Patogénese da tuberculose

O desenvolvimento da inflamação da tuberculose depende da reatividade do organismo e do estado de suas defesas, da virulência da micobactéria tuberculosis e da duração de sua persistência nos pulmões. A ação de diversos fatores do processo infeccioso pode explicar a grande diversidade de reações teciduais e celulares do trato respiratório, onde alterações específicas se combinam com alterações inespecíficas, influenciando de uma forma ou de outra a manifestação e o desfecho do processo principal.

Cada estágio é um conjunto complexo de mudanças estruturais em vários sistemas do corpo e órgãos respiratórios, acompanhado por profundas alterações nos processos metabólicos e na intensidade das reações metabólicas do sistema respiratório, refletindo-se no estado morfofuncional de seus elementos celulares e não celulares. O estudo dos mecanismos iniciais de desenvolvimento da inflamação tuberculosa, estabelecidos nos últimos anos, é de grande importância.

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Distúrbios da microcirculação e o estado da barreira aerohemática

Dentro de 24 horas após a administração intravenosa de Mycobacterium tuberculosis nos pulmões de camundongos, ocorrem alterações características no leito microcirculatório: expansão dos perfis da rede capilar vascular, formação de lodo de eritrócitos com arranjo parietal de leucócitos polimorfonucleares pode ser observada. A análise por microscopia eletrônica do revestimento endotelial dos capilares pulmonares revela ativação da superfície luminal das células, sinais de desenvolvimento de edema intracelular com desorganização de vesículas micropinocitóticas e sua fusão em grandes vacúolos. Áreas de citoplasma edematoso e limpo de endotelócitos em alguns lugares formam protrusões em forma de vela, diferindo em quantidade e tamanho em diferentes microvasos. Em alguns casos, observa-se esfoliação local de seus processos citoplasmáticos da camada basal subjacente, afrouxamento e espessamento desta última.

Independentemente do método de introdução da micobactéria da tuberculose, em todos os experimentos modelo, nos primeiros 3 a 5 dias, observa-se um aumento na permeabilidade da barreira aerohemática, evidenciado pelo acúmulo de líquido no interstício e pelo desenvolvimento de edema intracelular não apenas dos endotelócitos, mas também dos alveolócitos do 1º tipo (A1). As alterações afetam seus prolongamentos citoplasmáticos, nos quais surgem áreas de citoplasma claro e edematoso, capazes de se projetar para o espaço intraalveolar.

Em locais de generalização do Mycobacterium tuberculosis e desenvolvimento de focos pneumônicos, formação de acúmulos granulomatosos primários de células mononucleares e leucócitos polimorfonucleares, a A1 é determinada com processos citoplasmáticos fortemente espessados, em alguns locais destruídos, e áreas de membrana basal exposta. Em muitos alveolócitos do 2º tipo (A2), ocorre edema das microvilosidades apicais, expansão irregular dos perfis mitocondriais e do retículo citoplasmático. A hiperidratação do epitélio alveolar é acompanhada, em alguns locais, pela liberação de fluido, proteínas plasmáticas e elementos celulares da inflamação para o espaço intra-alveolar.

Estudos modernos da microcirculação estabeleceram o papel fundamental do sistema vascular no desenvolvimento das fases iniciais da inflamação. Estimulado por citocinas, o endotélio secreta substâncias biologicamente ativas – moléculas adesivas (selectinas, integrinas), diversos mediadores (metabólitos do ácido araquidônico) e fatores de crescimento, radicais de oxigênio, óxido nítrico, etc., proporcionando interação entre o endotélio e leucócitos polimorfonucleares, bem como entre outros elementos celulares da inflamação. Foi estabelecido que a L-selectina medeia o chamado efeito de "neutrófilo rolante", que é o estágio inicial da adesão dessas células ao endotélio. Outro tipo de selectina, a P-selectina, após o efeito da histamina ou de metabólitos de oxigênio nas células endoteliais, é translocada para sua superfície, facilitando a adesão dos neutrófilos. A E-selectina também é detectada na superfície de células endoteliais ativadas por citocinas; Está envolvido no processo de interação entre o endotélio das vênulas pós-capilares e os linfócitos T.

