Paragem respiratória

A cessação das trocas gasosas nos pulmões (parada respiratória) com duração superior a 5 minutos pode causar danos aos órgãos vitais, especialmente ao cérebro.

Quase sempre, ocorre parada cardíaca se a função respiratória não puder ser restaurada imediatamente.

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Causas paragens respiratórias

A parada respiratória pode ser causada por obstrução das vias aéreas, depressão respiratória devido a distúrbios neurológicos e musculares ou overdose de drogas.

Pode ocorrer obstrução das vias aéreas superiores ou inferiores. Crianças menores de 3 meses geralmente respiram pelo nariz. Portanto, podem desenvolver obstrução das vias aéreas superiores se a respiração nasal for prejudicada. Em qualquer idade, a perda do tônus muscular devido ao comprometimento da consciência pode levar à obstrução das vias aéreas superiores devido à retração da língua. Outras causas de obstrução das vias aéreas superiores podem incluir sangue, muco, vômito ou corpo estranho; espasmo ou inchaço das cordas vocais; inflamação da laringofaringe e da traqueia; tumor ou trauma. Pacientes com distúrbios congênitos do desenvolvimento frequentemente apresentam vias aéreas superiores anormalmente desenvolvidas, que são facilmente obstruídas.

A obstrução das vias aéreas inferiores pode ocorrer com aspiração, broncoespasmo, pneumonia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar e afogamento.

O enfraquecimento do padrão respiratório devido a distúrbios do sistema nervoso central (SNC) pode resultar de overdose de medicamentos, intoxicação por monóxido de carbono ou cianeto, infecção do SNC, infarto ou hemorragia do tronco cerebral e hipertensão intracraniana. A fraqueza dos músculos respiratórios pode ser secundária a lesão da medula espinhal, doenças neuromusculares (miastenia gravis, botulismo, poliomielite, síndrome de Guillain-Barré), uso de medicamentos que causam bloqueio neuromuscular; e distúrbios metabólicos.

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Sintomas paragens respiratórias

Quando a respiração cessa, a consciência do paciente fica comprometida e a pele fica cianótica (se não houver anemia grave). Na ausência de assistência, a parada cardíaca ocorre poucos minutos após o início da hipóxia.

Até que a respiração cesse completamente, pacientes sem distúrbios neurológicos podem ficar agitados, confusos e com dificuldade para respirar. Taquicardia e sudorese podem ocorrer; retração dos espaços intercostais e da articulação esternoclavicular pode ser observada. Pacientes com doença do SNC ou fraqueza muscular respiratória podem apresentar respiração fraca, difícil, irregular ou paradoxal. Pacientes com corpo estranho nas vias aéreas podem tossir, engasgar e apontar para o pescoço.

Em bebês, especialmente menores de 3 meses de idade, a apneia pode se desenvolver agudamente sem nenhum pré-requisito alarmante, como resultado do desenvolvimento de um processo infeccioso, distúrbios metabólicos ou alta frequência respiratória.

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Tratamento paragens respiratórias

A parada respiratória não causa dificuldades diagnósticas; o tratamento inicia-se simultaneamente ao diagnóstico. A tarefa mais importante é detectar um corpo estranho que causou a obstrução das vias aéreas. Se estiver presente, a respiração boca-a-boca ou com bolsa-máscara não será eficaz. Um corpo estranho pode ser detectado durante a laringoscopia durante a intubação traqueal.

O tratamento envolve a remoção do corpo estranho do trato respiratório, garantindo sua permeabilidade por qualquer meio e realizando ventilação artificial.

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Garantir e monitorar a permeabilidade das vias aéreas

As vias aéreas superiores devem ser desobstruídas e a circulação de ar mantida com um dispositivo mecânico e/ou respirações assistidas. Há muitas indicações para o manejo das vias aéreas. Na maioria das situações, uma máscara pode fornecer ventilação adequada temporariamente. Se realizada corretamente, a ventilação boca-a-boca (ou boca-a-nariz em bebês) também pode ser eficaz.

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Saneamento e manutenção da permeabilidade do trato respiratório superior

A obstrução devido à fraqueza dos tecidos moles da orofaringe pode ser temporariamente aliviada pela extensão do pescoço (inclinação da cabeça) e protrusão da mandíbula; essas manobras elevam os tecidos da região anterior do pescoço e liberam o espaço entre a língua e a parede posterior da faringe. A obstrução da orofaringe por dentadura ou outro corpo estranho (sangue, secreções) pode ser aliviada pelos dedos ou por aspiração, mas esteja ciente do perigo de seu deslocamento para as profundezas (isso é mais provável em bebês e crianças pequenas, para os quais essa manobra "às cegas" com o dedo é contraindicada). O material que penetrou mais profundamente pode ser removido com uma pinça de Magill durante a laringoscopia.

