Imunoeletroforese de proteínas do sangue

As paraproteínas normalmente estão ausentes no soro sanguíneo.

Imunoglobulinopatias, ou gamopatias, compreendem um grande grupo de condições patológicas caracterizadas por hipergamaglobulinemia policlonal ou monoclonal. As imunoglobulinas consistem em duas cadeias pesadas (H) (peso molecular 50.000) e duas cadeias leves (L) (peso molecular 25.000). As cadeias são ligadas por pontes dissulfeto e consistem em estruturas chamadas domínios (domínios H - 4, L - 2). Sob a ação de enzimas proteolíticas, a Ig é dividida em fragmentos: fragmento Fc e fragmento Fab. As cadeias pesadas de Ig humana são representadas por cinco variantes estruturais, que são designadas por letras do alfabeto grego: γ, α, μ, δ, ε. Elas correspondem a 5 classes de Ig - G, A, M, D, E. As cadeias leves são representadas por duas variantes estruturalmente diferentes: κ (kappa) e λ (lambda), que correspondem a dois tipos de Ig de cada classe. Em cada molécula de Ig, tanto a cadeia pesada quanto a cadeia leve são idênticas. Normalmente, todas as pessoas possuem Ig de todas as classes e de ambos os tipos, mas seu conteúdo relativo não é o mesmo. A proporção de moléculas κ e λ dentro de diferentes classes de Ig também não é a mesma. A detecção de distúrbios na proporção de Ig ou de seus fragmentos desempenha um papel fundamental no diagnóstico de imunoglobulinopatias monoclonais.

A imunoglobulinopatia monoclonal (paraproteinemia) é uma síndrome que se manifesta pelo acúmulo de Ig ou seus fragmentos homogêneos em todos os parâmetros físico-químicos e biológicos no soro sanguíneo e/ou na urina de pacientes. As Ig monoclonais (paraproteínas, proteínas M) são um produto da secreção de um clone de linfócitos B (plasmócitos), portanto, representam um conjunto de moléculas estruturalmente homogêneas com cadeias pesadas de uma classe (subclasse), cadeias leves de um tipo e regiões variáveis da mesma estrutura. As imunoglobulinopatias monoclonais são geralmente divididas em benignas e malignas. Nas formas benignas de gamopatias monoclonais, a proliferação de plasmócitos é controlada (possivelmente pelo sistema imunológico) de tal forma que os sintomas clínicos estão ausentes. Nas formas malignas, ocorre a proliferação descontrolada de células linfoides ou plasmáticas, o que determina o quadro clínico da doença.

Classificação das imunoglobulinopatias monoclonais

Categoria de gamopatias onoclonais	Natureza da patologia	Concentração de Ig patológica no soro sanguíneo, g/l
Malignidades de células B	Mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom	Mais de 25
	Plasmocitoma (solitário - ósseo e extramedular), linfoma, leucemia linfocítica crônica, doença da cadeia pesada	Bem abaixo de 25
Células B benignas	Gamopatias monoclonais de gênese desconhecida	Abaixo de 25
Estados de imunodeficiência com desequilíbrio das ligações T e B do sistema imunológico	Primário (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, síndromes de imunodeficiência combinada grave)	Abaixo de 25
	Secundárias (relacionadas à idade, causadas pelo uso de imunossupressores, associadas a doenças oncológicas não linfoides (por exemplo, câncer de cólon, câncer de mama, câncer de próstata, etc.)	Abaixo de 2,5
Estados de imunodeficiência com desequilíbrio das ligações T e B do sistema imunológico	Reestruturação do sistema imunológico após transplante de medula óssea vermelha	Abaixo de 25
	Estimulação antigênica na ontogênese precoce (infecção intrauterina)	Abaixo de 25
Resposta imune homogênea	Infecções bacterianas	Abaixo de 25
	Doenças autoimunes como crioglobulinemia, LES, artrite reumatoide, etc.	Abaixo de 25

A imunoeletroforese de proteínas do soro sanguíneo permite a detecção de IgA, IgM, IgG, cadeias H e L monoclonais (patológicas), e paraproteínas. Durante a eletroforese convencional, as IgA normais, heterogêneas em propriedades, localizam-se na zona γ, formando um platô ou uma faixa larga. As IgA monoclonais, devido à sua homogeneidade, migram principalmente para a zona γ, ocasionalmente para a zona β e até mesmo para a região α, onde formam um pico alto ou uma faixa claramente delimitada (gradiente M).

