Enfarte do miocárdio do ventrículo direito

Um foco de necrose do tecido muscular na espessura da parede do ventrículo direito do coração - seu miocárdio - é definido como infarto do miocárdio do ventrículo direito.

O infarto agudo do miocárdio envolvendo apenas o ventrículo direito é muito menos comum do que o infarto do miocárdio do ventrículo esquerdo porque as paredes do ventrículo direito são mais finas e sua pressão é menor. [ 1 ]

Epidemiologia

A oclusão da artéria coronária direita é rara, portanto, o infarto envolvendo apenas o miocárdio do ventrículo direito representa cerca de 4% dos casos. Em 30% dos casos clínicos, observa-se necrose miocárdica focal do ventrículo direito em pacientes com infarto do miocárdio transmural posterior inferior do ventrículo esquerdo, e em 10-50% dos casos, está associada à disfunção miocárdica da parede inferior do ventrículo esquerdo.

A taxa relativamente pequena de infarto do miocárdio do ventrículo direito pode ser explicada por vários fatores: menor demanda de oxigênio do ventrículo direito devido à menor massa muscular e carga de trabalho; aumento do fluxo sanguíneo durante a diástole e a sístole; colateralização ventricular direita mais extensa, predominantemente do lado coronário esquerdo; e difusão de oxigênio do sangue intracameral através da parede fina da VP para as veias da fise. [ 2 ], [ 3 ]

Causas enfarte do miocárdio do ventrículo direito

A principal causa do infarto do miocárdio do ventrículo direito é a insuficiência coronariana aguda resultante da interrupção do suprimento sanguíneo para o tecido da parede do ventrículo direito devido à oclusão aterosclerótica do segmento proximal do vaso de alimentação - a artéria coronária direita dominante, que se ramifica do seio aórtico direito (acima do folheto da valva aórtica direita) ou da artéria descendente anterior esquerda (artéria interventricular anterior esquerda).

A oclusão completa do lúmen da artéria coronária direita, desde sua origem até o meio da borda externa pontiaguda do ventrículo direito, por trombose ou embolia, pode causar infarto do miocárdio não apenas do ventrículo direito, mas também da parede inferior do ventrículo esquerdo, frequentemente com necrose combinada do músculo cardíaco em ambos os ventrículos. Isso se explica pelo fato de que a artéria coronária direita do coração – além de suprir o ventrículo direito – supre 25% a 30% do ventrículo esquerdo.

Mais informações:

• Infarto do miocárdio: causas
• Aterosclerose dos vasos cardíacos

Fatores de risco

Fatores que aumentam o risco de infarto do miocárdio do ventrículo direito incluem:

• Angina de peito (estável e instável);
• Doença cardíaca isquêmica;
• Pressão alta (hipertensão arterial);
• Níveis elevados de colesterol no sangue (hiperlipidemia) levando à aterosclerose dos vasos cardíacos;
• Hipodinâmica (falta de atividade física);
• Sobrepeso e tabagismo.

Patogênese

O mecanismo de alteração das células miocárdicas (cardiomiócitos) se deve à cessação do seu suprimento sanguíneo, ou seja, do suprimento de oxigênio, necessário ao metabolismo intracelular.

Como resultado, ocorre morte necrótica dos miócitos cardíacos na zona de isquemia - devido à falta de oxigênio e nutrientes básicos - com formação de tecido de granulação pelos miofibroblastos e tecido cicatricial pelos fibroblastos do miocárdio com acúmulo de colágeno fibrilar na área danificada do miocárdio.

Sintomas enfarte do miocárdio do ventrículo direito

No infarto do miocárdio do ventrículo direito, os primeiros sinais se manifestam por dor torácica intensa (com irradiação para o ombro e escápula), dispneia, edema periférico e suor frio.

Ver:

• Infarto do miocárdio: sintomas
• Sintomas de infarto do miocárdio

Também para infarto desta localização são caracterizados por sintomas como

• Diminuição da pressão arterial na forma de hipotensão incontrolável;
• Inchaço da veia jugular devido ao aumento da pressão sanguínea inspiratória no átrio direito e fluxo sanguíneo reverso (regurgitação) através da valva aórtica tricúspide - sintoma de Kussmaul.

A intensidade dos sintomas e a condição dos pacientes dependem do estágio do infarto: agudo (primeiras duas horas do início do infarto), agudo (primeiros dez dias), subagudo (do décimo dia a dois meses) ou cicatricial (que começa no final do segundo mês do início do infarto e dura até seis meses).

Dependendo da profundidade do dano miocárdico, são distinguidos os seguintes tipos de infarto do ventrículo direito:

• Subepicárdico (com foco de necrose na camada externa, abaixo do epicárdio);
• Subendocárdico (com dano à camada interna - sob o endocárdio que reveste o interior do coração);
• Intramural (com localização da zona de necrose na espessura da parede ventricular),
• Transmural (com dano miocárdico em toda a espessura do miocárdio).

Complicações e consequências

As complicações do infarto do miocárdio do ventrículo direito variam de hipotensão arterial grave e fibrilação ventricular a choque cardiogênico. As sequelas incluem:

• Cardioesclerose pós-infarto;
• Acinesia miocárdica;
• Danos ao septo interventricular levando à ruptura do septo;
• Aneurisma do ventrículo direito;
• Disfunção ou ruptura dos músculos papilares da parede ventricular;
• Insuficiência cardíaca direita com dispneia e edema;
• Desenvolvimento de bloqueio atrioventricular grau iI-III.