Método de Heimlich. O método de Heimlich (pressão manual na região epigástrica, em gestantes e obesas - no tórax) é um método de controle da permeabilidade das vias aéreas em pacientes conscientes, em choque ou inconscientes, quando outros métodos falharam.

Um adulto inconsciente é colocado de costas. O operador senta-se sobre os joelhos do paciente. Para evitar danos ao fígado e aos órgãos torácicos, a mão nunca deve ser colocada sobre o apêndice xifoide ou o arco costal inferior. O tenar e o hipotenar da palma da mão estão localizados no epigástrio, abaixo do apêndice xifoide. A segunda mão é colocada sobre a primeira e um forte empurrão é aplicado para cima. Para compressões torácicas, as mãos são posicionadas como para massagem cardíaca fechada. Em ambos os métodos, podem ser necessárias de 6 a 10 compressões rápidas e fortes para remover o corpo estranho.

Se houver um corpo estranho no trato respiratório de um paciente adulto consciente, o operador fica atrás do paciente, segura-o com as mãos de forma que o punho fique localizado entre o umbigo e o apêndice xifoide, e a outra palma segura o punho. Com ambas as mãos, empurre para dentro e para cima.

Em crianças mais velhas, o método de Heimlich pode ser usado, entretanto, para crianças que pesam menos de 20 kg (geralmente menos de 5 anos), uma força muito moderada deve ser aplicada.

O método de Heimlich não é utilizado em bebês com menos de um ano de idade. O bebê deve ser mantido de cabeça para baixo, apoiando-a com uma das mãos, enquanto outra pessoa aplica 5 golpes nas costas. Em seguida, devem ser aplicadas 5 compressões torácicas, com o bebê deitado de costas, com a cabeça para baixo, sobre a coxa do socorrista. A sequência de golpes nas costas e compressões torácicas é repetida até que as vias aéreas estejam desobstruídas.

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Vias aéreas e dispositivos respiratórios

Se não houver respiração espontânea após a desobstrução das vias aéreas e não houver dispositivos, a respiração boca-a-boca ou boca-a-boca-nariz deve ser realizada para salvar a vida da vítima. O ar expirado contém 16 a 18% de O2 e 4 a 5% de CO2 — o suficiente para manter níveis adequados de O2 e CO2 no sangue.

O dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM) possui uma bolsa respiratória com uma válvula que impede a recirculação do ar. Este dispositivo não é capaz de manter a permeabilidade das vias aéreas, portanto, pacientes com baixo tônus muscular necessitam de dispositivos adicionais para manter a permeabilidade das vias aéreas. A ventilação com BVM pode ser mantida até que a intubação nasotraqueal ou orotraqueal da traqueia seja realizada. Oxigênio suplementar pode ser fornecido com este dispositivo. Se a ventilação com BVM for realizada por mais de 5 minutos, deve-se aplicar pressão cricoide para ocluir o esôfago e impedir a entrada de ar no estômago.

Situações que requerem manejo das vias aéreas

Crítico	Urgente
Insuficiência cardíaca	Insuficiência respiratória
Parada respiratória ou apneia (por exemplo, devido a doenças do SNC, hipóxia, uso de medicamentos) Coma profundo com retração da língua e obstrução das vias aéreas Edema agudo da laringe	Necessidade de suporte respiratório (por exemplo, síndrome do desconforto respiratório agudo, exacerbação de DPOC ou asma, lesões extensas infecciosas e não infecciosas do tecido pulmonar, doenças neuromusculares, depressão do centro respiratório, fadiga excessiva dos músculos respiratórios)
Laringoespasmo Corpo estranho na laringe	Necessidade de suporte respiratório em pacientes em choque, com baixo débito cardíaco ou lesão miocárdica
Afogamento Inalação de fumaça e produtos químicos tóxicos	Antes da lavagem gástrica em pacientes com overdose de drogas orais e comprometimento da consciência
Queimadura do trato respiratório (térmica ou química) Aspiração de conteúdo gástrico	Com consumo de O2 muito alto e reservas respiratórias limitadas (peritonite)
Lesão do trato respiratório superior	Antes da broncoscopia em pacientes em estado grave
Lesão na cabeça ou na medula espinhal superior	Ao realizar procedimentos radiográficos diagnósticos em pacientes com comprometimento da consciência, especialmente sob sedação

Uma sonda nasogástrica é inserida para evacuar o ar do estômago, que inevitavelmente entrará ali durante a ventilação MCM. Os respiradores pediátricos possuem uma válvula que limita o pico de pressão criado nas vias aéreas (geralmente em um nível de 35 a 45 cm H2O).