O mieloma múltiplo (doença de Rustitsky-Kahler) é a hemoblastose paraproteinêmica mais comum; é detectado com a mesma frequência que a leucemia mieloide e linfocítica crônica, a linfogranulomatose e a leucemia aguda. A classe e o tipo de Ig patológica secretada pelo mieloma determinam a variante imunoquímica da doença. A frequência de classes e tipos de Ig patológica no mieloma geralmente se correlaciona com a proporção de classes e tipos de Ig normais em pessoas saudáveis.

Juntamente com o aumento do conteúdo de Ig patológica no soro de pacientes com mieloma múltiplo, a Ig normal é determinada em concentração reduzida. O conteúdo de proteína total aumenta acentuadamente - até 100 g/l. A atividade do processo no mieloma G é avaliada pelo número de plasmócitos na punção esternal, pela concentração de creatinina e cálcio no soro sanguíneo (um aumento no cálcio indica progressão da doença). A concentração de proteína M (na urina, é chamada de proteína de Bence-Jones) serve como critério para avaliar a progressão da doença no mieloma A. A concentração de paraproteínas no soro e na urina varia ao longo do curso da doença sob a influência da terapia.

Para fazer um diagnóstico de mieloma múltiplo, os seguintes critérios devem ser atendidos.

Os grandescritérios

1. Plasmocitoma com base em resultados de biópsia.
2. Plasmocitose na medula óssea vermelha (mais de 30% das células).
3. Picos de Ig monoclonais (patológicos) na eletroforese de proteínas séricas: mais de 35 g/L para o pico de IgG ou mais de 20 g/L para o pico de IgA. Excreção de cadeias κ e λ em quantidades de 1 g/dia ou mais, detectada por eletroforese de urina em um paciente sem amiloidose.

Pequenocritérios

1. Plasmocitose na medula óssea vermelha 10-30% das células.
2. O pico de PIg no soro é menor que a quantidade indicada acima.
3. Lesões ósseas líticas.
4. A concentração normal de IgM é inferior a 0,5 g/L, IgA é inferior a 1 g/L ou IgG é inferior a 0,6 g/L.

Para diagnosticar o mieloma múltiplo, são necessários pelo menos 1 critério maior e 1 menor ou 3 critérios menores com a presença obrigatória dos critérios listados nos pontos 1 e 2.

Para determinar o estágio do mieloma, é utilizado o sistema de padronização de Durie-Salmon, que reflete o volume de dano tumoral.

Todos os grupos de mieloma são divididos em subclasses, dependendo do estado da função renal: A - concentração sérica de creatinina abaixo de 2 mg% (176,8 μmol/l); B - acima de 2 mg%. No mieloma, uma alta concentração de β2 microglobulina no soro sanguíneo (acima de 6.000 ng/ml) sugere um prognóstico desfavorável, assim como alta atividade de LDH (acima de 300 UI/l, reação definida a 30 °C), anemia, insuficiência renal, hipercalcemia, hipoalbuminemia e grande volume tumoral.

Doenças de cadeia leve (mieloma de Bence Jones) representam aproximadamente 20% dos casos de mieloma. No mieloma de Bence Jones, apenas cadeias leves livres são formadas, as quais são detectadas na urina (proteína de Bence Jones), na ausência de Ig patológica sérica (gradiente M).

Estágios do mieloma múltiplo

Estágio	Critérios	Massa tumoral (número de células), x10 12 /m 2
EU	Mieloma pequeno se os seguintes critérios forem atendidos: A concentração de hemoglobina no sangue é superior a 100 g/l; A concentração de cálcio total no soro sanguíneo é normal (<3 mmol/l); Sem alterações ósseas na radiografia ou plasmocitoma solitário do osso; Baixa concentração de paraproteínas no soro sanguíneo (IgG abaixo de 50 g/l, IgA abaixo de 30 g/l); Cadeias L (proteína de Bence Jones) na urina menos de 4 g/24 h	<0,6
II	Mieloma intermediário (os critérios estão entre os estágios I e III)	0,6-1,2
III	Mieloma maior com um ou mais dos seguintes critérios: A concentração de hemoglobina no sangue está abaixo de 85 g/l; A concentração sérica total de cálcio está acima de 12 mg% (3 mmol/L); Danos esqueléticos extensos ou fraturas importantes; Alta concentração de paraproteínas no soro sanguíneo (IgG maior que 70 g/l, IgA maior que 50 g/l); Cadeias L (proteína de Bence Jones) na urina mais de 12 g/24 h.	>1,2

Variantes imunoquímicas raras da doença do mieloma incluem mieloma não secretor, no qual paraproteínas podem ser detectadas apenas no citoplasma das células do mieloma, bem como mielomas diclonais e mieloma M.