Diagnósticos enfarte do miocárdio do ventrículo direito

A tríade típica vista no exame físico é hipotensão acompanhada de dilatação da veia jugular e pulmões limpos. A função ventricular esquerda (VE) preservada confirma o diagnóstico. [ 4 ]. Um sopro de regurgitação tricúspide, sintoma de Kussmaul (aumento da pressão venosa central na inspiração manifestado pela distensão da veia jugular) e pulso paradoxal são sinais de efeitos hemodinâmicos significativos devido à isquemia ventricular direita. [ 5 ]. Em alguns casos, esses sintomas estão ausentes na admissão e não ocorrem até que diuréticos ou nitratos sejam prescritos.

A publicação - infarto do miocárdio: diagnóstico é dedicada ao diagnóstico

Em primeiro lugar, são realizados diagnósticos instrumentais: eletrocardiografia (ECG), ecocardiografia, [ 6 ] coronariografia, cintilografia ventricular, angiografia coronária.

Como o eletrocardiograma padrão de 12 derivações é insuficiente para avaliar o envolvimento do ventrículo direito, as derivações pré-cardíacas direitas são sempre utilizadas. Os sinais de ECG de infarto do miocárdio do ventrículo direito incluem: elevação do segmento ST (desvio para cima) nas derivações inferiores (bem como nas derivações pré-cardíacas esquerdas V1-V3); forma de onda T ampla ascendente; e formas de onda Q dilatadas. [ 8 ]

Veja também:

• Um estudo cardíaco
• ECG para infarto do miocárdio.

São necessários exames de sangue para verificar os níveis de enzimas cardíacas (troponinas); isoenzimas creatina fosfoquinase, aspartato aminotransferase e lactato desidrogenase; contagem de glóbulos brancos; e velocidade de hemossedimentação (VHS).

É necessário diagnóstico diferencial com outras condições cardíacas e cardiovasculares agudas com sintomas semelhantes: tamponamento cardíaco, síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, pericardite constritiva.

Tratamento enfarte do miocárdio do ventrículo direito

O tratamento do infarto do miocárdio do ventrículo direito é realizado por meio de:

• Trombólise de reperfusão (terapia antiplaquetária ou trombolítica) - para destruir o trombo e restaurar o suprimento sanguíneo ao miocárdio;
• Carga de infusão intravenosa - infusão intravenosa de solução salina (40 ml por minuto) com monitorização hemodinâmica - para ajustar a pré-carga do ventrículo direito e otimizar o débito cardíaco;
• Controle e manutenção da frequência e ritmo cardíacos, sendo utilizada atropina (0,5-1 mg p/v) em caso de diminuição sintomática da FC;
• Suporte inotrópico da contratilidade miocárdica - pela administração intravenosa de agentes cardiotônicos, em particular Dobutamina (2-5 mcg por kg de peso corporal por minuto com aumento da dose a cada 10 minutos).

Para trombólise de reperfusão, são utilizados medicamentos como aspirina e heparina e outros medicamentos do grupo trombolítico por via intravenosa: estreptoquinase (estreptase), tenecteplase, alteplase.

Uma semana após o início do infarto, podem ser prescritos comprimidos inibidores da agregação plaquetária: Clopidogrel (Plavix) ou Ticlopidina (Ticlid).

Administração de nitroglicerina no infarto do miocárdio do ventrículo direito. Ao relaxar as fibras musculares lisas das paredes vasculares, a nitroglicerina causa sua expansão e também reduz a pressão arterial. É usada para aliviar espasmos agudos dos vasos coronários na angina de peito. No infarto do ventrículo direito – com queda acentuada da pressão arterial – este medicamento pode causar desmaios, sendo seu uso contraindicado. Além disso, com contração miocárdica prejudicada e insuficiência ventricular direita, os nitratos podem levar ao agravamento da condição.

Leia também - infarto do miocárdio: tratamento

Prevenção

Para evitar o infarto do miocárdio de qualquer localização, é necessário tomar medidas para prevenir patologias cardiovasculares, entre as quais, em primeiro lugar, a aterosclerose e a doença coronariana, que são as principais causas de danos ao miocárdio.

E para isso você precisa abandonar os maus hábitos, manter a atividade física, se livrar do excesso de peso e limitar o consumo de alimentos ricos em colesterol "ruim".

Previsão

Somente o tratamento oportuno e adequado proporciona um prognóstico favorável para pacientes que sofreram infarto do miocárdio do ventrículo direito. Vale lembrar que a doença piora na presença de complicações. Veja - infarto do miocárdio: prognóstico e reabilitação

Se os pacientes não apresentassem insuficiência ventricular direita, a mortalidade hospitalar em 30 dias foi de 4,4% com terapia trombolítica e 3,2% com ICP. Esse número aumenta para 13% com trombólise e 8,3% com ICP em pacientes com insuficiência ventricular direita. Em pacientes com choque cardiogênico, a mortalidade aumenta para 100% com trombólise e 44% com ICP. [ 9 ]