As vias aéreas orofaríngeas ou nasais previnem a obstrução das vias aéreas causada por tecidos moles. Esses dispositivos facilitam a ventilação com o MCI, embora possam causar engasgos em pacientes conscientes. O tamanho da via aérea orofaríngea deve corresponder à distância entre o ângulo da boca e o ângulo da mandíbula.

A máscara laríngea é colocada na parte inferior da orofaringe. Alguns modelos possuem um canal através do qual um tubo de intubação pode ser inserido na traqueia. Este método causa complicações mínimas e é muito popular por não necessitar de laringoscopia e poder ser utilizado por profissionais com treinamento mínimo.

O tubo esofágico traqueal de duplo lúmen (combitubo) possui um balão proximal e um distal. É inserido às cegas. Geralmente, entra no esôfago, sendo a ventilação realizada por uma das aberturas. Se entrar na traqueia, o paciente é ventilado pela outra abertura. A técnica de inserção deste tubo é muito simples e requer preparação mínima. Esta técnica não é segura para uso a longo prazo, sendo necessário intubar a traqueia o mais rápido possível. Este método é utilizado apenas na fase pré-hospitalar como alternativa em caso de tentativa malsucedida de intubação traqueal.

O tubo endotraqueal é crucial em casos de lesão das vias aéreas, para evitar aspiração e ventilação mecânica. É usado para higienizar as vias aéreas inferiores. Ao instalar um tubo endotraqueal, a laringoscopia é necessária. A intubação traqueal é indicada para pacientes em coma e aqueles que necessitam de ventilação mecânica prolongada.

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Intubação endotraqueal

Antes da intubação traqueal, é necessário garantir a permeabilidade das vias aéreas, a ventilação e a oxigenação. A intubação orotraqueal é preferível em pacientes gravemente enfermos e em casos de apneia, pois é realizada mais rapidamente do que a intubação nasotraqueal. A intubação nasotraqueal é mais frequentemente utilizada em pacientes com consciência preservada, respiração espontânea e quando o conforto é uma prioridade.

Tubos endotraqueais grandes possuem balonetes de alto volume e baixa pressão que minimizam o risco de aspiração. Tubos com balonete são usados em adultos e crianças maiores de 8 anos, embora possam ser usados em bebês e crianças pequenas em alguns casos. Para a maioria dos adultos, tubos com diâmetro interno igual ou superior a 8 mm são adequados e preferíveis aos tubos de diâmetro menor. Eles apresentam menor resistência ao fluxo de ar, permitem a passagem de um broncoscópio e facilitam o desmame da ventilação mecânica. O balonete é inflado com uma seringa de 10 ml e, em seguida, a pressão do balonete é ajustada com um manômetro para ser inferior a 30 cm H2O. Para crianças menores de 6 meses, o diâmetro do tubo é de 3,0 a 3,5 mm; de 6 meses a 1 ano, 3,5 a 4,0 mm. Para crianças maiores de 1 ano, o tamanho do tubo é calculado pela fórmula (idade em anos + 16)/4.

Antes da intubação, verifica-se a insuflação uniforme do balonete e a ausência de vazamentos de ar. Para pacientes conscientes, a inalação de lidocaína torna o procedimento mais confortável. Sedação, vagolíticos e relaxantes musculares são usados tanto em adultos quanto em crianças. Uma lâmina de laringoscópio reta ou curva pode ser usada. Uma lâmina reta é preferível para crianças menores de 8 anos. A técnica de visualização da glote é ligeiramente diferente para cada lâmina, mas em qualquer caso deve permitir sua visualização clara, caso contrário, a intubação esofágica é provável. Para facilitar a visualização da glote, recomenda-se pressão sobre a cartilagem cricoide. Na prática pediátrica, recomenda-se sempre o uso de um fio-guia removível para o tubo endotraqueal. Após a intubação orotraqueal, o fio-guia é removido, o balonete é insuflado, um bocal é instalado e o tubo é fixado com um curativo no canto da boca e no lábio superior. Um adaptador é usado para conectar o tubo a um saco respiratório, umidificador em forma de T, fonte de oxigênio ou ventilador.