A macroglobulinemia de Waldenström é uma leucemia subleucêmica crônica de origem celular B, morfologicamente representada por linfócitos, plasmócitos e todas as formas transicionais de células que sintetizam PIgM (macroglobulina). O tumor apresenta baixo grau de malignidade. Na medula óssea vermelha, detecta-se a proliferação de pequenos linfócitos basofílicos (linfócitos plasmocitoides), e o número de mastócitos está aumentado. Um eletroforegrama de proteínas séricas revela um gradiente M na zona da β ou γ-globulina; com menos frequência, a paraproteína não migra em um campo elétrico, permanecendo no local. Imunoquimicamente, é PIgM com um tipo de cadeia leve. A concentração de PIgM no soro sanguíneo na macroglobulinemia de Waldenström varia de 30 a 79 g/l. A proteína de Bence Jones é encontrada na urina em 55-80% dos pacientes. A concentração de Ig normal no sangue diminui. A insuficiência renal se desenvolve com pouca frequência.

Linfomas. Os linfomas secretores de IgM são os mais frequentemente registrados; em segundo lugar, estão os linfomas paraproteinêmicos secretores de IgG; linfomas com paraproteinemia por IgA são detectados extremamente raramente. Uma diminuição na concentração de Ig normal (geralmente em pequena extensão) nos linfomas é registrada na maioria dos pacientes.

Doenças de cadeia pesada são linfomas de células B que produzem fragmentos monoclonais de cadeias pesadas de Ig. Doenças de cadeia pesada são muito raras. Existem 4 tipos de doença de cadeia pesada: α, γ, μ, δ. A doença de cadeia pesada γ geralmente ocorre em homens com menos de 40 anos de idade e é caracterizada por aumento do fígado, baço, linfonodos, inchaço do palato mole e da língua, eritema e febre. A destruição óssea geralmente não se desenvolve. A concentração de globulina patológica no soro sanguíneo é baixa e a VHS é normal. Células linfoides e plasmócitos de vários graus de maturidade são encontradas na medula óssea. A doença progride rapidamente e termina em morte em poucos meses. A doença de cadeia pesada é detectada principalmente em idosos e se manifesta mais frequentemente por hepatoesplenomegalia. O substrato tumoral são elementos linfoides de maturidade variável. Casos isolados de doença de cadeia pesada δ foram descritos, ela ocorre como mieloma. A doença da cadeia pesada α é a forma mais comum, desenvolvendo-se principalmente em crianças e pessoas com menos de 30 anos. 85% dos casos são registrados na região do Mediterrâneo. A imunoeletroforese de soro sanguíneo e urina é o único método para o diagnóstico da doença, visto que o gradiente M clássico no eletroferograma de proteínas séricas frequentemente está ausente.

As paraproteinemias reativas ocorrem na presença de uma predisposição genética em resposta a infecções bacterianas e virais (hepatite, infecção por CMV) ou invasões parasitárias (leishmaniose, toxoplasmose, esquistossomose). Esta forma de imunoglobulinopatia monoclonal foi registrada em transplantes de órgãos, tratamento com citostáticos e imunodeficiências hereditárias ou adquiridas. As paraproteinemias transitórias são caracterizadas por baixas concentrações séricas de PIg e ausência ou traços de proteína de Bence Jones na urina.

A paraproteinemia associada acompanha uma série de doenças em cuja patogênese os mecanismos imunológicos desempenham um papel: doenças autoimunes, tumores e infecções crônicas. Essas doenças incluem amiloidose AL e crioglobulinemia.

Paraproteinemias idiopáticas ocorrem em idosos e podem representar condições de pré-mieloma. Nesses casos, é necessário um exame completo para identificar o estágio inicial da doença e a observação dinâmica a longo prazo.

Os sinais de paraproteinemia benigna incluem: ausência da proteína de Bence Jones, alterações na concentração de Ig normal, número de plasmócitos no aspirado de medula óssea menor que 15%, linfócitos menor que 20%, concentração de paraproteína sérica menor que 30 g/L.

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