Insuficiência respiratória aguda

A insuficiência respiratória aguda é uma condição caracterizada por violação da composição normal de gás do sangue arterial: entrega de uma quantidade suficiente de oxigênio ao sangue arterial e remoção de uma quantidade adequada de dióxido de carbono do sangue venoso para os alvéolos. Violação de troca gasosa pulmonar conduz a uma diminuição de p _e O ₂ (hipoxemia) e aumento p _e CO ₂ (hipercapnia). Os critérios de diagnóstico de insuficiência respiratória aguda - reduzindo p _e O ₂ for inferior a 50 mm Hg e / ou p _a CO _{2 é} superior a 50 mm Hg. Na ausência de derivação intracardíaca. No entanto, mesmo com indicadores normais da composição do gás sanguíneo, a insuficiência respiratória aguda pode se desenvolver devido ao esforço do aparelho de respiração externa; O diagnóstico em tais casos é feito apenas com base em dados clínicos. A insuficiência respiratória é uma síndrome característica de várias doenças. Certas características anatômicas e fisiológicas do sistema respiratório em crianças predispõem ao surgimento de síndrome de insuficiência respiratória aguda.

Características anatômicas e fisiológicas do sistema respiratório em crianças:

• Estrutura "expiratória" do tórax;
• baixos valores absolutos do volume respiratório e "espaço morto";
• taquipnéia fisiológica;
• vias aéreas estreitas;
• fraqueza dos músculos respiratórios;
• relativamente menos atividade surfactante.

Três tipos de insuficiência respiratória aguda:

• hipoxemia;
• hipercapnic;
• misturado.

Hipoxémica (shunt-difusão) insuficiência respiratória aguda - baixa oxigenação no sangue em uma ventilação adequada relativamente: baixo p _e O ₂ em combinação com p normal ou um pouco reduzida _e CO ₂. A principal característica é a violação da perfusão alveolar-capilar com a transmissão intrapulmonar do sangue sem alterar a ventilação alveolar. A diferença alveolar-capilar no oxigênio aumenta.

Hipercápnico (ventilação) insuficiência respiratória aguda - redução de p _e O ₂ com o aumento da p _e CO ₂ a partir de hiperventilação primário, seguido de um decréscimo acentuado na ventilação volume e marcado hipercapnia. A base é um aumento patológico das relações ventilação-perfusão com hipoventilação alveolar acentuada.

A insuficiência respiratória aguda mista é manifestada por hiperventilação, um aumento da diferença alveolar-capilar. A hipoxemia é menos pronunciada do que com a hipoxemia de insuficiência respiratória aguda.

Mecanismos fisiopatológicos de insuficiência respiratória aguda.

• Ventilação insuficiente.
• Violação das relações ventilação-perfusão.
• Intra-pulmonar direita-esquerda shunting.
• Perturbação da difusão alveolar-capilar.

Na prática pediátrica, a violação mais freqüente das relações ventilação-perfusão, raramente - violação da difusão alveolar-capilar.

Para cada idade, as causas mais comuns de insuficiência respiratória aguda são características. Entre os recém-nascidos, a insuficiência respiratória aguda é mais frequentemente observada em crianças prematuras e crianças com defeitos cardíacos e pulmonares congênitos. Em crianças de 1 a 2 anos, as causas mais comuns de insuficiência respiratória aguda são infecções respiratórias e doenças cardíacas, em crianças de 7 a 12 anos de idade - asma brônquica.

[1], [2], [3],

Ajuda de emergência para insuficiência respiratória aguda

A estenose aguda subcompensada e descompensada da laringe, muitas vezes causada por trauma mecânico, é uma condição crítica que, se não for fornecida adequadamente com cuidados de emergência, pode levar a consequências fatais. Em regra, os problemas que surgem na realização de uma ação terapêutica visando restaurar a permeabilidade do trato respiratório superior, geralmente ocorrem em condições que não são adequadas para cuidados de emergência, isto é, no estágio pré-hospitalar.

