Luxação habitual do ombro: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Código ICD-10

S43.0. Deslocamento da articulação do ombro.

Epidemiologia da luxação habitual do ombro

A frequência de luxação habitual após traumático pode atingir 60%. Em média, é 22,4%.

[1], [2], [3],

O que causa uma deslocação habitual do ombro?

Às vezes, as luxações repetidas surgem sem violência especial - é suficiente retirar e girar o ombro para fora. Por exemplo, balançando a mão para bater na bola, tentando jogar uma pedra, colocando as mãos na cabeça, vestindo roupas, pentear, etc. Periodicamente, as deslocações do ombro podem ocorrer em um sonho. Tais deslocamentos são chamados de habituais.

O desenvolvimento da deslocação habitual do ombro pode ser facilitado por danos ao feixe neurovascular, lábio articular, fraturas da cavidade articular da escápula. Mas a maioria das vezes a luxação habitual se desenvolve como uma complicação da luxação traumática anterior devido a erros oficiais: negligência da anestesia ou sua inferioridade, métodos brutos de correção, imobilização insuficiente ou falta dela, atividade física precoce. Como resultado, os tecidos danificados (cápsulas, ligamentos e músculos que cercam a articulação) curam por tensão secundária com a formação de cicatrizes persistentes, existe um desequilíbrio muscular. A instabilidade da articulação do ombro se desenvolve com o desfecho na luxação habitual.

Sintomas de uma luxação habitual do ombro

As luxações são repetidas, à medida que a frequência aumenta, a carga necessária para a ocorrência diminui e o método para a eliminação é simplificado. Como resultado, o paciente recusa a assistência médica e elimina as deslocações sozinhas ou com a ajuda de outros. Após o reposicionamento, como regra geral, a dor na articulação do ombro, que dura várias horas, às vezes 1-2 dias, está preocupada. Observamos pacientes com 500 ou mais luxações, que ocorreram 1-3 vezes ao dia. Pacientes ombro Samovpravlenie de várias maneiras: por tracção boa mão para um ombro deslocado, abdução e rotação de um braço torcido, para o braço de tracção deslocado, que pincel é ensanduichada entre os joelhos do paciente, etc.

Classificação da luxação habitual do ombro

De acordo com G.P. Kotelnikova, a instabilidade da articulação do ombro deve ser dividida em formas compensadas e descompensadas, e nas três primeiras etapas são distinguidas: manifestações clínicas subclínicas, clínicas leves e pronunciadas. Esta graduação permite uma avaliação mais precisa da condição do paciente e na base patogenética para selecionar o método ótimo de tratamento cirúrgico e um complexo de terapia de reabilitação subseqüente. Em particular, no estágio de manifestações subclínicas, o tratamento conservador é utilizado, o que, na opinião do pesquisador, impede a transição para o próximo estágio do processo patológico.

[4], [5], [6], [7],

Diagnóstico da luxação habitual do ombro

Anamnese

Na anamnese - uma deslocação traumática do ombro, após o que as luxações começaram a repetir sem carga adequada. O estudo retrospectivo do tratamento do trauma primário , como regra, revela uma série de erros grosseiros.

Exame e exame físico

Com um exame externo, a atrofia dos músculos das regiões deltóide e escapular é revelada; A configuração da articulação do ombro não é alterada, mas suas funções são severamente afetadas. A restrição da rotação externa ativa do ombro é notada quando é retirada para 90 ° e o antebraço é dobrado devido ao medo da luxação (sintoma de Weinstein) e rotação passiva na mesma posição e pelo mesmo motivo (sintoma de Babich). Um sintoma positivo de Stepanov é característico. É verificado da mesma forma que o sintoma de Weinstein, mas com a diferença de que o paciente é colocado no sofá nas costas. Ao carregar a rotação dos ombros, o paciente não pode alcançar a parte traseira da mão do braço doente na superfície em que se encontra.

