Traumatismo torácico

As causas mais comuns de lesões no peito em tempos de paz são acidentes de carro, quedas de altura, traumatismos contundentes e ferimentos penetrantes no peito. Em tempos de guerra, os ferimentos por arma de fogo, que são penetrantes por natureza, predominam na estrutura das lesões no peito.

O trauma torácico fechado em condições de combate é representado por ferimentos de minas explosivas, que, via de regra, apresentam natureza combinada de danos.

Código CID-10

• S20 Traumatismo superficial do tórax
• S21 Ferida aberta no peito
• S22 Fratura de costela(s), esterno e coluna torácica
• S23 Luxação, distensão e lesão das articulações e do aparelho capsuloligamentar da caixa torácica
• S24 Traumatismo dos nervos e da medula espinhal na região torácica
• S25 Traumatismo dos vasos sanguíneos da região torácica
• S26 Lesão do coração
• S27 Traumatismo de outros órgãos torácicos e dos não especificados
• S28 Traumatismo por esmagamento do tórax e amputação traumática de parte do tórax
• S29 Outras lesões do tórax e as não especificadas

Epidemiologia do trauma torácico

De acordo com o Instituto de Pesquisa de Atendimento de Emergência NV Sklifosovsky, lesões no peito representam um em cada três casos de todos os ferimentos. Em condições pacíficas, lesões graves no peito, juntamente com lesões no crânio, são as principais causas de morte entre as vítimas. Trata-se principalmente de pessoas em idade produtiva, com menos de 40 anos. Lesões no peito são consideradas a causa de uma em cada quatro mortes.

De acordo com dados de agências nacionais de exames médicos forenses (a análise é baseada em pareceres de especialistas e relatórios de exames médicos forenses de cadáveres), o trauma torácico fechado ocupa o segundo lugar entre os ferimentos em outras áreas anatômicas e fisiológicas como causa imediata de morte.

O conhecimento da etiologia e fisiopatologia das lesões nos órgãos torácicos e dos protocolos de prestação de cuidados são necessários para a prestação ideal e oportuna dos cuidados.

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Classificação das lesões torácicas

Lesões fechadas

Sem danos aos órgãos internos

• Nenhum dano ósseo
• Com lesão óssea (sem movimentos torácicos paradoxais ou com movimentos torácicos paradoxais)

Com danos aos órgãos internos

• Nenhum dano ósseo
• Com lesão óssea (sem movimentos torácicos paradoxais ou com movimentos torácicos paradoxais)

Lesões

• Feridas não penetrantes (cegas e penetrantes)
  • sem danificar os ossos,
  • com dano ósseo
• Feridas penetrantes (através de e para o outro lado, cegas)
  • Com lesão da pleura e do pulmão (sem hemotórax, com hemotórax pequeno, médio e grande)
    • sem pneumotórax aberto,
    • com pneumotórax aberto,
    • com pneumotórax valvar
  • Com lesão mediastinal anterior
    • sem danos aos órgãos,
    • com danos cardíacos,
    • com danos a grandes embarcações
  • Com lesão do mediastino posterior
    • sem danos aos órgãos,
    • com danos na traqueia,
    • com danos no esôfago,
    • com danos na aorta,
    • com danos aos órgãos mediastinais em várias combinações

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A influência dos mecanismos de lesão

O mecanismo do trauma torácico é de grande importância, visto que feridas fechadas e penetrantes apresentam características fisiopatológicas e anatômicas distintas. A maioria dos traumas contusos não requer tratamento cirúrgico ativo, mas sim tratamento conservador (oxigenoterapia e/ou ventilação mecânica não invasiva auxiliar, drenagem pleural).

O diagnóstico de "lesão torácica fechada" pode ser difícil, exigindo exames adicionais (TC de tórax). Em caso de lesão torácica aberta, é necessário atendimento de emergência, com exames diagnósticos adicionais realizados de acordo com indicações rigorosas.

Diagnóstico de lesões no peito

Em alguns casos, o trauma torácico é fácil de diagnosticar; em outros, se a anamnese não puder ser coletada, o diagnóstico é difícil. A gravidade é avaliada pela escala ISS. O prognóstico para lesões abertas e fechadas é determinado pelo sistema TRISS.