As citocinas secretadas por células mono e polinucleares causam um rearranjo estrutural do citoesqueleto das células endoteliais, o que leva à sua contração e ao aumento da permeabilidade capilar. Por sua vez, a passagem de leucócitos polimorfonucleares através da parede dos vasos sanguíneos pode ser acompanhada por danos e aumento da permeabilidade a fluidos e proteínas plasmáticas, e uma alteração na composição ou atividade das moléculas adesivas leva ao aumento da migração de monócitos e linfócitos, garantindo o desenvolvimento da reação inflamatória. Surgindo nos órgãos respiratórios em resposta à introdução do Mycobacterium tuberculosis, afeta todas as estruturas do trato respiratório.

Durante a formação e maturação dos granulomas tuberculosos, ou seja, no segundo estágio de desenvolvimento do processo específico, aumentam os distúrbios na estrutura dos septos interalveolares. Edema, proliferação celular e fibrilogênese no interstício alteram significativamente o estado morfofuncional do epitélio respiratório, especialmente próximo aos focos da reação inflamatória. Distúrbios nas condições do microambiente e na atividade vital dos alveolócitos afetam negativamente o estado funcional da barreira aerohemática e as trocas gasosas nos pulmões.

Além das alterações já observadas nos septos interalveolares na zona de edema, também chamam a atenção alterações destrutivas pronunciadas no epitélio alveolar, que podem ser observadas em uma porção significativa dele. Elas afetam ambos os tipos de alveolócitos e têm uma direção: o inchaço edematoso das organelas intracelulares, que leva à disfunção e, em seguida, à morte celular. Fragmentos de alveolócitos destruídos, incluindo A2, podem ser detectados no conteúdo intraalveolar. Elementos de macrófagos, leucócitos polimorfonucleares, bem como um número significativo de eritrócitos e eosinófilos, refletindo a alta permeabilidade da rede capilar, também estão presentes aqui. Filamentos de fibrina e seus conglomerados são determinados entre as células destruídas.

Nos alvéolos que retêm ar, também podem ser observados sinais de edema das estruturas teciduais e celulares dos septos interalveolares. Além disso, na superfície do epitélio alveolar, ocorrem processos de formação de bolhas, refletindo os estágios iniciais de destruição da barreira aerohemática e "inundação" dos alvéolos. No estágio final do desenvolvimento da inflamação tuberculosa, observa-se um aumento progressivo de alterações distróficas e destrutivas nos componentes estruturais das seções terminais do pulmão, especialmente em áreas do parênquima pulmonar que margeiam focos caseoso-necróticos ou focos de pneumonia tuberculosa. Distúrbios microcirculatórios são generalizados.

A passagem transcapilar de proteínas plasmáticas do sangue promove a entrada de imunocomplexos circulantes (CIC) no interstício pulmonar, promovendo o desenvolvimento de reações imunológicas e imunopatológicas secundárias. O papel destas últimas na patogênese da tuberculose foi comprovado, sendo causada pela deposição intrapulmonar de CIC, um defeito no sistema fagocitário, e um desequilíbrio na produção de citocinas, que regulam as interações intercelulares.

A área do parênquima pulmonar aéreo é reduzida a 30% da área de secção, suas áreas se alternam com áreas de edema intraalveolar pronunciado, distelectasia e atelectasia, expansão enfisematosa dos alvéolos. Apesar da natureza progressiva do desenvolvimento da inflamação tuberculosa não tratada, processos compensatórios e restaurativos ocorrem no parênquima pulmonar livre de focos. Como nossos estudos demonstraram, na zona perifocal de inflamação, a atividade funcional de A2 visa principalmente manter a integridade do epitélio alveolar, restaurando a população A1, que é mais sensível à ação dos fatores do processo tuberculoso. O fato da participação de A2 em processos de regeneração como fonte celular de epitélio respiratório é geralmente reconhecido hoje. Um aumento acentuado na atividade proliferativa de A2 nessas zonas é indicado pela detecção de 6 a 10 alveolócitos jovens localizados nas proximidades – "brotos de crescimento" com estrutura nuclear uniforme e bem desenvolvida, conteúdo significativo de mitocôndrias e polirribossomos no citoplasma e pequeno número de grânulos secretores. Às vezes, figuras mitóticas podem ser observadas nessas células. Ao mesmo tempo, alveolócitos intermediários, refletindo a transformação de A2 em A1, são extremamente raros. A função de troca gasosa do órgão é mantida devido à hipertrofia alveolar, à formação de pontos de crescimento e à transformação de A2 em A1 em áreas remotas do parênquima pulmonar. Sinais ultraestruturais da função secretora ativa de A2 também são observados aqui.