Com o posicionamento correto do tubo endotraqueal, o tórax deve elevar-se uniformemente durante a ventilação manual, a respiração deve ser simétrica em ambos os lados durante a ausculta pulmonar e não deve haver ruídos estranhos no epigástrio. A maneira mais confiável de determinar a posição correta do tubo é medir a concentração de CO₂ no ar expirado; sua ausência em um paciente com circulação sanguínea preservada indica intubação esofágica. Nesse caso, é necessário intubar a traqueia com um novo tubo, após o qual o tubo previamente instalado é removido do esôfago (isso reduz a probabilidade de aspiração ao remover o tubo e a ocorrência de regurgitação). Se a respiração estiver enfraquecida ou ausente acima da superfície dos pulmões (geralmente o esquerdo), o manguito é desinsuflado e o tubo é puxado por 1 a 2 cm (0,5 a 1 cm em pacientes torácicos) sob controle auscultatório constante. Com o posicionamento correto do tubo endotraqueal, a marca em centímetros ao nível dos incisivos ou gengivas deve corresponder a três vezes o tamanho do diâmetro interno do tubo. O exame radiográfico após a intubação confirma o posicionamento correto do tubo. A extremidade do tubo deve estar 2 cm abaixo das cordas vocais, mas acima da bifurcação da traqueia. Recomenda-se a ausculta regular de ambos os pulmões para evitar o deslocamento do tubo.

Dispositivos adicionais podem facilitar a intubação em situações graves (lesão da coluna cervical, trauma facial extenso, malformações do trato respiratório). Às vezes, utiliza-se um guia iluminado; quando o tubo é posicionado corretamente, a pele acima da laringe começa a se iluminar. Outro método é a passagem retrógrada de um guia através da pele e da membrana cricotireoidea até a boca. Em seguida, um tubo endotraqueal é inserido na traqueia ao longo desse guia. Outro método é a intubação traqueal com um fibroscópio, que é inserido pela boca ou nariz até a traqueia, e então um tubo de intubação desliza por ele até a traqueia.

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Intubação nasotraqueal

A intubação nasotraqueal pode ser realizada em pacientes com respiração espontânea preservada sem laringoscopia, o que pode ser necessário em pacientes com lesão da coluna cervical. Após anestesia local da mucosa nasal e através dela, um tubo é lentamente introduzido acima da laringe. Na inspiração, as cordas vocais são separadas e o tubo é rapidamente introduzido na traqueia. No entanto, devido às diferenças anatômicas nas vias aéreas, esse método geralmente não é recomendado.

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Métodos cirúrgicos para restaurar a permeabilidade das vias aéreas

Se um corpo estranho ou traumatismo maciço tiver causado obstrução das vias aéreas superiores ou a ventilação não tiver sido restaurada por outros meios, métodos cirúrgicos devem ser usados para restaurar a permeabilidade das vias aéreas.

A cricotireotomia deve ser usada apenas em situações de emergência. O paciente deita-se em decúbito dorsal, um suporte é colocado sob os ombros e o pescoço é estendido. Após o tratamento da pele com antissépticos, a laringe é segurada com uma mão, uma incisão é feita na pele, tecidos subcutâneos e membrana cricotireoidea com uma lâmina exatamente ao longo da linha média até a entrada da traqueia. Um tubo de traqueostomia do tamanho apropriado é inserido através da abertura para dentro da traqueia. Em ambientes ambulatoriais, em caso de uma situação de risco de vida, qualquer tubo oco adequado pode ser usado para restaurar a passagem de ar. Se outro equipamento não estiver disponível, um cateter intravenoso 12G ou 14G pode ser usado. Enquanto segura a laringe com a mão, o cateter é inserido através da membrana cricotireoidea ao longo da linha média. Um teste de aspiração pode revelar danos em grandes vasos; ao realizar um teste de aspiração no lúmen da traqueia, deve-se lembrar da possibilidade de perfuração da parede posterior da traqueia. A posição correta do cateter é confirmada pela aspiração de ar através dele.

A traqueostomia é um procedimento mais complexo. Deve ser realizada por um cirurgião no centro cirúrgico. Em situações de emergência, a traqueostomia apresenta mais complicações do que a cricotireotomia. Se a respiração artificial for necessária por mais de 48 horas, a traqueostomia é preferível. Uma alternativa para pacientes gravemente enfermos que não podem ser levados ao centro cirúrgico é a traqueostomia por punção percutânea. O tubo de traqueostomia é inserido após a punção da pele e a inserção sequencial de um ou mais dilatadores.