Ferimentos penetrantes no peito são frequentemente acompanhados por danos ao diafragma e aos órgãos abdominais. Presume-se trauma toracoabdominal se o ferimento estiver na altura dos mamilos ou abaixo. Danos ao diafragma e aos órgãos abdominais também são possíveis com um ferimento de entrada mais alto, se o ferimento for infligido por um objeto longo e com ferimentos por arma de fogo devido à imprevisibilidade do movimento da bala. Em um ferimento torácico fechado, estruturas localizadas a uma distância considerável do ponto de impacto (grandes vasos, brônquios, diafragma) podem ser danificadas. Mesmo ferimentos leves (por exemplo, uma fratura isolada de costela) são perigosos. Com todos esses ferimentos, complicações graves são possíveis: sangramento, pneumotórax, complicações infecciosas, pneumonia.

Um exame de alta qualidade ajuda a esclarecer o diagnóstico, bem como a extensão e a natureza da lesão.

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Indicações para hospitalização

Todas as lesões no peito, incluindo as superficiais, requerem atenção médica. O tratamento tardio levará a um aumento da incapacidade e de complicações.

Enquete

O principal objetivo do exame inicial é detectar distúrbios com risco de vida:

• pneumotórax hipertensivo,
• hemotórax maciço,
• pneumotórax aberto,
• tamponamento cardíaco,
• presença de uma válvula costal.

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Monitoramento

• Saturação da hemoglobina com oxigênio (componente essencial).
• CO2 na porção final da mistura exalada (se o paciente estiver intubado).

Intervenções

• Drenagem da cavidade pleural.
• Toracotomia.

Inspeção detalhada

Um exame mais completo é realizado para diagnosticar todas as lesões e planejar o tratamento posterior. Durante o exame, são determinados os seguintes pontos:

• fraturas de costelas e válvula costal,
• contusão pulmonar, cuja manifestação clínica é possível após 24-72 horas,
• pneumotórax,
• hemotórax,
• dano aórtico,
• contusão cardíaca.

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Exame físico

Com a organização adequada do exame e certas habilidades, um exame físico leva cerca de 5 minutos.

Durante a inspeção, preste atenção a:

• Cianose é um sinal de hipoxemia crescente causada por insuficiência respiratória. Se apenas a face, o pescoço e a parte superior do tórax ("decote") estiverem azulados, é necessário suspeitar de asfixia traumática, que ocorre quando o tórax é comprimido. Caracteriza-se por hemorragias pontuais na pele e nas mucosas.
• Respiração espontânea - presença ou ausência, retração do espaço intercostal durante a inspiração (insuficiência respiratória, obstrução das vias aéreas), respiração paradoxal (fratura final de costela com flutuação da parede torácica), movimentos respiratórios unilaterais (ruptura brônquica, pneumotórax, hemotórax unilateral), estridor (lesão do trato respiratório superior).
• Inchaço dos tecidos moles, especialmente das pálpebras e do pescoço (enfisema subcutâneo), é um sinal de dano ao pulmão ou ao brônquio principal.
• Preste atenção a ruídos respiratórios incomuns, estridor e feridas de “sucção” na parede torácica.
• Em caso de feridas penetrantes, é necessário examinar as superfícies frontal e posterior do corpo (a ferida de saída pode estar localizada nas costas).

À palpação:

• Determinar o desvio da traqueia.
• Eles avaliam a participação uniforme do tórax no ato respiratório.
• Dor na parede torácica (às vezes fraturas de costelas) é diagnosticada.
• É determinada a presença de enfisema subcutâneo (“esmagamento de neve”).

Na ausculta:

• A condução dos sons respiratórios auscultatórios durante o ato de respirar é avaliada.
• Eles determinam a condução dos sons respiratórios e suas características em todos os pontos de escuta (considerados de máximo valor diagnóstico com ausculta correta).

Na percussão:

• A percussão em ambos os lados do tórax pode revelar macicez ou ressonância (se o exame for realizado em uma sala barulhenta, os resultados podem ser distorcidos).

Dados clássicos do exame pulmonar

Síndrome	Traquéia	Fronteira	Ausculta	Percussão
Pneumotórax hipertensivo	Deslocado	Seios reduzidos podem ser corrigidos em um estado	Os ruídos são reduzidos ou ausentes	Embotamento e som timpânico
Hemotórax	Linha do meio	Reduzido	Redução de ruído em alto e normal em moderado	Embotamento, especialmente na superfície basal
Contusão pulmonar	Linha do meio	Normal	Ruídos normais podem apresentar crepitações.	Normal
Pulmão colapsado	Em direção ao pulmão colapsado	Reduzido	Provavelmente reduzido	Som timpânico
Pneumotórax simples	Linha do meio	Reduzido	Pode ser enfraquecido	Som timpânico

Pesquisa de laboratório

• Hemograma completo (hematócrito, hemoglobina, leucócitos com cálculo por fórmula).
• ACS, composição dos gases sanguíneos (índice de oxigenação, conteúdo de CO2).
• Para vítimas intubadas - monitoramento de CO2 no ar expirado final.