De acordo com o Bureau of Forensic Medical Examination de São Petersburgo, para 1995-1997. De asfixia mecânica 4474 pessoas morreram, que representaram mais de 20% do número total de mortes violentas. Diretamente da aspiração de corpos estranhos, o resultado fatal por três anos ocorreu em 252 pacientes, que totalizaram aproximadamente 6% do número total de asfixia causada por fatores mecânicos.

Uma das possíveis causas de distúrbios respiratórios em vítimas com trauma mecânico pode ser atrasada na língua por coma, sono com medicamentos e outras causas. Para garantir a permeabilidade das vias aéreas neste caso, é necessário executar técnicas Safar:

• Extensão da cabeça (realizada com cautela, uma vez que uma lesão pode danificar a coluna cervical);
• tração da mandíbula anterior e para cima;
• virar a cabeça.

Se essas técnicas simples não restaurarem completamente a permeabilidade das vias aéreas, então com profundidade de anestesia suficiente, a vítima possui um tubo de ar orofaríngea com um bocal rígido.

Muitas vezes, a causa da insuficiência respiratória aguda, resultante de dano mecânico, é a síndrome de aspiração. O vazamento de conteúdo gástrico ácido na árvore traqueobrônquica representa uma ameaça real para a vida das vítimas com uma lesão de choque. Medidas de emergência para a prevenção da aspiração são; testando o estômago, realizando a recepção de Selik - dando à cabeça da vítima uma posição elevada, removendo cuidadosamente o conteúdo da cavidade oral e, finalmente, uma intubação realizada rapidamente. O último permite, em primeiro lugar, proteger as vias respiratórias de voltar a entrar no conteúdo da cavidade oral nelas e, em segundo lugar, cria condições favoráveis para a realização de ventilação artificial dos pulmões e saneamento da árvore traqueobrônquica.

Quando fluir sangue, fluido cerebrospinal e suco gástrico para a traqueia e os brônquios são feitos de lavagem com solução de soda a 1% e, se possível, a remoção completa da solução de lavagem do pulmão (broncoscopia sanation) seguido por administração de antibióticos na árvore traqueobrônquica e hormonas glucocorticóides.

Em raros casos em que a intubação traqueal, por qualquer motivo, não podem (deformação traumática da cartilagem da laringe, dificuldade em identificar a localização da glote devido ao edema pronunciado, características anatômicas, e assim por diante. D.), é necessário recorrer a emergência konikotraheostomii que em As condições de falta de tempo são mais convenientemente feitas com a ajuda de um dispositivo para traqueostomia cônica. Ele é dobrada a 90 0 cânula de parede fina com um diâmetro interno de, pelo menos, 4 mm e situa-se na sua mandril do lúmen, uma extremidade de dois gumes, que se projecta para além da cânula de 8-10 mm.

Como pode ser visto, mesmo as cânulas de pequeno diâmetro usadas na prática infantil podem ser adequadas para restaurar a permeabilidade do trato respiratório superior em situações que são consideradas ressuscitantes. Uma escolha válida do diâmetro da cânula é crucial para garantir ventilação ventilada e ventilação adequada, e deve ser tão mínima quanto menos traumática possível para a traqueocentese cônica. O kit universal para traqueostomia cônica consiste em cinco instrumentos de diferentes diâmetros (de 2 a 8 mm) colocados em um recipiente no qual o meio bacteriano é mantido.

Os conicotraqueotomos estão localizados em um recipiente ao redor da circunferência em áreas de suporte especiais, que desempenham funções de proteção e permitem a preservação a longo prazo das propriedades de corte da ponta de mandril em forma de lanceta. O recipiente é selado hermeticamente com uma tampa com um fecho, o que garante a esterilidade do dispositivo no estado de transporte. A confiabilidade desta parte do dispositivo é extremamente importante para manter a integridade da ferramenta durante o transporte.