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Complicações da intubação

Durante a intubação traqueal, lábios, dentes, língua, epiglote e tecidos laríngeos podem ser danificados. A intubação esofágica sob ventilação mecânica pode levar à distensão gástrica (raramente, ruptura), regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico. Qualquer tubo endotraqueal causa distensão das cordas vocais. A estenose laríngea pode se desenvolver mais tarde (geralmente na 3ª ou 4ª semana). Complicações raras da traqueostomia podem incluir sangramento, lesão da tireoide, pneumotórax, lesão do nervo recorrente e dos vasos principais.

Complicações raras da intubação incluem hemorragias, fístulas e estenose traqueal. A alta pressão no balonete do tubo endotraqueal pode causar erosões na mucosa traqueal. Tubos corretamente selecionados com balonetes de grande volume e baixa pressão, além do monitoramento regular da pressão do balonete, podem reduzir o risco de necrose isquêmica.

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Medicamentos usados na intubação

Em casos de apneia sem pulso ou consciência, a intubação pode (e deve) ser realizada sem pré-medicação. Para outros pacientes, a pré-medicação é necessária para facilitar a intubação e minimizar o desconforto durante o procedimento.

Pré-medicação. Se a condição do paciente permitir, é realizada pré-oxigenação com 100% de O2 _por 3 a 5 minutos; isso garantirá oxigenação suficiente durante a apneia por 4 a 5 minutos.

A laringoscopia causa ativação simpática, com aumento da frequência cardíaca, da pressão arterial e, provavelmente, da pressão intracraniana. Para atenuar essa resposta, administra-se lidocaína 1,5 mg/kg por via intravenosa 1 a 2 minutos antes da sedação e da mioplegia. Em crianças e adultos, uma resposta vagal (bradicardia acentuada) é comum durante a intubação, portanto, administra-se atropina 0,02 mg/kg por via intravenosa (pelo menos 0,1 mg em lactentes; 0,5 mg em crianças e adultos). Alguns médicos pré-medicam com uma pequena quantidade de um relaxante muscular, como vecurônio 0,01 mg/kg por via intravenosa em pacientes com mais de 4 anos de idade, para prevenir fasciculações musculares causadas pela dose total de succinilcolina. Dor muscular e hipercalemia transitória podem ocorrer ao despertar como resultado das fasciculações.

Sedação e analgesia. A laringoscopia e a intubação causam desconforto, portanto, sedativos de curta ação ou sedativos-analgésicos são administrados por via intravenosa imediatamente antes do procedimento. Em seguida, o assistente pressiona a cartilagem cricoide (manobra de Sellick) e pinça o esôfago para evitar regurgitação e aspiração.

Etomidato 0,3 mg/kg (um hipnótico não barbitúrico, preferencialmente) ou fentanil 5 mcg/kg (2-5 mcg/kg em crianças, excedendo a dose analgésica), um opioide (analgésico e sedativo) eficaz sem causar depressão cardiovascular, podem ser usados. No entanto, pode ocorrer rigidez torácica em altas doses. Cetamina 1-2 mg/kg é um anestésico com ação cardioestimulante. Este medicamento pode causar alucinações ou comportamento inadequado ao acordar. Tiopental 3-4 mg/kg e metoexital 1-2 mg/kg são eficazes, mas causam hipotensão.

Mioplegia. O relaxamento dos músculos esqueléticos facilita significativamente a intubação traqueal.

A succinilcolina (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg em lactentes), um relaxante muscular despolarizante, tem início rápido (30 segundos a 1 minuto) e curta duração (3 a 5 minutos). Geralmente não é utilizada em pacientes com queimaduras, lesões por esmagamento muscular (com mais de 1 a 2 dias de duração), lesão medular, doença neuromuscular, insuficiência renal e possível lesão ocular penetrante. Hipertermia maligna pode ocorrer em 1/15.000 casos de administração de succinilcolina. Em crianças, a succinilcolina deve ser usada com atropina para prevenir bradicardia grave.

Os relaxantes musculares não despolarizantes têm duração mais longa (mais de 30 min) e início de ação mais lento. Estes incluem Atracúrio 0,5 mg/kg, Mivacúrio 0,15 mg/kg, Rocurônio 1,0 mg/kg e Vecurônio 0,1-0,2 mg/kg, que são administrados ao longo de 60 s.

Anestesia local. A intubação de pacientes conscientes requer anestesia das vias nasais e da faringe. Aerossóis prontos para uso de benzocaína, tetracaína, butilaminobenzoato e benzalcônio são comumente utilizados. Alternativamente, lidocaína a 4% pode ser aerossolizada através de uma máscara facial.

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