Pesquisa instrumental

A radiografia de tórax é realizada (se a condição do paciente permitir) em duas projeções e, de preferência, na posição vertical.

É realizada ultrassonografia (é possível detectar hemo-, hidrotórax com avaliação quantitativa do tamanho e determinação do ponto de punção).

Os seguintes métodos são considerados promissores (não excluindo os métodos e técnicas acima, mas apenas complementando-os):

• análise espectral dos fenômenos auscultatórios (não substitui a ausculta tradicional),
• Tomografia computadorizada de feixe de elétrons (EBCT), que permite avaliar a perfusão pulmonar,
• avaliação computadorizada da perfusão pulmonar usando reografia computadorizada,
• avaliação da hemodinâmica pulmonar por método invasivo utilizando o método PICCO.

Indicações para consulta com outros especialistas

O sucesso do tratamento e das táticas diagnósticas exige o trabalho conjunto de equipes de unidades de terapia intensiva, cirurgia torácica e abdominal, bem como de unidades de diagnóstico (ultrassom, tomografia computadorizada, angiocirurgia, salas de endoscopia). Portanto, no tratamento do trauma torácico, é necessária uma abordagem abrangente, com predominância de táticas de terapia intensiva.

Tratamento de trauma torácico

O tratamento do trauma torácico inicia-se imediatamente, de acordo com os princípios gerais da terapia intensiva (terapia infusional com acesso vascular confiável, restauração da permeabilidade das vias aéreas, estabilização hemodinâmica). Lesões associadas, das quais fraturas, lesões cranianas e abdominais são as mais comuns, são de natureza combinada e mais perigosas do que o trauma torácico. Portanto, as prioridades nas táticas de tratamento devem ser determinadas desde o início.

Após as medidas de ressuscitação (se necessário) e o diagnóstico, as táticas de tratamento são determinadas. Existem três táticas de tratamento possíveis para lesões torácicas: terapia conservadora, drenagem da cavidade pleural e cirurgia. Na maioria dos casos, em traumas fechados e feridas torácicas penetrantes, o tratamento conservador é suficiente (segundo a literatura, até 80%), isoladamente ou em combinação com a instalação de drenos. O número de intervenções cirúrgicas de emergência no volume de toracotomias não ultrapassa 5%.

Tratamento medicamentoso

De acordo com uma revisão sistemática da Eastern Association for the Surgery of Trauma, foi realizada uma meta-análise de 91 fontes, dados do Medline, Embase, Pubmed e Cochrane Community para o período de 1966 a 2005, cujos resultados foram publicados em junho de 2006.

Nível de evidência I

• Não foram encontradas fontes de informação que atendam a esse critério.

Nível de evidência II

• Em vítimas com trauma torácico (contusão pulmonar), o estado volêmico adequado é mantido. Para garantir a carga volêmica correta, recomenda-se o uso de um cateter de Swan-Ganz para monitorização hemodinâmica invasiva.
• O uso de analgésicos e fisioterapia reduz a probabilidade de insuficiência respiratória e consequente ventilação mecânica prolongada. A analgesia epidural é uma forma adequada de proporcionar alívio da dor em traumas graves.
• O suporte respiratório para as vítimas é fornecido com a condição obrigatória do uso de um respirador no menor tempo possível. PEEP/CPAP deve ser incluído no protocolo de ventilação.
• Esteroides não devem ser usados no tratamento de contusão pulmonar.

Nível de evidência III

• O uso de ventilação assistida por máscara não invasiva no modo CPAP é o método de escolha em vítimas conscientes com insuficiência respiratória grave.
• A ventilação monopulmonar é usada em casos de contusão pulmonar unilateral grave, quando é impossível eliminar o desvio de outra forma devido à ventilação irregular grave.
• Diuréticos (furosemida) são usados para atingir o volume necessário sob o controle do DZLK.
• A indicação da fisioterapia respiratória não é a lesão em si, mas a hipoxemia arterial por insuficiência respiratória.