A tentativa de passar a mão ao corpo passivamente com a resistência ativa do paciente no lado da derrota é fácil, no lado saudável - não (sintoma de uma diminuição da força do músculo deltoide). Levantar os braços e desviá-los simultaneamente para trás revela a limitação desses movimentos ao lado da lesão (o sintoma das "tesouras"). Há uma série de sinais de deslocamento habitual do ombro, descrito em detalhes na monografia A.F. Krasnov e R.B. Akhmedzyanova "Deslocações do ombro" (1982).

Pesquisa laboratorial e instrumental

Com a ajuda da eletromiografia, é detectada uma diminuição da excitabilidade elétrica do músculo deltóide (sintoma de Novotnova).

No roentgenograma da articulação do ombro, é determinada a osteoporose moderada da cabeça do úmero. Às vezes, na sua superfície traseira há um defeito deprimido localizado atrás do ápice do tubérculo grande. O defeito é claramente visível na radiografia axial. Um defeito semelhante, mas menos pronunciado, pode ser detectado na zona da margem anterior da cavidade articular da escápula.

[8], [9], [10]

Tratamento da luxação habitual do ombro

Tratamento conservador da luxação habitual do ombro

Pacientes com luxação habitual do ombro devem ser operados, uma vez que os métodos conservadores de tratamento da deslocação habitual do ombro não dão sucesso.

Tratamento cirúrgico da luxação habitual do ombro

Existem mais de 300 formas de tratamento cirúrgico da luxação habitual do ombro. Todas as intervenções podem ser divididas em cinco grupos principais, sem contar métodos que tenham apenas significado histórico. Damos a esses grupos uma ilustração de cada (1-2 métodos, que receberam a maior distribuição).

As operações na cápsula da articulação são os antepassados das intervenções com a deslocação habitual do ombro, durante a qual cirurgiões excisaram o excesso de cápsula com posterior ondulação e sutura.

Bankart (1923) observou que, com uma luxação habitual do ombro, a margem anterior do lábio cartilaginoso é separada do bordo ósseo da cavidade articular da escápula e propôs o seguinte método de tratamento cirúrgico. O acesso frontal corta o ápice do processo semelhante ao bico e abaixa os músculos anexados, abrindo a articulação do ombro. Então, as suturas transossais de seda consertam a borda rasgada do lábio cartilaginoso em sua posição original. A cápsula da articulação é suturada, formando uma duplicação, sobre a qual as extremidades do tendão anterior dissecado do músculo subescapular são costuradas. Corte transversalmente a ponta da escápula em forma de bico e, em seguida, sobreponha a pele. Intervenção cirúrgica completa com imobilização de gesso.

A operação pelo método Putti-Plyatt é uma intervenção mais simples do ponto de vista técnico. O acesso à articulação é semelhante à operação anterior, mas a dissecção do tendão do músculo escapular e da cápsula é feita por cortes incompatíveis com subsequente separação dessas formações umas das outras. Os pontos são impostos com forte rotação interna do ombro, criando uma cápsula duplicada e anterior a ela - a duplicação do tendão do músculo escapular.

Em nosso país, essas operações não encontraram ampla aplicação devido a recidivas: sua freqüência flutua no primeiro caso de 1 a 15% e com a segunda intervenção - até 13,6%.

Operações para criar ligamentos que consertam a cabeça do ombro. Este grupo de operações - o mais popular e o mais numeroso, possui cerca de 110 opções. A maioria dos cirurgiões usou o tendão da cabeça longa do músculo bíceps para estabilizar a articulação do ombro. No entanto, em técnicas onde o tendão foi cruzado durante a criação do ligamento, observou-se um número significativo de resultados insatisfatórios. Os pesquisadores atribuíram isso a uma ruptura na nutrição do tendão cruzado, sua degeneração e perda de força.

A.F. Krasnov (1970) propôs um método de tratamento cirúrgico da luxação habitual do ombro, que não possui essa lacuna. A zona anterior do sulco intertubercular é exposta por incisão anterior. Isolar e assumir o suporte do tendão da cabeça longa do músculo bíceps. De dentro, uma parte de um tubérculo grande é cortada e desviada para o exterior sob a forma de uma folha. Sob o mesmo, formam um sulco vertical com extremidades ovalas, no qual o tendão da cabeça longa é transferido. Os ossos são colocados no lugar e fixados com suturas transossais. Assim, o tendão intrasseo é subsequentemente coagulado intimamente com o osso circundante e forma um tipo de ligamento redondo do quadril, tornando-se um dos componentes principais que mantêm o ombro das luxações subsequentes.

