Hemodiálise clássica

Em condições experimentais, a possibilidade de purificação sanguínea extracorpórea por hemodiálise foi demonstrada pela primeira vez por Abel em 1913. Mas foi somente 30 anos depois que W. J. Kolff construiu um dispositivo adequado para as condições clínicas. Desde então, esse procedimento se consolidou na prática clínica para o tratamento programático de pacientes com uremia crônica. O termo hemodiálise clássica deve ser entendido como terapia intermitente (com duração não superior a 3 a 4 horas), com frequência de 3 vezes por semana, utilizando altas taxas de fluxo sanguíneo (250 a 300 ml/min), dialisato (até 30 l/h) e "dose" de diálise (Kt/V, pelo menos superior a 1).

A instabilidade hemodinâmica durante a hemodiálise padrão em pacientes de terapia intensiva é causada pela taxa e volume de ultrafiltração e uma diminuição na osmolaridade plasmática. Tal instabilidade se desenvolve no início de uma sessão de diálise intermitente devido a alterações no volume intravascular e ao desenvolvimento de hipovolemia. No caso clássico de insuficiência renal aguda, surge um conflito entre a sobrecarga de fluidos do corpo (na forma de edema tecidual, ascite, derrame nas cavidades pleural e abdominal) e hipovolemia intravascular. Isso contribui para a hipotensão durante a ultrafiltração rápida e volumétrica. O fator que limita o volume de filtração é a taxa de transporte de fluidos entre os espaços extra e intravascular. Em muitos pacientes, essa taxa é afetada por alterações na permeabilidade capilar devido à inflamação, bem como distúrbios na pressão coloidosmótica do plasma em resposta à hipoalbuminemia e/ou desequilíbrio eletrolítico.

A hemodiálise clássica é caracterizada pela transferência por difusão de substâncias osmoticamente ativas do sangue para o dialisato devido ao gradiente de concentração. Como o transporte de água é mais ativo, a osmolaridade plasmática diminui durante a hemodiálise convencional. Isso causa uma redução ainda maior no volume de fluido extracelular que flui para dentro da célula. O aumento da duração da hemodiálise e a consequente redução da taxa e do volume de ultrafiltração, bem como a capacidade de regular a concentração de sódio no dialisato, ajudam a prevenir o desenvolvimento de hipotensão intradialítica.

A estabilização dos parâmetros hemodinâmicos depende da temperatura das soluções de diálise e substituição. O uso de soluções frias previne a hipotensão arterial devido à vasoconstrição moderada e ao aumento da resistência vascular periférica total. No entanto, a vasoconstrição grave piora a perfusão tecidual e a função cardíaca.

A questão do uso de membranas biocompatíveis em procedimentos como a hemodiálise clássica é relevante. De acordo com resultados de pesquisas, o uso de membranas de celulose leva à ativação do sistema complemento, leucócitos e outros mecanismos humorais e celulares que causam distúrbios de coagulação, alergias, inflamação e danos imunológicos. Portanto, o uso de membranas sintéticas biocompatíveis (por exemplo, polissulfona, AN-69) otimiza significativamente o curso do procedimento.

O uso de hemodiálise intermitente em pacientes com insuficiência renal aguda, que requer filtração rápida e eficaz de toxinas urêmicas, correção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base, é justificado. Se substâncias de baixo peso molecular, como creatinina, ureia e potássio, podem ser removidas com eficácia por meio de vários métodos de purificação do sangue, a correção rápida da acidose metabólica sem o risco de desenvolver hipernatremia e distúrbios do equilíbrio hídrico é muito mais fácil de ser alcançada com o procedimento de diálise com bicarbonato.

Por outro lado, a hemodiálise clássica no tratamento da insuficiência renal aguda em pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva é profundamente "não fisiológica", pois envolve um tratamento agressivo de curto prazo, com grandes intervalos (mais de um dia) entre os procedimentos. Essa característica da técnica causa o desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica e controle insuficiente da intoxicação urêmica, dos equilíbrios hidroeletrolítico, ácido-base e cálcio-fósforo. Além disso, o uso da técnica de hemodiálise "clássica" em unidades de terapia intensiva não permite o suporte nutricional adequado, visto que a sobrecarga de fluidos e o desenvolvimento de edema pulmonar nos intervalos entre as diálises são possíveis. As complicações dessa técnica de diálise intensiva incluem uma rápida diminuição na concentração de substâncias dissolvidas (sódio e ureia osmoticamente ativos), o que leva a alterações significativas no conteúdo de água no tecido cerebral e a um aumento da pressão intracraniana em pacientes com risco de desenvolver ou com edema cerebral já desenvolvido.

Portanto, a hemodiálise clássica não é o melhor método para o tratamento da insuficiência renal aguda em unidade de terapia intensiva. Em sua versão tradicional, esse método de terapia renal substitutiva não garante a segurança nem a eficácia adequada da terapia em pacientes em estado crítico. A alta frequência de complicações observada nos últimos anos levou ao desenvolvimento e à implementação de novos métodos e técnicas de terapia renal substitutiva que apresentam maior estabilidade hemodinâmica, ausência de complicações neurológicas, melhor controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, além de possibilitar o fornecimento de suporte nutricional adequado aos pacientes em unidades de terapia intensiva.

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