Esses dados correlacionam-se com os resultados do exame microscópico eletrônico do epitélio alveolar em material cirúrgico. Em pacientes com focos de infecção tuberculosa em cicatrização, formam-se estruturas adenomatosas que se assemelham a ductos alveolares. As células que as revestem apresentam ultraestrutura A2, preservando grânulos secretores únicos. É característico que a transformação de A2 em A1 não ocorra (alveolócitos do tipo intermediário não são detectados), o que não permite que essas estruturas sejam classificadas como alvéolos neoformados, como observado por alguns autores.

Os processos de restauração do epitélio respiratório e a formação de alveolócitos de transição são observados apenas no parênquima pulmonar mais distante, onde se observam crescimentos nodulares de alveolócitos, correspondentes a "brotos de crescimento". A principal função de troca gasosa dos pulmões também é realizada aqui; as células da barreira aerohemática apresentam uma ultraestrutura bem desenvolvida com um grande número de vesículas micropinocíticas.

O estudo de vários modelos de inflamação tuberculosa mostrou que o desenvolvimento de inflamação específica nos pulmões está associado não apenas a certas alterações destrutivas na seção respiratória diretamente nos focos de infecção, mas afeta todo o parênquima pulmonar, onde são observados sinais de microcirculação prejudicada. aumento da permeabilidade dos vasos dos septos interalveolares. Com a progressão do processo inflamatório, os fenômenos de edema aumentam, o que afeta o estado dos alveolócitos, especialmente A1. Os lúmens de muitos alvéolos são parcial ou completamente preenchidos com fluido e elementos celulares da inflamação. Hipóxia e alterações fibrosas nos septos interalveolares afetam a função de troca gasosa da barreira aerohemática, levando ao desenvolvimento de insuficiência respiratória e morte de animais experimentais.

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O papel dos macrófagos pulmonares

Os macrófagos pulmonares são um componente do sistema fagocitário mononuclear, comum a todo o corpo e originário da célula-tronco pluripotente da medula óssea. Durante a divisão das células-tronco, são produzidos precursores de monócitos - monoblastos e promonócitos. Os monócitos circulam no sangue e entram parcialmente no tecido intersticial dos pulmões, onde podem permanecer inativos por algum tempo. Na presença de indutores de diferenciação, eles são ativados, movem-se para a superfície do epitélio respiratório e brônquico, onde passam por vários estágios de maturação, transformando-se em macrófagos alveolares e brônquicos, respectivamente. A principal função dessas células - absortiva - está associada à sua capacidade de fagocitar material estranho. Sendo um dos fatores de resistência natural do corpo, elas protegem as regiões dos pulmões que são as primeiras a entrar em contato com micróbios e agentes abiogênicos, ou seja, mantêm a esterilidade do revestimento epitelial dos pulmões em toda a sua extensão. A maior parte do material estranho, bem como fragmentos de elementos celulares destruídos, são quase completamente digeridos após a conjugação do vacúolo fagossômico do macrófago (necrófago, hemossiderófago) com lisossomos contendo enzimas proteolíticas. Os macrófagos pulmonares são caracterizados por um alto teor de fosfatase ácida, esterase inespecífica, catepsinas, fosfolipase A2 e enzimas do ciclo de Krebs, especialmente a succinato desidrogenase. Ao mesmo tempo, sabe-se que patógenos de diversas doenças infecciosas, e sobretudo o M. tuberculosis, podem persistir por muito tempo no citoplasma dos macrófagos alveolares, uma vez que possuem paredes celulares altamente resistentes à ação de enzimas lisossomais. Em experimentos modelo em animais não tratados, apesar da ativação pronunciada da fosfatase ácida e outras hidrolases, uma certa atividade proliferativa do Mycobacterium tuberculosis e a formação de pequenos aglomerados semelhantes a colônias pelo patógeno podem ser observadas no citoplasma dos macrófagos alveolares.

