Neuropatias sensoriais

A derrota do sistema nervoso periférico, que leva ao desenvolvimento da polineuropatia, determina a deficiência, a incapacidade nessa categoria de pacientes. Ao considerar sintomas clínicos em pacientes com neuropatia, simetria, distribuição de distúrbios neuropáticos, hereditariedade, danos nas fibras nervosas finas e grossas (A-a e A-P) e avaliação da presença de sintomas clínicos adequados.

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Causas neuropatias sensoriais

O papel importante no desenvolvimento de uma série de neuropatias é desempenhado pelos gangliósidos. Os gangliosídeos formam uma família de glicolípidos sializados ácidos, constituídos por hidratos de carbono e componentes lipídicos. Eles estão localizados principalmente na camada externa da membrana plasmática. O arranjo externo de resíduos de carboidratos sugere que esses carboidratos atuam como alvos de antígenos em distúrbios neurológicos autoimunes. Mimetismo molecular entre gangliosidos e antigénios de hidratos de carbono bacterianos (especialmente com o lipopolissacarídeo bacteriano) pode ser um factor chave no desenvolvimento de algumas doenças (síndrome Miller - Fischer Bikkerstaffa encefalite, neuropatia com anti-MAGantitelami).

Anticorpo anti-gangliósido é transversal pode reagir com outros glicolípidos e glicoproteínas (HNK1-epitopo), incluindo a glicoproteína mielina - P0, PMP-22, glicolípidos com sulfglyukuronil-paraglobazidom e paraglobazidom sulfglyukuronillaktozaminil. Recentemente, uma associação entre infecção por citomegalovírus e anticorpos anti-GM2 foi descrita. Os anticorpos que se ligam a hidratos de carbono, tais como antigénios anti-gangliósido ou anti-MAG (mielina glicoproteína associada), descoberto em um número de neuropatias periféricas. Em pacientes com neuropatias sensoriais, sinais de fibras vegetativas e motoras podem ser observados.

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Patogênese

Das posições de fisiopatologia, dor nociceptiva e neuropática estão agora isoladas. Nociceptivo é a dor causada pela ação de um fator prejudicial nos receptores da dor, com a intactação de outras partes do sistema nervoso. Por neuropática, entende-se dor decorrente de dano orgânico ou disfunção de várias partes do sistema nervoso. 

Quando a avaliação e o diagnóstico de dor neuropica em pacientes com distribuição polineuropatia contadas dor neuropática (inervação zona respectivos plexos nervosos e raízes), revela a relação entre a história da doença, causando a dor neuropática, e localização, e a própria distribuição neuroanatômico dor e sensoriais distúrbios, a avaliação da presença de positiva e sintomas sensoriais negativos.

Fisiopatologia das manifestações da dor em polineuropatias

Tendo em vista o fato de que a polineuropatia diabética é a complicação mais freqüente e difícil de controle do diabetes mellitus, a patogênese da dor neuropática é melhor estudada com esta nosologia.

Para estudar a fisiopatologia da dor neuropática, em geral, são utilizados modelos experimentais. O dano no nervo causa o início das alterações patológicas dos neurônios afetados, mas ainda não está claro quais dos distúrbios detectados determinam a iniciação e a existência prolongada de dor neuropática. Em pacientes com polineuropatia no nervo periférico, nem todos os neurônios são danificados simultaneamente. Foi revelado que a manter a existência de dor neuropática são importantes interacção patológica de fibras sensoriais periféricas: a degeneração das fibras nervosas eferentes nas fibras C intactas adjacentes observada actividade neuronal ectópica espontânea, sensibilização de neurónios na expressão de citoquinas e de factores neurotróficos fundo. Tudo isso pode indicar o significado do dano às fibras nervosas grossas na patogênese dos distúrbios da dor.

Um papel importante na sensibilização das fibras nervosas, o aparecimento da hiperalgesia térmica na dor neuropática é desempenhado pela serotonina, cuja ação é mediada por receptores de 5-hidroxitriptamina 3. A dor está associada a quatro tipos principais de canais de sódio: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 e Nav1.9. O aumento do número de canais de Na cria condições para o desenvolvimento de inflamação neurogênica e sensibilização central secundária. É mostrado que os canais Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9 são expressos em finas fibras nociceptivas e participam da afferentação da dor.