Influência do diâmetro interno sobre o valor da pressão da mistura de gás na inspiração

Diâmetro da cânula, mm	Pressão de inspiração, cm de água. Art.
2	20-22
4	10-12
6º	5-6
8º	3-4

A técnica de punção do ligamento cônico ou o intervalo inter-anel é simples, e toda manipulação leva alguns segundos. A sequência de ações é a seguinte: após o processamento do local de punção com uma solução anti-séptica, a traquéia é fixada entre o primeiro e o segundo dedos da mão esquerda. Em seguida, é feito um entalhe na pele na direção longitudinal de cerca de 4-5 mm de comprimento e a punção da traqueia é realizada estritamente ao longo da linha mediana com o perfurador do mandril inserido na cânula (ferramenta no estado montado). Após a penetração da ponta do perfurador no lúmen da traquéia, aparece uma sensação de "falha" e, à medida que a ferramenta se move, quando a parte de "entrada" do mandril e a cânula estão no lúmen da tráquea, a mandrona é removida.

O controle da posição correta da cânula é a aparência do som causada pelo fluxo de ar quando o mandril é extraído dele. Em seguida, a cânula se move (já sem o mandril com um perfurador) até a extremidade da flange para a superfície do pescoço, após o que é fixada com uma bandagem ou um adesivo.

Um conjunto de conicotraqueotomos amplia as capacidades do cuidador, permitindo que o ventilador seja ampliado pelo uso seqüencial de dispositivos de diferentes diâmetros, usando conicotomos de cada tamanho subseqüente como dilatador.

O uso do dispositivo com obstrução aguda do trato respiratório superior apresenta vantagens significativas em relação à operação da traqueostomia, especialmente em condições não adaptadas para sua implementação (estágio pré-hospitalar).

[4], [5], [6], [7], [8]

Apoiar a respiração em pacientes com patência restaurada nas vias aéreas

A escolha do método de terapia respiratória para pacientes com passagens respiratórias superiores restauradas, que sofrem de hipoxia hipóxica, depende de muitos fatores, sendo os principais:

• grau de distúrbios respiratórios;
• presença de outros tipos de danos;
• condições para assistência de emergência;
• qualificação de pessoal médico;
• equipado com equipamento respiratório.

Juntamente com os métodos tradicionais de correção da hipoxia hipóxica, pode-se usar ventilação de alta freqüência (ventilação de alta freqüência). A sua introdução na prática de assistência médica de emergência aumentou significativamente a eficácia da ressuscitação no estágio pré-hospitalar, isto é, nas condições mais difíceis e ingênuas adaptadas para fornecer cuidados qualificados.

Um obstáculo significativo na disseminação deste tipo de ventilação artificial é a falta de dispositivos produzidos em série, cujo design requer requisitos que tenham em conta as condições de trabalho e o volume de cuidados pré-hospitalares. O dispositivo deve ser simples em operação, compacto o suficiente, ter uma fonte de energia universal e um baixo consumo de oxigênio.

Os resultados da análise de gás do sangue arterial testemunham a normalização da tensão do dióxido de carbono e um aumento significativamente maior na tensão do oxigênio (mais de 1,5 vezes) com HF IVL em comparação com o método tradicional. Com isso, as perspectivas de utilização do método HF IVL no fornecimento de cuidados de emergência no estágio pré-hospitalar consistem na eliminação adequada da hipoxemia e, assim, criam condições favoráveis para a restauração e normalização da função cardíaca durante a ressuscitação.

Correção de distúrbios respiratórios com trauma torácico

Os componentes mais graves do trauma torácico (de acordo com seu curso clínico) são contusões e rupturas pulmonares, que são muitas vezes acompanhadas de pneumo e hemotórax. O pneumotórax reduzido é especialmente perigoso para a vida devido ao aumento da pressão intrapleural, o que leva não apenas à compressão do pulmão, mas também ao deslocamento dos órgãos mediastinais com o subseqüente desenvolvimento rápido da insuficiência cardíaca pulmonar.

Se necessário paciente tradução para respiração de hardware artificial (para a saúde), e a presença da sua tensão medida primária pneumotórax de emergência pelo método Belau é toracostomia no segundo espaço intercostal na linha agulha medioclavicular com uma válvula ou um tubo de plástico, a extremidade livre da qual está imerso num vaso com um líquido. O procedimento para drenar a cavidade pleural com pneumotórax tenso deve ser feito independentemente da natureza da ventilação, mas sempre antes ou simultaneamente com o início da ventilação mecânica.

