Exame clínico geral do líquido pleural e do líquido pericárdico

As cavidades internas do corpo — o tórax e a cavidade pericárdica — são revestidas por membranas serosas. Essas membranas consistem em duas camadas: externa e interna. Entre as camadas serosas existe um pequeno espaço em forma de fenda, formando a chamada cavidade serosa. As membranas serosas consistem em uma base de tecido conjuntivo e células mesoteliais que a revestem. Essas células secretam uma pequena quantidade de fluido seroso, que umedece as superfícies de contato das camadas. Normalmente, praticamente não há cavidade entre as camadas serosas. Ela é formada durante vários processos patológicos associados ao acúmulo de fluido. Fluidos em cavidades serosas, acumulados durante distúrbios circulatórios gerais ou locais, são chamados de transudatos. Fluidos de origem inflamatória são chamados de exsudatos.

O estudo do conteúdo das cavidades serosas ajuda a resolver os seguintes problemas.

• Determinar a natureza do derrame examinado (exsudato ou transudato, ou seja, se é formado como resultado de inflamação da membrana serosa ou está associado a um distúrbio circulatório geral ou local).
• Determinação da natureza e etiologia da inflamação em casos de origem inflamatória do derrame.

Na prática clínica, distinguem-se os seguintes tipos de exsudatos.

Os exsudatos serosos e seroso-fibrinosos são transparentes, de cor amarelo-limão, contêm proteínas (30-40 g/l) e uma pequena quantidade de elementos celulares. São mais frequentemente detectados na pleurisia e peritonite tuberculosas, na pleurisia parapneumônica e metapneumônica e na relativamente rara pleurisia de etiologia reumática. A composição celular na pleurisia tuberculosa nos primeiros dias da doença é representada por linfócitos, neutrófilos e células endoteliais, com predomínio frequente de neutrófilos. Posteriormente, os linfócitos geralmente predominam.

Na pleurisia aguda não tuberculosa, os neutrófilos geralmente predominam no exsudato seroso no auge da doença; posteriormente, os linfócitos começam a predominar gradualmente. Deve-se notar que, no reumatismo, o exsudato seroso (seroso-fibrinoso) nunca se torna purulento. A supuração do exsudato quase sempre indica sua origem não reumática. Exsudatos serosos sem mistura de fibrina são detectados muito raramente, principalmente na serosite reumática.

Sinais diagnósticos diferenciais de exsudatos e transudatos

Pesquisar	Transudatos	Exsudatos
Densidade relativa	Geralmente abaixo de 1,015; raramente (com compressão de grandes vasos por um tumor) acima de 1,013-1,025	Não menos que 1,015, geralmente 1,018
Coagulação	Não coagula	Está coagulando
Cor e transparência	Quase transparente, amarelo limão ou amarelo claro	Os exsudatos serosos não diferem em aparência dos transudatos; outros tipos de exsudatos são turvos e têm cores diferentes.
A reação de Rivalta	Negativo	Positivo
Conteúdo de proteína, g/l	5-25	30-50 (em purulento - até 80 g/l)
Razão de concentração de proteína sérica/efusão	Menos de 0,5	Mais de 0,5
LDG	Menos de 200 UI/L	Mais de 200 UI/L
Razão LDH no derrame/soro	Menos de 0,6	Mais de 0,6
A proporção da concentração de colesterol no derrame/soro sanguíneo	Menos de 0,3	Mais de 0,3
Exame citológico	Existem poucos elementos celulares, geralmente células mesoteliais, eritrócitos, às vezes predominam linfócitos, após punções repetidas às vezes eosinófilos	Há mais elementos celulares do que nos transudatos. O número de elementos celulares, seus tipos e condições dependem da etiologia e da fase do processo inflamatório.

Exsudatos seroso-purulentos e purulentos. Turvos, de cor amarela ou amarelo-esverdeada, com sedimento acinzentado solto, os exsudatos purulentos podem apresentar consistência espessa. Contêm grande número de neutrófilos, detritos, gotículas de gordura e quase sempre microflora abundante. Encontrados na pleurisia purulenta, peritonite e pericardite. Os neutrófilos sempre predominam nos exsudatos purulentos, com teor proteico de até 50 g/l.

Exsudatos putrefativos (icóricos). Turvos, de coloração marrom ou marrom-esverdeada, com odor desagradável de indol e escatol ou sulfeto de hidrogênio. Os resultados do exame microscópico do exsudato putrefativo são semelhantes aos observados no exsudato purulento. Exsudatos putrefativos (icóricos) são observados quando focos gangrenosos do pulmão ou mediastino se abrem na pleura, ou quando infecção putrefativa de flegmão gasoso de outras áreas do corpo metastatiza para a pleura, como complicação de feridas torácicas.

Exsudatos hemorrágicos. Turvos, avermelhados ou marrom-acastanhados, contêm muitos eritrócitos, leucócitos e linfócitos neutrofílicos. A concentração de proteínas é superior a 30 g/l. Exsudatos hemorrágicos são mais frequentemente observados em neoplasias malignas, tuberculose da pleura, pericárdio e peritônio, ferimentos e ferimentos por arma de fogo no tórax e diátese hemorrágica. O exsudato pleural em um paciente com infarto pulmonar, geralmente ocorrendo com pneumonia perifocal, pode ser hemorrágico. Nesses casos, a detecção da natureza hemorrágica do exsudato é importante para o diagnóstico de infarto pulmonar, que pode ser mascarado por derrame. Durante a reabsorção do exsudato hemorrágico, são detectados eosinófilos, macrófagos e células mesoteliais.

Exsudatos quilosos. Turvos, de cor leitosa, causados pela presença de grande quantidade de gordura. Ao microscópio, são detectadas gotículas de gordura, muitos eritrócitos e linfócitos, sendo possível a presença de neutrófilos. O aparecimento de exsudatos quilosos está associado a danos nos vasos linfáticos e ao vazamento de linfa para a cavidade peritoneal ou pleural; são detectados em feridas e neoplasias malignas (em particular, no câncer de pâncreas). A quantidade média de proteína é de 35 g/l. Muito menos frequentemente, são observados exsudatos quilosos, nos quais a gordura no derrame pleural é formada devido à decomposição purulenta de elementos celulares; eles apresentam muitas células com sinais de degeneração gordurosa e detritos gordurosos. Tais exsudatos são formados devido à inflamação crônica das cavidades serosas.

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