O aumento da expressão dos canais como Nav1.3, que é normal em adultos apenas em pequena extensão no sistema nervoso periférico, e Nav 1.6 pode desempenhar um papel importante no aumento da excitabilidade dos neurônios e no desenvolvimento de dor neuropática no dano aos nervos periféricos e à medula espinhal. As mudanças indicadas são observadas por 1-8 semanas. Após o início da alodinia mecânica. Além disso, o enfraquecimento da permeabilidade ao potássio nas fibras mielinizadas pode contribuir para o aumento da excitabilidade do neurônio.

Com dor neuropática, um limite inferior de ativação das fibras Ap e A5 é revelado para estimulação mecânica. Um aumento na atividade espontânea foi encontrado nas fibras C. A hiperalgesia pode ser associado com níveis aumentados de COX-2, PG2 nos neurónios do gânglio dorsal e corno posterior da medula espinal, a activação da acumulação de sorbitol, frutose, indicando a importância da formação e realização de dor neuropática caminhos condutivos em estímulos de dor em pacientes com polineuropatia da medula espinhal.

Na medula espinhal de ratos, é registrada uma alta atividade espontânea, um aumento nos campos de receptores, bem como um limiar mais baixo da resposta neuronal em resposta à estimulação mecânica. A inflamação neurogênica na polineuropatia diabética experimental no caso das manifestações da dor é mais pronunciada em comparação com distúrbios da dor neuropática não-diabética. Verificou-se que a alodinia originária da polineuropatia diabética é uma consequência da morte de fibras C com posterior sensibilização central, o dano às fibras Ab que percebem estímulos frios conduz a hiperalgesia fria. Os canais N de cálcio dependentes de voltagem localizados no córneo posterior da medula espinal participam da formação de dor neuropática.

Há evidências de um aumento na liberação de neurotransmissores na ativação de canais de cálcio dependentes da voltagem. Supõe-se que a subunidade a2D-1, que é parte de todos os canais de cálcio dependentes da tensão, é o alvo da ação anti-alodínica da gabapentina. A densidade de canais de cálcio com subunidade a2D-1 é aumentada no caso de diabetes mellitus induzida, mas não na polineuropatia de vincristina, que indica diferentes mecanismos de alodinia com diferentes tipos de polineuropatias.

ERK (extracelular da proteína quinase regulada por sinal) de sinalização dependente desempenha um papel importante em respostas de proliferação celular induzida por factores de crescimento, a diferenciação de células e alterações tsitotransformatsionnyh. Na diabetes em modelos experimentais revelaram activação rápida de MARK quinases como (a proteína-quinase activada por mitogio), ou de quinase dependente de sinal extracelular (ERK 1 e 2) o componente de ERK-fase, correlacionando-se com o início da hiperalgesia induzida por sterptozitsin.

Verificou-se em modelos experimentais de que a utilização do factor de necrose tumoral TNF-a, associada com a activao de MAPK (p38 activada por mitogio proteína quinase), com polineuropatia aumenta a hiperalgesia não só é afectada por as fibras, mas neurónios intactos que podem definir características diferentes síndromes de dor. Na hiperalgesia, a ativação da quinase A desempenha um papel importante na patogênese da síndrome da dor. Além disso, na patogênese da dor em modelos experimentais com polineuropatia diabética, o significado da hiperglicemia local na indução de hiperalgesia mecânica foi revelado.

As variantes clínicas mais comuns das polineuropatias sensoriais são: polineuropatia distal simétrica (DSP), polineuropatia sensorial distal de fibras finas (DSPT), neuronopatia sensorial (SN).

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Sintomas neuropatias sensoriais

A neuropatia sensorial revela sintomas negativos de transtorno de sensibilidade: hipoestesia / hipalgesia na forma de luvas e meias, abdômen inferior. Sintomas semelhantes geralmente ocorrem com polineuropatias inflamatórias desmielinizantes crônicas, com deficiência de vitaminas B12 e E, intoxicação com vitamina B6, com polineuropatias paraneoplásicas. A violação da sensibilidade periférica está associada à morte ou interrupção de pelo menos metade das fibras aferentes. Essas mudanças podem ser expressas em graus variados dependendo de quão rapidamente as fibras sensíveis atacam.