Os distúrbios respiratórios expressos também são característicos do pneumotórax aberto. Neste caso, a gravidade do curso do trauma é determinada pela hipoxemia de crescimento rápido, que se desenvolve como conseqüência de distúrbios de troca de gás, principalmente no pulmão colapsado. A diferença na pressão intrapleural, que ocorre durante o ato de respiração, leva à flutuação do mediastino e ao movimento do ar do pulmão adormecido para o funcionamento na inspiração e na direção oposta - na exalação.

Nestes casos, surgem perturbações exige a drenagem adicional da cavidade pleural dos dois drenos do segundo e sexto espaço intercostal, respectivamente - e por linhas zadnepodmyshechnoy sredneklyuchichnoy, seguida da aspiração activa até desdobramento completo do pulmão kollabirovannogo e terapia respiratória.

Uma causa freqüente de desenvolvimento de insuficiência respiratória pós-traumática com traumatismo torácico fechado são fraturas múltiplas das costelas e do esterno. As violações da carcaça do tórax conduzem a mudanças significativas na biomecânica do ato de respiração, limitando a mobilidade do tórax e, como resultado - a distúrbios de troca de gás, manifestados em hipoxemia rapidamente aumentada. É por isso que a restauração da gaiola torácica quebrada é uma das medidas médicas mais importantes para a correção de distúrbios de troca de gases e a normalização das proporções ventilação-perfusão nos pulmões. Uma das formas eficazes de eliminar a válvula de costela é a osteossíntese extramedular.

[9], [10]

Anestesia peridural e retropleural em pacientes com trauma torácico

A gravidade da condição das vítimas com trauma torácico é exacerbada por uma síndrome da dor pronunciada, o que distorce significativamente as relações ventilação-perfusão nos pulmões. É especialmente difícil suportar a dor que ocorre nas vítimas com múltiplas fraturas das costelas e lesões pleurais.

Para o alívio da síndrome da dor, vários analgésicos e suas combinações com sedativos são tradicionalmente utilizados, bem como vários tipos de bloqueios. Com fraturas de 1-2 costelas, é aconselhável usar bloqueios intercostais e em pacientes com múltiplas fraturas de costelas - bloqueios peridurais que proporcionam anestesia efetiva e contribuem para a normalização das proporções ventilação-perfusão nos pulmões. No entanto anestesia executada no início do período de doença traumática (em comparação com a terapia de infusão e estabilização dos parâmetros hemodinâmicos) não pode ser considerada segura em ligação com a possibilidade de desenvolvimento de hipotensão, a causa de que podem ser hipovolemia relativa, mesmo nos casos em que a dose do anestésico local é seleccionado estritamente individualmente tendo em conta a gravidade da condição do paciente.

Um bom efeito terapêutico nestas condições é a anestesia retropleural (RPA). Tal como acontece com a anestesia epidural, o anestésico injectado no espaço retroplevralnoe afecta raízes sensoriais e motores da medula espinal, bem como os gânglios simpáticos, produzindo, assim, um efeito benéfico sobre a função pulmonar, e não alteram significativamente os parâmetros hemodinâmicos sistémicos.

A introdução ativa do tratamento intensivo deste tipo de anestesia condutora foi determinada não só pelo seu bom efeito analgésico e pela técnica de desempenho bastante simples, mas também pelo número mínimo de complicações, cujo risco é muito significativo em vítimas com choque.

Utilizando a anestesia retroplevralnoy como método de anestesia no trauma no peito combinado fechado, que tem efeito clínico evidente, que é menos acentuada, mas a analgesia bastante suficiente e efeitos hemodinâmicos mais leves em comparação com bloqueio epidural, o que certamente indica a prioridade do presente método para o tratamento de ferido com uma lesão de choque.

Em situações clínicas, em que (apesar da restauração da gaiola torácica, analgesia completa e oxigenoterapia racional), os fenômenos de insuficiência respiratória continuam a aumentar, é necessário recorrer a ventilação artificial prolongada como meio inevitável de estabilização da caixa torácica.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]