Após a operação, uma bandagem de gesso é aplicada por 4 semanas.

A operação foi realizada por mais de 400 pacientes, seguida de 25 anos, apenas 3,3% apresentaram recidivas. Um estudo retrospectivo das causas da recaída mostrou que, para criar um ligamento, tomaram-se tendões degenerativos alterados, diluídos e desviados, rasgados em caso de trauma repetido.

Para evitar uma causa de recaída, A.F. Krasnov e A.K. Polyhikhin (1990) propôs fortalecer o tendão do músculo bíceps. É implantado em álcoois enlatados. O aloenxerto é suturado ao tendão em todo o comprimento, e a extremidade inferior é imersa no abdômen muscular do bíceps, e somente então o tendão reforçado é movido sob a faixa.

Operações nos ossos. Estas cirurgias envolvem a restauração de defeitos ósseos ou a criação de artrite - pilares de osso adicionais, protrusões que limitam a mobilidade da cabeça do úmero. Um exemplo convincente de tais técnicas pode ser a operação de Eden (1917) ou sua versão, proposta por Andina (1968).

No primeiro caso, tire o auto-enxerto da crista da tíbia e insira-o firmemente no recesso criado na parte anterior do pescoço da escápula, de modo que a extremidade do osso transplantado eleve 1-1,5 cm acima da cavidade articular.

Andina pegou o transplante da asa do ilium, afiou sua extremidade inferior e inseriu a escápula no pescoço. A extremidade suavizada superior está voltada para a frente e serve de obstáculo ao deslocamento da cabeça do úmero.

Outro grupo de operações nos ossos é uma osteotomia rotacional subcapital, que posteriormente limita a rotação externa do ombro e reduz a possibilidade de deslocamento.

Falta de todas as operações nos ossos - limitação da função articular do ombro.

As operações nos músculos envolvem a mudança do comprimento dos músculos e a eliminação do desequilíbrio muscular. Um exemplo é a operação de Menguson-Stack, que consiste em transplantar o músculo escapular para um grande tubérculo, a fim de limitar a retração do ombro e a rotação externa. A restrição dos dois últimos movimentos em 30-40% reduz o risco de deslocamento do ombro, mas ainda ocorre uma recaída em 3,91% dos pacientes operados.

F.F. Andreev em 1943 propôs a seguinte operação. Corte a parte do processo coracoide com músculos presos. Este componente musculoesquelético é levado sob o tendão do músculo subescapular e costurado no mesmo lugar. Na modificação de Boychev, mova-se também a parte externa do músculo peitoral pequeno. As recaídas no procedimento Andreev-Boychev foram observadas em apenas 4,16% dos pacientes.

Operações combinadas são intervenções que combinam as técnicas de diferentes grupos. O mais famoso foi o funcionamento da V.T. Weinstein (1946).

A incisão anterior é dissecada na projeção do sulco intertibiral por tecidos moles e a cápsula da articulação do ombro. Isolar e desviar o tendão da cabeça longa do músculo do braço do bíceps para fora. Produza uma rotação máxima do ombro antes da aparência de um pequeno tubérculo na ferida. O músculo abdominal preso aqui por 4-5 cm, a partir do tubérculo, é cortado longitudinalmente. Em seguida, o fascículo superior é atravessado no pequeno tubérculo e o inferior no final da incisão longitudinal. Sob o tronco tuberculoso pequeno e cortante, o tendão da cabeça longa do músculo do braço do bíceps é preso e fixado com uma costura em forma de U, e o coto é costurado com a extremidade superior do músculo subescapular. Após a operação, aplique uma bandagem suave na posição ajustada do braço por 10-12 dias. A freqüência de recidivas, de acordo com vários autores, varia de 4,65 a 27,58%.