Se o processo é crônico e ocorre lentamente, a perda de sensibilidade da superfície durante o exame é difícil de detectar com o funcionamento de um pequeno número de neurônios sensoriais. No caso de uma lesão de fibras nervosas em rápido desenvolvimento, os sintomas positivos são detectados com maior freqüência, que são bem reconhecidos pelos pacientes, em comparação com manifestações neuropáticas clínicas, que se desenvolvem como resultado da deafferentação progressiva. Os distúrbios de sensibilidade no estágio pré-clínico, não detectáveis durante o exame, podem ser detectados pelo estudo de nervos sensoriais ou potenciais induzidos pela somatossensibilidade.

Os sintomas sensoriais positivos incluem:

• síndrome da dor com diabéticos, alcoólicos, amilóides, paraneoplásicos, polineuropatias tóxicas, com vasculite, neuroborreliose, intoxicação com metronidazol;
• parestesia (uma sensação de entorpecimento ou rastreamento rastejando sem causar irritação);
• sensação de queimação;
• hiperestesia;
• gioralgesia;
• Disestesia;
• hiperpatias;
• Allodynia.

O aparecimento de sintomas positivos está associado à regeneração dos processos axonais. Com a derrota das fibras que conduzem a sensibilidade profunda, desenvolve uma ataxia sensível (sensível), caracterizada por caminhada instável, que aumenta no escuro e com os olhos fechados. Os distúrbios do motor são caracterizados por paresia periférica, começando com as partes distal das extremidades inferiores. Às vezes, os músculos do tronco, pescoço, musculatura craniobulbar estão envolvidos no processo (com porfiria, chumbo, amilóide, DCV, polineuropatia paraneoplásica, síndrome de Guillain-Barre). O desenvolvimento máximo de hipotrofia é observado no final de 3-4 meses.

Na presença de geração ectópica espontânea de impulsos nervosos devido à regeneração, ocorrem neuromiotonia, miochemia, krampi, síndrome das pernas inquietas. Os sintomas vegetativos que aparecem como resultado da derrota das fibras vegetativas podem ser divididos em visceral, vegetativo-vesomotor e vegetativo-trófico. Os sintomas viscerais aparecem devido ao desenvolvimento de polineuropatia autonômica (diabetica, porfiria, amilóide, alcoólatras e outras polineuropatias tóxicas e síndrome de Guillain-Barre).

Formulários

Classificação das neuropatias em relação aos tipos de fibras nervosas sensoriais afetadas (Levin S., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Neuropatias sensoriais com lesão predominante de fibras nervosas espessas:
  • Neuropatia da difteria;
  • Neuropatia diabética;
  • Neuropatia atípica sensorial aguda;
  • Neuropatia disproteinémica;
  • Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica;
  • Neuropatia com cirrose biliar;
  • Neuropatia em condições críticas.
• Neuropatias sensoriais com envolvimento predominante de fibras nervosas finas:
  • Neuropatia idiopática de fibras finas;
  • Neuropatia periférica diabética;
  • MGUS-niecropolis;
  • Neuropatia em doenças do tecido conjuntivo;
  • Neuropatia com vasculite;
  • Neuropatias hereditárias;
  • Neuropatias sensoriais paraneoplásicas;
  • Neuropatia amilóide hereditária;
  • Neuropatia amilóide adquirida;
  • Neuropatia com insuficiência renal;
  • Polineuropatia autonômica sensorial congênita;
  • Polineuropatia na sarcoidose;
  • Polineuropatia por envenenamento por arsênico;
  • Polineuropatia com doença de Fabry;
  • Polineuropatia com doença celíaca;
  • Polineuropatia na infecção pelo HIV.

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Diagnósticos neuropatias sensoriais

Métodos de diagnóstico clínico

É necessário testar várias fibras sensoriais, uma vez que o envolvimento seletivo de fibras nervosas finas e / ou espessas é possível. Deve-se ter em mente que a sensibilidade diminui com a idade e depende das características individuais do paciente (capacidade de se concentrar e entender o problema). Uma maneira relativamente simples e rápida é usar monofilamentos de nylon, agulhas ou pinos convencionais.