A baixa atividade microbicida dos macrófagos pulmonares está associada às características específicas dos órgãos dos fagócitos, visto que funcionam em um ambiente com alto teor de oxigênio. Os processos energéticos em seu citoplasma são sustentados principalmente pela fosforilação oxidativa de lipoproteínas, cujo catabolismo está associado a uma das principais funções dessas células, que fazem parte do sistema surfactante pulmonar. A extração de energia e a localização dos processos oxidativos afetam o sistema mitocondrial, cujo desenvolvimento se correlaciona com o estado funcional do fagócito. A superóxido dismutase também está localizada aqui, uma enzima de proteção antioxidante que catalisa a dismutação do oxigênio singlete formado durante a passagem de elétrons ao longo da cadeia respiratória. Isso distingue fundamentalmente os macrófagos pulmonares dos leucócitos polimorfonucleares, que recebem oxigênio e bioenergia principalmente devido à glicólise. Neste último caso, a clivagem do substrato ocorre diretamente no citosol, e o oxigênio ativado e o peróxido de hidrogênio formados com o auxílio da mieloperoxidase constituem o principal potencial bactericida para ação sobre as bactérias.

A baixa biocidalidade dos macrófagos pulmonares pode ser considerada uma espécie de preço pela adaptação às condições aeróbicas de funcionamento. Aparentemente, portanto, eles combatem as micobactérias da tuberculose juntamente com leucócitos polimorfonucleares e monócitos do exsudato (também chamados de macrófagos inflamatórios). Patogenéticamente importante é o fato de que nem todos os macrófagos pulmonares que capturaram micobactérias da tuberculose são removidos dos pulmões com o deslocamento de surfactante e secreção brônquica – alguns deles se desenvolvem no interstício, que é o gatilho para a formação de aglomerados celulares característicos – granulomas.

Ao entrarem no interstício, rico em vasos sanguíneos, os macrófagos pulmonares, com fagocitose incompleta, começam a produzir citocinas inflamatórias, ativando o endotélio adjacente. Nas membranas deste último, a expressão de imunoglobulinas aumenta, o que promove a adesão seletiva de monócitos. Ao saírem do leito vascular, essas células se transformam em macrófagos exsudativos, produzindo mediadores inflamatórios, atraindo não apenas células mononucleares, mas também polinucleares para o foco.

Ao mesmo tempo, o sinal para o desenvolvimento de uma reação granulomatosa vem de linfócitos T sensibilizados – efetores da hipersensibilidade tardia. Dentre as linfocinas que essas células começam a produzir, o fator inibidor da migração de monócitos e a IL-2 são de grande importância para a granulomatogênese. Elas aceleram o influxo e fixam monócitos no local da infecção, regulando sua transformação em macrófagos fagocitários, secretores e apresentadores de antígenos.

Deve-se enfatizar que, sendo um mecanismo de proteção celular dos órgãos respiratórios contra a penetração do patógeno, a reação granulomatosa dos pulmões na inflamação tuberculosa reflete, em última análise, a falha dos fagócitos mononucleares em combater as micobactérias da tuberculose. Portanto, os macrófagos são forçados a proliferar constantemente (aumentar o número de populações) e se diferenciar em fagócitos maiores (aumentar a qualidade da proteólise), que são células gigantes do tipo corpo estranho. Nos fagossomos destes últimos, ao microscópio eletrônico, podem-se ver não apenas micobactérias da tuberculose, mas também grandes células apoptóticas, fragmentos de leucócitos polimorfonucleares destruídos. Ao mesmo tempo, os sinais ultraestruturais de atividade proteolítica (o grau de desenvolvimento do aparelho lisossomal) em tais fagócitos por unidade de área do citoplasma não diferem significativamente dos mononucleares. Nesse sentido, os macrófagos pulmonares atraem constantemente leucócitos polimorfonucleares, que possuem maiores propriedades biocidas, para a lesão. A ativação destes últimos é acompanhada pela liberação de uma quantidade significativa de hidrolases e oxidantes no ambiente extracelular, o que leva à degradação do tecido e à formação de massas caseosas no centro da lesão.

Os distúrbios metabólicos mais pronunciados são observados em pacientes com formas agudamente progressivas de tuberculose pulmonar, ocorrendo com predomínio de reação inflamatória exsudativa e alterativa, e o curso das formas progressivas de tuberculose pulmonar é caracterizado, via de regra, por imunodepressão pronunciada das células T. A supressão da imunidade das células T e a linfopenia pronunciada levam à interrupção das interações intercelulares e à inibição da reação granulomatosa.