Componentes essenciais do tratamento para vítimas de trauma torácico

• Alívio da dor e analgésicos. O alívio inadequado da dor frequentemente leva (até 65% em idosos) ao desenvolvimento de complicações pulmonares, enquanto a mortalidade pode chegar a 15%. Para analgesia adequada, os pacientes, se não houver contraindicações, são submetidos à analgesia epidural (nível de evidência I). Seu uso reduz o tempo de internação hospitalar (nível de evidência II). Algumas fontes (nível de evidência I) indicam que os bloqueios paravertebrais e a analgesia extrapleural reduzem a percepção subjetiva da dor e melhoram a função pulmonar (nível de evidência II). Com o uso combinado de analgesia epidural e administração intravenosa de narcóticos (fentanil, morfina), a analgesia máxima é alcançada. A redução da dose de acordo com o tipo de sinergismo reduz a gravidade dos efeitos colaterais de cada fármaco (nível de evidência II).
• Ansiolíticos (benzodiazepínicos, haloperidol) têm uso limitado. São prescritos para ansiedade e desenvolvimento de estados psicóticos. O uso é pré-determinado pelo protocolo de sedação e analgesia em pacientes internados em unidade de terapia intensiva.
• medicamentos antibacterianos,
• relaxantes musculares são prescritos em situações em que o relaxamento é necessário no contexto da terapia sedativa para garantir ventilação adequada (entre os medicamentos, são recomendados relaxantes musculares não despolarizantes),
• Terapia respiratória. Não há vantagem comprovada na escolha de um ou outro modo de ventilação mecânica em pacientes com trauma torácico, com exceção do protocolo do estudo da rede ARDS no desenvolvimento de SDRA (ver Apêndice). Em vítimas dessa categoria, com hipovolemia, o uso de níveis elevados de PEEP não é recomendado (nível D). Outros métodos de correção das trocas gasosas (posição prona) são de uso limitado, especialmente em pacientes com tórax instável.

Outros grupos de medicamentos são utilizados para terapia sintomática. É importante ressaltar que muitos medicamentos usados tradicionalmente não tiveram sua eficácia comprovada em estudos.

A questão do momento da traqueostomia e das indicações para sua implementação em diferentes categorias de vítimas com trauma torácico não foi resolvida.

Recomendações para terapia antibacteriana (Grupo de Trabalho de Diretrizes de Gestão de Práticas do EAST)

Nível A I

Com base nas evidências disponíveis (Classe I e II), a profilaxia pré-operatória com agentes antibacterianos de amplo espectro (aeróbicos e anaeróbicos) é recomendada como padrão para pacientes com lesões penetrantes. Na ausência de lesão visceral, nenhuma administração adicional é necessária.

No Nível II

Com base nas evidências disponíveis (classe I e II), recomenda-se a administração profilática de medicamentos antibacterianos para diversas lesões de órgãos internos por 24 horas.

Estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego de classe I. Estudo prospectivo, randomizado e não controlado de classe II. Estudo de caso retrospectivo ou meta-análise de classe III.

Nível C III

Não há estudos clínicos suficientes para desenvolver diretrizes para reduzir o risco de infecção em pacientes com choque hemorrágico. O vasoespasmo altera a distribuição normal dos antibióticos, reduzindo sua penetração nos tecidos. Para resolver esse problema, sugere-se aumentar a dose do antibiótico em 2 a 3 vezes até que o sangramento cesse. Uma vez alcançada a hemostasia, agentes antibacterianos com alta atividade contra bactérias anaeróbias facultativas são prescritos por um determinado período, dependendo do grau de infecção da ferida. Para esse fim, são utilizados aminoglicosídeos, que demonstraram atividade subótima em vítimas de trauma grave, o que provavelmente se deve à farmacocinética do medicamento.

Suporte anestésico

O cuidado anestésico é realizado de acordo com todas as normas da anestesiologia, observando os critérios de segurança e eficácia. Recomenda-se a instalação de um cateter peridural no nível necessário (dependendo da lesão) para posterior analgesia no pós-operatório.