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Estudo da sensibilidade à dor

Os estudos começam com a definição de sensibilidade à dor. O limiar de sensibilidade à dor (fibras C não mielinizadas) é determinado pela aplicação de objetos com alta e baixa temperatura ou usando agulhas normais ou agulhas ponderadas (agulha). O estudo da sensibilidade à dor começa com o estudo das queixas. Entre as queixas mais freqüentes, há uma queixa de dor, ao perguntar ao paciente para descobrir a natureza da dor (aguda, contundente, tiro, dor, constricção, costura, queima, etc.), sua prevalência, seja permanente ou ocorra intermitentemente. Sensações são investigadas quando determinadas irritações são aplicadas; Acontece como o paciente percebe. As injeções não devem ser muito fortes e freqüentes. Primeiro, determina-se se o paciente distingue entre uma injeção e um toque. Para isso, alternadamente, mas sem a seqüência correta, eles tocam a pele com um objeto contundente ou afiado, e o paciente é oferecido para definir "bruscamente" ou "estupidamente". As injeções devem ser curtas, não causando dor severa. Para esclarecer os limites da zona de sensibilidade alterada, os estudos são realizados a partir do site saudável e na direção oposta.

Investigação da sensibilidade à temperatura

A violação da distinção entre calor e frio é o resultado da derrota de nervos fracos e não mielizados, responsáveis pela sensibilidade à dor. Para testar a sensibilidade à temperatura, os tubos com água quente (+40 ° C ... +50 ° C) e água fria (não superior a +25 ° C) são utilizados como estímulos. Os estudos são realizados separadamente para termal (realizado pelas fibras A5) e sensibilidade ao frio (fibras C), uma vez que podem ser quebrados em graus variados).

Sensibilidade tátil

Esse tipo de sensibilidade é fornecido por fibras A-a e A-p grandes mielinizadas. Pode ser usado o aparelho de Frey (cabelos de diferentes espessuras) e suas modificações modernas.

Investigação da sensibilidade profunda

São avaliadas as funções de apenas fibras mielinizadas grossas.

Sensibilidade à vibração: o limite de sensibilidade de vibração geralmente é estimado na ponta do dedo grande e no tornozelo lateral. Use um diapasão calibrado, cuja perna é montada na cabeça do primeiro osso tarsal. O paciente deve primeiro sentir a vibração, e então dizer quando vai parar. O pesquisador neste momento lê um dos valores de 1/8 de oitava aplicada ao diapasão. Os valores patológicos são inferiores a 1/4 de oitava. O teste é repetido pelo menos três vezes. A amplitude da vibração aumenta gradualmente. Geralmente, um diapasão é usado, calculado para uma freqüência de 128 Hz (se o tenu de ajuste não estiver calibrado, normalmente a vibração é sentida por 9-11 segundos). A violação da sensibilidade à vibração indica uma violação da sensibilidade profunda.

O sentimento muscular articular associado à ativação na cápsula das articulações e nas extremidades do tendão dos eixos musculares na locomoção é avaliado com movimento passivo nas articulações dos membros. Métodos instrumentais para o estudo de neuropatias sensoriais. Electromiografia como método de diagnóstico funcional de neuropatias sensoriais.

A chave para diagnosticar as características do dano das fibras nervosas é a eletromiografia (EMG), que estuda o estado funcional dos nervos e dos músculos. O objeto de estudo é a unidade motora (DE) como um link chave funcional no sistema neuromuscular. DE é um complexo composto por uma célula motora (motoneurão do chifre anterior da medula espinhal), seu axônio e um grupo de fibras musculares inervadas por este axônio. O DE possui uma integridade funcional e a derrota de um departamento leva a mudanças compensatórias ou patológicas nos demais departamentos de DE. As principais tarefas resolvidas durante o EMG: avaliação da condição e funcionamento do músculo, do sistema nervoso, da detecção de alterações ao nível da transmissão neuromuscular.

