Exame do órgão olfativo

O estudo da função olfativa é de grande importância como um método muito eficaz para o diagnóstico de doenças do SNP e do SNC. Muitas das chamadas anosmias essenciais ou "parosmias" podem estar associadas a certas doenças orgânicas das estruturas intracranianas, direta ou indiretamente relacionadas aos centros olfativos e seus condutores. Frequentemente, distúrbios olfativos, na maioria das vezes unilaterais (por exemplo, hiposmia objetiva ou alucinações olfativas), podem se manifestar entre os primeiros sintomas de uma doença intracraniana. No contexto dessas disposições, os métodos mais valiosos são a avaliação quantitativa da função olfativa, que permite avaliar a dinâmica da condição patológica e a eficácia do tratamento.

Anamnese

O paciente é questionado de acordo com o esquema geralmente aceito. Eles descobrem os sinais de alterações no sentido do olfato: diminuição, ausência, percepção intensificada; se os cheiros causam quaisquer associações ou parosmia (por exemplo, o cheiro de uma determinada substância é percebido como o cheiro de outra substância ou substância desconhecida). Eles também descobrem se certos cheiros causam broncoespasmo, palpitações ou quaisquer reações vegetativas. Eles esclarecem o tempo de ocorrência dos distúrbios olfativos, sua periodicidade ou continuidade, dinâmica, possível causa. Eles esclarecem a natureza das doenças remotas e imediatas antes do distúrbio olfativo, sua gravidade, quais sinais acompanharam essas doenças (trauma, acidentes vasculares cerebrais agudos, doenças infecciosas, envenenamento), bem como a natureza da profissão e a presença de riscos ocupacionais (vapores de líquidos agressivos e tóxicos, aerossóis, fumaça e poeira no quarto).

Todos os métodos de exame olfativo são divididos em subjetivos, indiretamente objetivos e objetivos. Na prática clínica diária, utilizam-se principalmente métodos subjetivos, baseados na apresentação de uma substância de teste ao sujeito e em seu relato verbal ("sim", "não", "sim, mas não consigo determinar", um cheiro específico é chamado).

Os métodos indiretos-objetivos baseiam-se no registro objetivo das chamadas reações olfativo-vegetativas que surgem em resposta à ativação dos sistemas de projeção dos centros olfativos subcorticais, suas conexões com as estruturas do tronco cerebral e o hipotálamo. Essas reações podem incluir alterações na frequência cardíaca, alterações de fase no ciclo respiratório, alterações na frequência respiratória, reflexos olfatonupilares, alterações na resposta galvânica da pele, etc. Ao utilizar esses métodos, os sinais indiretos do funcionamento do órgão olfativo são as reações vegetativas indicadas, realizadas pela via reflexa: "receptor - bulbo olfatório - centros olfativos subcorticais". No entanto, a presença dessas reações não é um indicador absoluto do funcionamento normal do analisador olfativo, uma vez que distúrbios isolados que ocorrem na zona cortical do terceiro nêutron, embora afetem a função cortical do analisador (percepção, reconhecimento, diferenciação), podem não afetar a ocorrência de reações vegetativas, cuja comutação ocorre abaixo do nível de dano (antes do terceiro nêutron).

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Os métodos objetivos são baseados no registro de ECoG e EEG.

A ECoG é utilizada em experimentos com animais ou em neurocirurgias. Eletrodos para registro de biopotenciais são colocados na zona olfativa do córtex cerebral. No EEG, os eletrodos são colocados nas projeções cutâneas das zonas corticais do analisador olfativo, localizadas nas seções temporobasais do hipnocampo. No entanto, os resultados desses estudos também devem ser tratados com certa desconfiança. Somente quando os potenciais de ECoG estão sincronizados com a estimulação olfativa e correspondem, em forma, a oscilações típicas, pode-se afirmar que a via reflexa "receptor-córtex" está funcionando. Contudo, mesmo aqui, a questão do aspecto qualitativo da percepção em última instância permanece em aberto, por exemplo, no fenômeno da parosmia. Os métodos de ECoG e EEG para avaliar a função olfativa têm certo valor em um exame abrangente de pacientes com processos volumétricos na região parieto-occipital-temporal.

