábios e falanges distais. O pulso é rápido e fraco, há perda da onda de pulso na fase inspiratória, hipotensão e sons cardíacos abafados. Com a estenose contínua, esses sintomas se tornam mais pronunciados em um curto período de tempo, a respiração é superficial e rápida, uma tonalidade acinzentada da pele do rosto aparece e os lábios, a ponta do nariz e os dedos ficam frios. As pupilas dilatam. A laringoscopia revela um estreitamento do lúmen da cavidade subglótica da laringe em quase 2/3.

Estenose laríngea grau IV (asfixia)

O estado da criança é extremamente grave, a cianose é pronunciada, a pele apresenta-se acinzentada. Perde-se a consciência, a temperatura é baixa, as pupilas dilatam-se, podem ocorrer convulsões, micção involuntária e fezes. A respiração é frequente, muito superficial ou intermitente, com pausas curtas seguidas de uma inspiração profunda ou raras tentativas de inalação com retração do esterno e da região epigástrica. Os ruídos respiratórios nos pulmões são quase inaudíveis. Nota-se uma diminuição da atividade cardiovascular - hipotensão, sons cardíacos abafados, taquicardia ou bradicardia (o sinal mais preocupante), pulso filiforme. Frequentemente, o pulso nos vasos periféricos não é determinado. Esses fenômenos precedem a parada cardíaca e respiratória. O lúmen da cavidade subglótica da laringe é estreitado em mais de 2/3.

Na inflamação aguda da laringe, na maioria dos casos, a estenose é causada por três fatores simultaneamente: estreitamento orgânico (edema inflamatório), fatores funcionais (espasmo da musculatura laríngea) e acúmulo de exsudato inflamatório. Às vezes, estenose significativa pode estar associada à obstrução do lúmen da laringe, traqueia com secreção purulenta, películas e crostas fibrinosas em um contexto de estreitamento edematoso e infiltrativo de grau I-II. Nesses casos, após a higienização laringoscópica ou laringotraqueobroncoscópica, a respiração é restaurada ou significativamente melhorada.

Classificação da estenose laríngea aguda

Dependendo da localização do processo inflamatório, é feita uma distinção entre:

• epiglotite,
• laringite supraglótica,
• laringite subglótica,
• laringotraqueíte,
• laringotraqueobronquite

Formas pela natureza da inflamação:

• catarral,
• fibrinoso,
• purulento,
• ulcerativo necrótico,
• hemorrágico,
• herpético,
• misturado.

Curso da doença:

• afiado,
• subaguda,
• prolongado,
• complicado.

Grau de estenose laríngea

• I - estenose compensada,
• II - estenose subcompensada,
• III - estenose descompensada,
• IV - asfixia.

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Diagnóstico de estenose laríngea em crianças

O diagnóstico da estenose laríngea aguda baseia-se na anamnese, no quadro clínico da doença e no exame da laringe. É necessário especificar detalhadamente os sintomas iniciais, o momento e as circunstâncias em que surgiram, a dinâmica de desenvolvimento e a natureza (ondulatória, paroxística, constante, progressiva). Durante o exame, deve-se atentar para as manifestações clínicas externas da estenose – dificuldade para respirar, retração das áreas flexíveis do tórax, alteração da voz, tosse, presença de cianose.

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Tratamento da estenose laríngea em criança

I grau (estenose compensada)

• Inalação através de nebulizador (brometo de ipratrópio 8-20 gotas 4 vezes ao dia).
• Fique em uma tenda de vapor e oxigênio por 2 horas, 2 a 3 vezes ao dia.
• Inalações alcalinas fracionadas.
• Bebida alcalina morna.
• Fenspirida 4 mgDkgxut) por via oral.
• Mucolíticos (ambroxol, acetilcisteína).
• Anti-histamínicos em doses adequadas à idade.
• Broncodilatadores (comprimidos de aminofilina).
• Estimula a tosse.

Grau II (estenose subcompensada)

• Terapia de infusão levando em consideração cargas enterais (100-130 ml/kg), soluções de glicose-sal (solução de glicose a 10%, solução de cloreto de sódio a 0,9%), mistura de glicose-novocaína (solução de glicose a 10% + solução de novocaína a 0,25% na proporção de 1:1 na taxa de 4-5 ml/kg).
• Bebida alcalina morna.
• Anti-histamínicos: cloropiramina na dose diária de 2 mg/kg em 2-3 doses por via intramuscular ou intravenosa, clemastina na dose diária de 25 mcg/kg em 2 doses por via intramuscular ou intravenosa.
• Terapia hormonal: prednisolona na dose de 2-5 mg/kg por via intramuscular ou intravenosa a cada 6-8 horas, hidrocortisona 10 mg/kg por via intramuscular a cada 6-8 horas, Ingacort (beclometasona, brometo de ipratrópio) via nebulizador. Vale ressaltar que a eficácia da terapia hormonal não foi comprovada.
• Terapia antibacteriana: aminopenicilinas, cefalosporinas da geração II-III por via intramuscular.
• Fique em uma tenda de vapor e oxigênio por 6 a 8 horas, com um intervalo de 1,5 a 2 horas.
• Mucolíticos para uso oral e inalatório
  • Ambroxol (via oral)
    • crianças menores de dois anos, 2,5 ml 2 vezes ao dia,
    • 2-6 anos - 2,5 ml 3 vezes ao dia,
    • 6-12 anos - 5 ml 2-3 vezes ao dia,
    • 12 anos ou mais - 10 ml 3 vezes ao dia
  • Acetilcisteína (oral)
    • até 2 anos - 50 mg 2-3 vezes ao dia,
    • 2-6 anos - 100 mg 4 vezes ao dia,
    • 6-14 anos - 200 mg 2 vezes ao dia,
    • acima de 14 anos - 200 mg 3 vezes ao dia.
• Estimulação da tosse e remoção de secreções da laringe através de sucção elétrica.

Grau III (estenose descompensada)

• Hospitalização ou transferência para unidade de terapia intensiva.
• Laringoscopia direta seguida de intubação nasotraqueal.
• Permaneça em uma tenda de vapor e oxigênio até que a insuficiência respiratória seja aliviada.
• A continuação da terapia corresponde ao tratamento da estenose laríngea grau II.

Grau IV (asfixia)

• Medidas de ressuscitação.