Os seguintes métodos de exame são distinguidos durante o EMG:

Needle EMG:

1. Investigação dos potenciais individuais das unidades motora (PDE) dos músculos esqueléticos;
2. Investigação de uma curva de interferência com análise de Wilson;
3. Total (interferência) EMG;

Estimulação EMG:

1. Investigação da M-resposta e da velocidade de propagação da excitação ao longo das fibras motoras (SRVm);
2. Investigação do potencial da ação do nervo e da velocidade de propagação da excitação ao longo das fibras sensoriais (SRBs);
3. Estudo dos fenômenos neurográficos tardios (onda F, reflexo H, onda A);
4. Estimulação rítmica e determinação da confiabilidade da transmissão neuromuscular.

O valor de diagnóstico das técnicas é diferente e, muitas vezes, o diagnóstico final é baseado na análise de muitos indicadores.

Needle EMG

A atividade espontânea também é estudada com tensão muscular mínima, quando os potenciais de DE individuais são gerados e analisados. No estado de repouso, vários fenômenos de atividade espontânea são revelados em alterações patológicas nos músculos.

As ondas agudas positivas (POV) são observadas com degeneração irreversível de fibras musculares, são um indicador de alterações irreversíveis na morte de fibras musculares. POW ampliado, amplitude e duração aumentadas, indicam a morte de complexos inteiros de fibras musculares.

Os potenciais de fibrilação (PF) são os potenciais de uma fibra muscular individual, resultante da desnervação nas lesões traumáticas ou outras de qualquer departamento de DE. Ocorrem mais frequentemente 11-18 dias após a desnervação. O início precoce de PF (3-4 dias) é um sinal prognóstico desfavorável, indicando danos significativos às fibras nervosas.

Potencial de fasciculações (PFc) atividade espontânea de toda a unidade motora. Surpreenda com diferentes variantes da lesão DE, PFc são características do processo neuronal. Alguns fenômenos de atividade espontânea são nosologicamente específicos (descargas miotônicas na miotonia).

À tensão muscular, os potenciais das unidades motoras (PDE) são gravados. Os principais parâmetros da PDE são a amplitude, a duração, o grau de polifásia, que alteram a patologia do DE na forma de reorganização funcional e histológica. Isso se reflete nos estágios EMG do processo de re-reinvação de denervação (DRP). Os estágios diferem na natureza da distribuição dos histogramas da duração da PDE, a mudança na duração média, mínima e máxima da PDE em relação às normas indicadas nas tabelas. Uma análise complexa da atividade elétrica do músculo permite revelar a natureza das mudanças compensatórias no músculo como resultado do processo patológico.

A reestruturação da estrutura de DE reflete com precisão o nível de lesão dos departamentos de DE: muscular, axonal, neuronal.

Investigação da M-resposta e da taxa de propagação da excitação ao longo dos nervos motores.

Permite investigar o funcionamento das fibras motoras do nervo periférico e, indiretamente, avaliar o estado do músculo. O método permite determinar o nível de lesão da fibra nervosa, a natureza da lesão (axonal ou desmielinizante), a extensão da lesão, a prevalência do processo. Com estimulação indireta do nervo periférico, uma resposta elétrica (resposta M) surge do músculo inervado por esse nervo. O processo axonal é caracterizado por uma diminuição significativa (abaixo dos valores normais) da amplitude da M-resposta obtida com estimulação distal (resposta distal M), bem como em outros pontos de estimulação, os indicadores de velocidade sofrem em menor grau.

O dano desmielinizante é caracterizado por uma diminuição da SRVm em 2-3 vezes (às vezes por uma ordem de grandeza). A magnitude da amplitude da resposta distal M sofre em menor grau. Importante no estudo da M-resposta é a determinação da condutividade reflexiva do nervo terminal da latência residual (RL), cujo aumento indica uma patologia dos ramos terminais dos axônios.

Fenômeno neurográfico posterior F-wave e H-reflex

F-onda é uma resposta ao impulso do músculo enviado motoneurónio resultante da sua onda de excitação resultante antidrômica na corrente de estimulação do nervo supramáxima indirecta distal (com respeito ao M-resposta) valor. Por sua natureza, a onda F não é um reflexo, enquanto o pulso passa duas vezes pelos segmentos nervosos mais proximais para as raízes do motor. Portanto, analisando os parâmetros da temporização (latência) e a velocidade de propagação da onda F, podemos avaliar a condutividade nas áreas mais proximas. Uma vez que a resposta secundária se deve à estimulação antidromica do motoneurão, então, ao analisar o grau de variabilidade na amplitude e latência da onda F, pode-se julgar a excitabilidade e o estado funcional dos motoneurônios.