Todos os métodos de exame olfativo são divididos em qualitativos e quantitativos. O exame qualitativo é realizado expondo a VP próxima a uma narina e, em seguida, à outra, durante o qual o paciente é solicitado a cheirar ativamente e responder se sente algum cheiro e, em caso afirmativo, qual o tipo de cheiro. Para realizar esse exame, vários autores propuseram conjuntos de diferentes VPs. Estes últimos são utilizados na forma de soluções colocadas em frascos escuros com rolhas esmerilhadas; os frascos são numerados, sob os quais são designadas as VPs correspondentes.

Assim, N. S. Blagoveshchenskaya (1990) relata o conjunto de W. Bornstein (1929), composto por oito PV, dispostos em sequência do mais fraco (nº 1) ao mais forte (nº 8): sabão em pó, água de rosas, água de amêndoa amarga, alcatrão, terebintina (essas substâncias atuam principalmente no nervo olfatório), solução aquosa de amônia, ácido acético (atuam nos nervos olfatório e trigêmeo), nº 8 - clorofórmio (atuam nos nervos olfatório e glossofaríngeo). O uso de PV com efeito diferenciado sobre os nervos olfatório, trigêmeo e glossofaríngeo tem certo valor diagnóstico, pois, com o nervo olfatório completamente desligado, o paciente ainda sentirá os "cheiros" que atuam nos nervos V e IX, mas de forma significativamente enfraquecida e distorcida.

Em certa época, o conjunto odorimétrico de V. I. Voyachek foi amplamente utilizado. Em sua versão original, esse conjunto consistia em quatro PVs de intensidade crescente: solução de ácido acético a 0,5% (odor fraco); etanol puro (odor médio); tintura de valeriana (odor forte); solução aquosa de amônia (odor superforte). Posteriormente, gasolina (para técnicos não familiarizados com o odor da valeriana) e água destilada (controle) foram adicionadas a esse conjunto.

A gasolina, como a substância mais volátil e mais “penetrante” do conjunto, foi colocada por VI Voyachek sob o número 6. Na ausência de sua percepção, o sentido do olfato deve ser considerado completamente desligado.

A condução correta de um estudo olfativo qualitativo requer uma certa padronização do experimento: eliminar a possibilidade de vapores olfativos entrarem na metade não examinada do nariz; realizar uma avaliação olfativa na inalação com retenção da respiração para excluir a entrada de vapores olfativos retrógrados na outra metade do nariz na expiração. Um pedaço de papel de filtro medindo 0,3x1 cm, fixado na fenda de uma tala e umedecido em uma solução olfativa, é levado a uma narina, fechando a outra, e o paciente é solicitado a respirar levemente pelo nariz, prender a respiração por 3 a 4 segundos e determinar qual cheiro ele sente. Os resultados do estudo são avaliados usando um sistema de 5 graus, dependendo dos cheiros que o sujeito percebe:

• Grau I - o sujeito identifica o odor mais fraco - Nº 1;
• Grau II - são percebidos os odores n.º 2, 3, 4, 6;
• Grau III - são percebidos os odores n.º 3, 4, 6;
• Grau IV - são percebidos os odores nº 4, 6;
• Nível V - apenas o cheiro nº 6 é percebido.

Se nenhum dos cheiros for percebido, então é feito um diagnóstico de anosmia.

Em caso de hiposmia, sua causa mecânica é descartada. Para isso, examine cuidadosamente as partes superiores da cavidade nasal e, se necessário, trate-as com uma única lubrificação da mucosa com uma solução de cloreto de adrenalina 1:1000 (mas sem anestesia!) e, após 5 minutos, repita o exame. O aparecimento ou melhora do olfato após esse procedimento indica a presença de hiposmia "mecânica".