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Tratamento cirúrgico do trauma torácico

Selecionando acesso operacional

Em caso de lesão do coração e dos grandes vasos, realiza-se uma esternotomia longitudinal. A abordagem anterolateral esquerda também é conveniente; a incisão é feita no quarto ou quinto espaço intercostal e (se necessário) estendida lateralmente. No entanto, essa abordagem dificulta o acesso à boca dos grandes vasos. Em caso de lesão do tronco braquiocefálico, realiza-se uma esternotomia com transição para o pescoço ao longo do músculo esternocleidomastoideo ou da clavícula. Em caso de hemotórax total unilateral, utiliza-se uma toracotomia anterolateral ou posterolateral no lado da lesão. Em caso de hemotórax direito, prefere-se a posição supina do paciente, uma vez que a RCP, se necessária, é extremamente difícil na posição lateral esquerda. A abordagem ideal para a aorta torácica é uma toracotomia posterolateral esquerda no quarto espaço intercostal (o arco aórtico geralmente está localizado aqui). Se não for possível descartar lesão medular, utiliza-se uma abordagem anterior, e a aorta torácica é identificada pela retração do ápice do pulmão ou pelo uso de um tubo endotraqueal de lúmen único com um bloqueador brônquico, que pode ser um cateter de Fogarty de grande diâmetro.

Se houver suspeita de hemopericárdio, realiza-se uma pericardiotomia subxifoide diagnóstica (como intervenção independente ou durante cirurgia dos órgãos abdominais). Uma incisão cutânea de 5 a 7,5 cm de comprimento é feita acima do apêndice xifoide e a aponeurose é dissecada ao longo da linha branca do abdome. O apêndice xifoide é excisado, os tecidos mediastinais são removidos sem corte, uma seção do pericárdio é exposta e dissecada. Se for detectado sangue na cavidade pericárdica, realiza-se uma esternotomia, o sangramento é interrompido e a ferida do coração ou do vaso principal é suturada. Tudo isso deve ser levado em consideração na preparação para a cirurgia. O acesso subxifoide é usado apenas para fins diagnósticos; não é usado para cirurgias especializadas.

Indicações para intervenção cirúrgica:

Indicações para cirurgia para lesões no tórax:

• tamponamento cardíaco,
• uma grande ferida aberta na parede torácica,
• feridas penetrantes do mediastino anterior e superior,
• ferida penetrante do mediastino,
• sangramento contínuo ou abundante na cavidade pleural (sangramento pelos drenos),
• a liberação de uma grande quantidade de ar através dos sistemas de drenagem,
• ruptura da traqueia ou do brônquio principal,
• ruptura do diafragma,
• ruptura aórtica,
• perfuração esofágica,
• corpos estranhos na cavidade torácica.

Condições de risco de vida que ocorrem com trauma torácico e exigem atendimento de emergência incluem:

• Tamponamento cardíaco em consequência de sangramento na cavidade pericárdica (ferida, ruptura ou contusão do coração, lesão da boca do vaso principal).
• Hemotórax total (dano ao coração ou pulmão, ruptura de um vaso importante, sangramento dos vasos intercostais, trauma abdominal com dano ao diafragma e sangramento na cavidade pleural).
• Pneumotórax hipertensivo (ruptura pulmonar, danos extensos aos brônquios, danos à traqueia).
• Ruptura da aorta ou de seu ramo principal (trauma contuso em consequência de impacto durante frenagem brusca, menos comumente - ferida penetrante no peito).
• Fratura de costela terminal (ou fratura de costela e esterno) com flutuação da parede torácica (frequentemente acompanhada de insuficiência respiratória e hemotórax).
• Ruptura do diafragma (trauma contuso geralmente é acompanhado por uma ruptura extensa do diafragma com prolapso de órgãos abdominais na cavidade torácica e problemas respiratórios).

Prevenção de complicações pulmonares (pneumonia e atelectasia)

O objetivo é garantir a permeabilidade das vias aéreas devido à expectoração e à respiração profunda. São realizadas aspiração de expectoração através do tubo traqueal, massagem de percussão e vibração, drenagem postural e um aparelho espiro. São prescritos respiração com oxigênio umidificado (nebulizadores ultrassônicos) e alívio adequado da dor (ver acima nesta seção). Todas essas medidas não são consideradas mutuamente exclusivas, mas complementares. A broncoscopia pode ser de grande ajuda na desobstrução das vias aéreas devido à expectoração e ao sangue após uma lesão.

Prognóstico do trauma torácico

De acordo com dados mundiais, o nível de pontuação na escala TRISS é considerado prognóstico. O grau de incapacidade e a duração da internação hospitalar serão determinados diretamente pela natureza da lesão e pelo desenvolvimento de complicações, tanto pulmonares quanto extrapulmonares. Uma terapia adequada e oportuna é a chave para o sucesso do tratamento dessa categoria de vítimas.

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