Terapia HIFU e criodestruição - tratamentos minimamente invasivos para o cancro da próstata

Há poucos anos, a única opção disponível para urologistas e oncologistas para o tratamento do câncer de próstata era a orquiectomia bilateral. No início da década de 1990 do século passado, a proporção de formas iniciais de câncer aumentou significativamente nos Estados Unidos e em países europeus, tanto entre jovens quanto entre idosos e senis.

Cada vez mais, a escolha final do método de tratamento passou a ser influenciada pela opinião do paciente. Os pacientes devem receber informações completas e confiáveis sobre as possíveis opções de tratamento e ter a oportunidade de escolher. Frequentemente, os pacientes preferem métodos um pouco menos eficazes, porém mais suaves, do que a prostatectomia traumática. Isso serviu de impulso para o desenvolvimento de novas técnicas minimamente invasivas eficazes.

A criodestruição do tumor e a destruição por ultrassom têm sido propostas como alternativas à prostatectomia e à radioterapia para câncer de próstata localizado. Este último método foi incluído nas recomendações da Associação Francesa de Urologia, e a criodestruição, nas recomendações da Associação Americana de Urologia. Ambos os métodos são considerados intervenções minimamente invasivas e, teoricamente não inferiores à cirurgia e à radioterapia, estão associados a um menor risco de complicações.

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Criodestruição do câncer de próstata

Os seguintes mecanismos de morte celular durante o congelamento são conhecidos:

• desidratação associada à desnaturação de proteínas;
• ruptura de membranas celulares por cristais de gelo;
• diminuição do fluxo sanguíneo e trombose capilar com microcirculação prejudicada e isquemia;
• apoptose.

Sob controle ultrassonográfico transretal, 12 a 15 agulhas de resfriamento com diâmetro de 17 G são inseridas na próstata. Sensores de temperatura são instalados na altura do colo vesical e do esfíncter externo do reto, e um aquecedor é inserido na uretra. São realizados dois ciclos de congelamento e descongelamento (a temperatura na espessura da glândula e na região dos feixes vasculonervosos atinge -40 °C).

A criodestruição é mais bem realizada em pacientes com baixo risco oncológico. O volume da glândula não deve exceder 40 cm³ ⁽ caso contrário, para evitar a inserção de agulhas de congelamento sob a sínfise púbica, inicia-se a terapia hormonal), o nível de PSA não deve exceder 20 ng/ml e o índice de Gleason não deve exceder 6. Como praticamente não há dados sobre resultados remotos de 10 e 15 anos, pacientes com expectativa de vida superior a 10 anos devem ser informados de que os resultados remotos do método não foram suficientemente estudados.

Ao falar sobre a eficácia de vários novos tratamentos, é importante lembrar que o risco de morte por CaP localizado dentro de 10 anos após a prostatectomia é de apenas 2,4%.

É difícil avaliar a eficácia da criodestruição com base na dinâmica dos níveis de PSA, uma vez que os critérios para recidiva são diferentes quando se utilizam equipamentos diferentes. Por exemplo, ao utilizar equipamentos de segunda geração em um grupo de 975 pacientes, a sobrevida livre de recidiva em 5 anos nos grupos de baixo, médio e alto risco foi de 60, 45 e 36%, respectivamente (se uma recidiva for considerada um aumento no nível de PSA de mais de 0,5 ng/ml) ou 76, 71 e 61% (se uma recidiva for considerada um nível de PSA de cerca de 1 ng/ml). O uso dos critérios da Sociedade Americana de Radiologia Terapêutica e Oncologia (ASTRO), onde uma recidiva é considerada três aumentos consecutivos no nível de PSA, demonstra uma sobrevida livre de recidiva em 7 anos em 92% dos pacientes.

A criodestruição com preservação dos nervos cavernosos é possível através do congelamento da metade da glândula afetada pelo tumor.

A disfunção erétil ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes (independentemente da técnica utilizada). Ao utilizar equipamentos de terceira geração, a rejeição tecidual ocorre em 3% dos pacientes, incontinência urinária em 4,4%, retenção urinária em 2% e dor na parte inferior do abdômen em 1,4%. O risco de desenvolver fístula urinária não ultrapassa 0,2%. Em aproximadamente 5% dos casos, ocorre obstrução da uretra, sendo necessária ressecção transuretral da próstata.

De acordo com a pesquisa, a maioria dos distúrbios funcionais causados pela criodestruição desaparece em um ano. Nos dois anos seguintes, não há mudanças significativas. Três anos após a criodestruição, 37% dos pacientes podem ter relações sexuais.

A criodestruição é possível em grupos de baixo risco (T _1-2a, índice de Gleason menor que 6, nível de PSA menor que 10 ng/ml) e médio risco (T _2b, nível de PSA 10-20 ng/ml ou índice de Gleason 7). O volume da próstata não deve exceder 40 ^cm³.

A sobrevida livre de doença em cinco anos no grupo de baixo risco é menor do que após a prostatectomia, mas faltam dados sobre resultados em longo prazo e os pacientes devem ser informados sobre isso.

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Ablação da próstata por ultrassom focalizado de alta intensidade (terapia HIFU)

Ondas de ultrassom de alta intensidade destroem o tumor por meio de aquecimento e cavitação acústica. O tumor é aquecido a 65 °C, o que causa necrose por coagulação (seca). O procedimento é realizado sob anestesia geral ou raquidiana, em decúbito lateral. A destruição de cada 10 g de tecido glandular leva cerca de 1 hora.

Assim como no caso da criodestruição, a interpretação dos resultados da destruição por ultrassom é complicada pela falta de critérios de eficácia amplamente aceitos. Além disso, os dados da literatura nos permitem avaliar estudos conduzidos em apenas 10 mil pacientes.

Quase todos os pacientes apresentam retenção urinária, o que requer cateterismo vesical por 7 a 10 dias ou epicistostomia por 12 a 35 dias. Incontinência urinária leve ou moderada sob estresse é observada em 12% dos pacientes. A ressecção transuretral da próstata ou o esvaziamento do colo vesical são frequentemente necessários para eliminar a obstrução uretral. A realização simultânea de ambos os procedimentos é considerada ideal. O risco de impotência é de 55 a 70%.

A terapia HIFU e a criodestruição podem ser uma alternativa à cirurgia em pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos ou quando são realizadas a pedido do paciente.