O mesmo grupo pode incluir a operação de Yu.M. Sverdlov (1968), desenvolvido nos CITO. N.N. Priorov: a tenodésia do tendão da cabeça longa do músculo do braço do bíceps é combinada com a criação de um ligamento autoplástico adicional que fixa a cabeça do ombro. Faça uma incisão anterior do processo coracoide ao longo da projeção do sulco intercampa. O tendão isolado da cabeça longa do bicep é removido para o exterior. Dos tendões anexados ao apêndice coracoideo dos músculos, corte uma aba de 7x2 cm de tamanho pela base até o topo. O defeito resultante é costurado. A aba catgut é costurada como um tubo. O ombro é retraído para 90 ° e gira o máximo possível no exterior. Dentro do pequeno tubérculo, a cápsula da junta é aberta. No pescoço do úmero, um sulco longitudinal é feito pelo cinzel, um cacho recém-criado é colocado sobre ele e suturado para o limite externo da cápsula da articulação e abaixo dele para o úmero. A folha interna da cápsula é costurada com a externa.

O sulco inter-hump é limpo, muitos buracos pequenos são perfurados e um tendão da cabeça longa do músculo bíceps é colocado, que é puxado para baixo e fixado com suturas transossais de seda. Abaixo do tendão sobrecarregado é costurado na forma de uma duplicata, e então a ferida camada por camada é suturada. Aplique uma bandagem de gesso por 4 semanas.

Na presença de um defeito de impressão da cabeça do úmero, a intervenção cirúrgica é realizada de acordo com o método de R.B. Autoplástico ósseo Akhmedzyanova (1976) pelo tipo de "telhado da casa".

Resumindo a seção sobre o tratamento cirúrgico da luxação habitual do ombro, acreditamos que a escolha do método ideal é uma decisão difícil. A dificuldade é que os resultados são na maioria dos casos avaliados de acordo com os dados do pesquisador (o que, obviamente, terá melhores resultados) e um teste para recidivas. E isso, embora importante, mas não o único e não o indicador principal. Por exemplo, a operação combinada de Lange - uma combinação de operações ZHden e Megnusson-Stack - fornece apenas 1,06-1,09% de recidivas. No entanto, após as operações nos ossos e músculos separadamente, e ainda mais em combinação (o método Lange), a rigidez na articulação do ombro geralmente se desenvolve e, claro, não haverá recorrência da luxação.

Inseguro e aquelas intervenções quando necessário (sem evidências especiais) para abrir a articulação do ombro.

Nós não refutaremos o padrão padrão de serviço, que a escolha do método deve ser individual em cada caso particular e que o método que o cirurgião tem perfeito é bom. Tudo isso é assim. Mas como podemos encontrar o método ideal neste caso? Para escolher um método aceitável de tratamento cirúrgico para um paciente particular e para obter resultados favoráveis, são necessárias as seguintes condições.

• Diagnóstico exato da patologia da articulação do ombro:
  • tipo de deslocação - anterior, inferior e posterior;
  • se existem lesões intra-articulares - desprendimento do lábio cartilaginoso, desequilíbrio de impressão da cabeça do úmero, defeito da cavidade articular da escápula;
  • se há danos extra-articulares - um desprendimento do manguito dos tendões dos rotadores.
• O método deve ser tecnicamente simples, e a intervenção cirúrgica - poupadora, com uma proporção mínima de trauma, fisiológica em relação ao aparelho ligamento-capsular e muscular.
• O método não deve pressupor a criação de restrição de movimentos na articulação do ombro.
• Conformidade com os termos e volume de imobilização.
• Tratamento complexo adequado no período de imobilização e após a sua eliminação.
• Competência laboral correta.

Parece-nos que a maioria das vantagens listadas são possuídas pelo método da operação AF. Krasnov (1970). É tecnicamente simples, poupador e altamente eficaz para resultados a longo prazo. A experiência de 35 anos de observação e tratamento cirúrgico de mais de 400 pacientes mostrou que as funções da articulação do ombro foram preservadas em todos os casos e as recaídas representavam apenas 3,3%.