Mieloma múltiplo e dores nas costas

O mieloma múltiplo é uma causa rara de dor nas costas, frequentemente diagnosticada erroneamente em seus estágios iniciais. É uma condição única que pode causar dor por meio de diversos mecanismos, individualmente ou em combinação. Esses mecanismos incluem a estimulação de nociceptores pela compressão tumoral, produtos tumorais e a resposta do hospedeiro ao tumor ou seus produtos.

Embora a etiologia exata do mieloma múltiplo seja desconhecida, os seguintes fatos são conhecidos. Há uma predisposição genética para o desenvolvimento do mieloma. Sabe-se também que a radiação aumenta a incidência da doença, como observado em sobreviventes do bombardeio atômico durante a Segunda Guerra Mundial. Vírus de RNA também estão envolvidos no desenvolvimento do mieloma múltiplo. A doença é rara em pessoas com menos de 40 anos, com a idade média do diagnóstico sendo 60 anos. Há uma predisposição em homens. Na raça negroide, a incidência da doença é 2 vezes maior. No mundo, a incidência de mieloma múltiplo é de 3 por 100.000 pessoas.

A manifestação mais comum da doença é dor nas costas e nas costelas. Ela ocorre em mais de 70% dos pacientes que eventualmente são diagnosticados com a doença. O dano ósseo é de natureza osteolítica e é melhor visualizado em radiografias sem contraste do que em imagens ósseas com radionuclídeos. Dor ao movimento é notada, a hipercalcemia é bastante comum e é um sintoma significativo em muitos pacientes com mieloma múltiplo. Infecções com risco de morte, anemia, sangramento e insuficiência renal estão frequentemente presentes em combinação com os sintomas de dor. O aumento da viscosidade sanguínea, como resultado da ação de produtos tumorais, pode levar a complicações cerebrovasculares.

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Sintomas do mieloma múltiplo

Dor generalizada é uma queixa clínica comum que, em última análise, leva o médico ao diagnóstico de mieloma múltiplo. Traumas aparentemente leves podem causar compressão vertebral anormal ou fraturas de costelas. O exame físico frequentemente revela dor à movimentação dos ossos afetados, bem como uma massa tumoral à palpação do crânio ou de outros ossos afetados. Sinais neurológicos de compressão nervosa devido a tumor ou fratura e complicações cerebrovasculares estão frequentemente presentes. Sinais de Trousseau e Chvostek positivos devido à hipercalcemia também podem estar presentes. Anasarca devido à insuficiência renal é um sinal de mau prognóstico.

Enquete

A presença da proteína Ben Jones na urina, anemia e aumento do TFI da proteína M na eletroforese de proteínas séricas indicam mieloma múltiplo. Lesões clássicas em "punção" nos ossos do crânio e da coluna vertebral em radiografias sem contraste são patognomônicas para esta doença. Devido à baixa atividade osteoclástica em pacientes com mieloma múltiplo, um estudo de gradiente nuclídeo em osso com destruição difusa pode apresentar resultado negativo. A ressonância magnética é indicada para todos os pacientes com suspeita de mieloma múltiplo com sinais de compressão da medula espinhal. Todos os pacientes com mieloma múltiplo são submetidos à determinação da creatinina sérica e à bioquímica sanguínea automatizada, que inclui a determinação do cálcio sérico.

Diagnóstico diferencial do mieloma múltiplo

Muitas outras doenças da medula óssea, incluindo a doença das cadeias pesadas e a macroglobulinemia de Waldenström, podem mimetizar o quadro clínico do mieloma múltiplo. A amiloidose também apresenta muitas características clínicas semelhantes. A doença metastática por câncer de próstata ou de mama também pode causar fraturas patológicas da coluna e costelas, além de metástases na calota craniana, que podem ser confundidas com mieloma. Pacientes com gamopatia monoclonal benigna, a maioria dos quais não requer tratamento específico, podem apresentar achados laboratoriais que mimetizam os observados no mieloma múltiplo.

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Tratamento do mieloma múltiplo

O tratamento do mieloma visa tratar o dano ósseo progressivo e reduzir as proteínas do mieloma no soro. Ambos os objetivos são alcançados com radioterapia e quimioterapia, isoladas ou combinadas. A pulsoterapia com altas doses de esteroides demonstrou ser eficaz na melhora dos sintomas e no prolongamento da expectativa de vida.

O tratamento da dor no mieloma múltiplo deve começar com AINEs ou inibidores da COX-2. A adição de opioides pode ser necessária para controlar a dor intensa de fraturas patológicas. Dispositivos ortopédicos, como bandagens de Kesh e cintas costais, podem ajudar a estabilizar a coluna e devem ser considerados para fraturas patológicas. Aplicações locais de calor e frio também podem ser eficazes. Movimentos repetitivos que causam dor devem ser evitados. Em pacientes que não respondem a esses tratamentos, anestésicos locais ou esteroides podem ser administrados por via intercostal ou epidural. Em casos selecionados, opioides espinhais também podem ser eficazes. Por fim, a radioterapia é frequentemente necessária em casos de doença óssea significativa para proporcionar controle adequado da dor.

Efeitos colaterais e complicações

Cerca de 15% dos pacientes com mieloma múltiplo, apesar do tratamento agressivo, morrem nos primeiros três meses após o diagnóstico. E outros 15% morrem a cada ano subsequente. Causas comuns de morte são insuficiência renal, sepse, hipercalcemia, sangramento, desenvolvimento de leucemia aguda e acidente vascular cerebral. Complicações não fatais, como fraturas patológicas, complicam significativamente a vida de pacientes com mieloma múltiplo. O reconhecimento e o tratamento precoces dessas complicações agravam o sofrimento do paciente e levam à morte precoce.

Avaliação criteriosa de pacientes com a tríade: proteinúria, dor na coluna ou nas costelas e alterações na eletroforese sérica

Belkov, é essencial para prevenir as complicações inevitáveis do diagnóstico tardio do mieloma múltiplo. Tanto o médico quanto o paciente devem compreender que, apesar do tratamento precoce, a maioria dos pacientes com mieloma múltiplo morrerá dentro de 2 a 5 anos após o diagnóstico. Injeções epidurais e intracostais de anestésicos locais e esteroides podem proporcionar um bom alívio temporário da dor associada ao mieloma múltiplo.