O estudo quantitativo da função olfativa envolve a determinação do limiar de percepção e do limiar de reconhecimento. Para tanto, são utilizadas VPs olfativas, trigeminais e de ação mista. O princípio do método consiste em dosar o volume de ar contendo VP em concentração constante ou em aumentar gradualmente a concentração de VP até que o limiar de percepção seja atingido.

O método de estudo quantitativo do olfato é chamado olfatometria, e os dispositivos pelos quais esse método é implementado são chamados olfatômetros. Exemplos clássicos de tais dispositivos são os olfatômetros de Zwaardemaker e Elsberg-Levi. No final do século XIX, H. Zwaardemaker projetou um olfatômetro cujo princípio de funcionamento é que o tubo de amostragem está localizado dentro de um cilindro constituído inteiramente de PV denso, coberto com vidro na parte externa para evitar sua sublimação no ambiente. Quando a extremidade distal do tubo se estende além do cilindro, os vapores de PV não entram nele.

Quando o tubo é aspirado para dentro do cilindro, a quantidade de PV que entra depende da distância do tubo até a extremidade do cilindro, ou seja, do volume de PV que consegue entrar no tubo. A desvantagem desse método é a inalação ativa descontrolada do sujeito. O método de "pulso" (injetor) de Elsberg-Levy não apresenta essa desvantagem.

O olfatômetro Elsberg é um frasco com uma solução de álcool polivinílico, hermeticamente fechado com uma rolha de borracha, no qual são inseridos dois tubos de vidro (curto e longo) com mangueiras de borracha nas extremidades proximais. A mangueira do tubo longo é fechada com uma torneira ou braçadeira. A mangueira do tubo curto se ramifica em dois tubos com olivas nas extremidades. O ar é introduzido no frasco através do tubo longo usando uma seringa com um bico, que desloca os vapores de álcool polivinílico através do tubo curto e olivas. O princípio do fornecimento de álcool polivinílico por injetor foi usado no olfatômetro de N. S. Melnikova e L. B. Daynyak (1959). Nos anos subsequentes, vários projetos mais avançados de olfatômetros com dosagem eletromecânica e eletrônica de PV, com um sistema complexo de condicionamento da mistura odorífera por temperatura, umidade e concentração de vapor em diferentes modos de fornecimento (modos intermitente, contínuo, crescente, decrescente) foram desenvolvidos.

Um estudo quantitativo da função olfativa pode ser realizado de forma extremamente simples usando papel de filtro e uma concentração crescente de qualquer substância, por exemplo, na faixa de 0,2-0,5% de solução de álcool etílico, 0,2-0,9% de solução de ácido acético, etc. Para este propósito, é possível dosar o volume de ar saturado com vapores olfativos provenientes da solução usando uma seringa de injeção (uma modificação do método Elsberg-Levi) sugando este ar para dentro da seringa de injeção (10 ou 20 ml) e então introduzindo este ar na cavidade nasal a 1, 2, 3 ml, etc. até que uma sensação de olfato apareça. Este último método é simples, confiável e requer praticamente nenhum custo de material. Para construir tal dispositivo, você precisa de um frasco cheio 1/3 com uma solução de vinagre de mesa; uma rolha de borracha com dois tubos de vidro nos quais duas mangueiras de borracha com braçadeiras são colocadas; uma seringa firmemente inserida em uma das mangueiras e um fino cateter de borracha para introduzir ar retirado de um frasco contendo vapores de vinagre no nariz. Antes da entrada final de ar, duas ou três sucções são realizadas com uma seringa para encher o tubo de saída com vapores de vinagre. A extremidade de vidro do tubo de entrada, inserida na cavidade do frasco, deve ser colocada significativamente abaixo da extremidade do segundo tubo de vidro, mas sem tocar o líquido. A vantagem desse método é que ele proporciona uma introdução forçada dosada de PV na cavidade nasal até a profundidade desejada, até a fenda olfatória, o que elimina a força descontrolada da inalação em métodos que não preveem a introdução forçada de PV.