O reflexo H é um reflexo monossináptico. Em adultos, normalmente é causada nos músculos da tíbia por estimulação do nervo tibial com uma corrente submáxima (em relação à M-resposta). O impulso passa o caminho ao longo das fibras sensoriais, então ao longo das raízes traseiras, muda para motoneurônios. A excitação de motoneurônios leva a contração muscular. Uma vez que o pulso viaja nos axônios sensoriais e descendentes, é possível avaliar a condutividade ao longo das seções proximais das pistas sensoriais e motoras. Ao analisar a proporção da amplitude do reflexo H e da resposta M quando aumenta a intensidade do estímulo, estuda-se o grau de excitabilidade do arco reflexo e a segurança de seus elementos. Ao calcular a latência do reflexo H e da onda F, ao estimular a partir de um ponto, é possível determinar com precisão a derrota da seção sensorial ou motora do arco reflexo.

Investigação do potencial de ação nervosa e condução sensorial

O método permite revelar o dano das fibras sensoriais, o que é especialmente importante para a polineuropatia dissociada.

Potenciais evocados somatossensores (SSVP)

Usado no diagnóstico de neuropatia distal de fibras finas, os potenciais evocados somatossensoriais (SSVP) são um método universal para o diagnóstico de sistemas sensoriais aferentes. No entanto, uma vez que o registro do SSEP ocorre com a estimulação indiscriminada dos nervos, a resposta registrada reflete a excitação das fibras nervosas grossas. Para a função de avaliação Uma dor tracto fina-6 e C-fibras e condutora e sensibilidade à temperatura da técnica de estimulação utilizados efeito fibras C não mielinizadas temperatura dor, slabomielinizirovannyh Uma fibra-6 - estimulação térmica. Dependendo do tipo de estimulante, estas técnicas são divididas em potenciais evocados por calor laser e contato (Contact Heat-Evoked Potential-CH EP). Os pacientes com dor neuropática num polineuropatia fase inicial, apesar de densidade normal do nervo epidérmico CHEP marcada diminuição na resposta de amplitude, o que permite utilizar este método para o diagnóstico precoce de fibras finas polineuropatia sensorial distais.

Limita a aplicação deste método de pesquisa à flutuação dos resultados no contexto da terapia analgésica, estimulação indiferenciada de sistemas sensoriais centrais ou periféricos.

Biopsia de nervos, músculos, pele

Nervos biópsia e músculos precisam para o diagnóstico diferencial axonais e desmielinizantes neuropatias (no primeiro caso definida pela degeneração axonal de fibras grupos neurónios musculares I e de tipo II, no segundo - "cabeça em forma de bolbo" nervos de biópsia na biópsia do músculo - grupos de fibras musculares I e II tipos.

A biópsia cutânea é realizada com neuropatia sensorial com dano predominante às fibras finas (é detectada uma diminuição da densidade das células nervosas não mielinizadas e malfilizadas na pele).

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microscopia confocal

A microscopia confocal é um método não invasivo moderno que fornece informações sobre a densidade, o comprimento, a morfologia das fibras C não mielinizadas na córnea. Seu uso é útil para monitorar o processo de danos a fibras finas na doença de Fabry, neuropatia diabética, no último caso, há uma correlação entre a severidade da polineuropatia diabética, a diminuição da densidade das fibras epidérmicas com os processos de desnervação e regeneração da córnea.

Para o diagnóstico de sensorial polineuropatia necessário: anamnese com cuidadosa identificação de nosologias somáticos relacionados, na dieta, história familiar, manifestações neuropáticas anteriores de doenças infecciosas, o paciente com medicamentos horas substâncias facto tóxicos exame neurológico e físico cuidadoso com característica espessamento detecção de amiloidose , doença de Refsum, desmielinizante versão da doença de Charcot-Marie-Tooth, a realização de biópsia eletroneuromiográfica nervos cutâneos (para uma ação judicial (exames clínicos e bioquímicos de sangue), radiografia de tórax, ultra-som de órgãos internos.

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