A deficiência de monócitos e linfócitos ativados, combinada com sua insuficiência morfofuncional, pode ser consequência do aumento da apoptose. O desequilíbrio de citocinas que ocorre nesses casos pode servir como um marcador de um defeito no sistema imunológico. O processo de apoptose apresenta características morfológicas características: condensação da cromatina na membrana nuclear, desintegração do nucléolo, formação de fragmentos celulares (corpos apoptóticos) e sua fagocitose por macrófagos.

As peculiaridades do funcionamento dos macrófagos pulmonares estão associadas à sua capacidade não apenas de fagocitar, mas também de produzir um grande número de citocinas necessárias para a ativação e regulação de muitas reações e processos extracelulares que ocorrem no foco da inflamação tuberculosa. Com a ajuda deles, a autorregulação da renovação e diferenciação das células mononucleares é realizada, e as interações intercelulares são construídas sob as condições de um processo específico e regeneração.

O mediador universal das interações intercelulares é a IL-1, cujo alvo são linfócitos, leucócitos polimorfonucleares, fibroblastos, endotelócitos e outros elementos celulares. Ao mesmo tempo, a função secretora dos macrófagos pulmonares baseia-se nos princípios da autorregulação, quando a mesma célula secreta não apenas reguladores dos processos extracelulares, mas também inibidores que bloqueiam sua ação. Os macrófagos secretores diferem significativamente dos fagocíticos em sua organização ultraestrutural. Raramente contêm vacúolos fagossômicos e lisossomos secundários, mas apresentam um aparato vesicular desenvolvido e outros sinais ultraestruturais de secreção. São especialmente bem expressos em células epitelioides, que são macrófagos secretores hiperativos.

Certos estágios de diferenciação dos macrófagos pulmonares podem ser claramente rastreados sob um microscópio óptico e, especialmente, eletrônico, no material do lavado broncoalveolar. Dependendo da organização estrutural do núcleo e do citoplasma, são identificados entre eles mononucleares jovens não ativados e biossintéticos, bem como macrófagos fagocíticos e secretores maduros. Células jovens não ativadas (15-18 μm de diâmetro) geralmente constituem cerca de 1/5 de todos os elementos dos macrófagos. Elas têm um núcleo arredondado com contornos suaves: o citoplasma é fracamente basofílico e não contém inclusões. Sob um microscópio eletrônico, perfis raros do retículo citoplasmático e das mitocôndrias, vários pequenos grânulos semelhantes a lisossomos e ribossomos livres são visíveis nessas células.

Macrófagos biossintéticos ativados são maiores em tamanho (18-25 μm de diâmetro), o núcleo é caracterizado por contornos ondulados e um nucléolo distinto. Possuem citoplasma basofílico, que contém canais longos desenvolvidos da rede citoplasmática granular e numerosos polissomos. Elementos do complexo lamelar são detectados simultaneamente em duas ou três zonas, onde se acumulam lisossomos primários. Os lisossomos secundários são representados por inclusões únicas; fagossomos raramente são detectados, o que reflete a prontidão da célula para a função fagocitária.

O diâmetro dos macrófagos pulmonares maduros varia amplamente (30-55 μm), dependendo da atividade e orientação funcional das células. Os maiores tamanhos são característicos de macrófagos com sinais estruturais de fagocitose pronunciada. A superfície dessas células forma numerosos microcrescimentos e longos pseudópodes. O núcleo oval ou redondo é frequentemente localizado acentricamente, tem contornos ondulados. Uma quantidade significativa de cromatina condensada encontra-se perto da membrana nuclear, o nucléolo é pequeno (1-1,2 μm). Inclusões, canais curtos do retículo citoplasmático granular, cisternas e vacúolos do complexo lamelar e ribossomos livres são determinados no citoplasma. As células contêm um número significativo de mitocôndrias, lisossomos primários (0,5-1 μm) e secundários (1,2-2 μm), bem como vacúolos fagossômicos que variam em tamanho e número. Estes últimos contêm fragmentos de elementos celulares destruídos e micobactérias da tuberculose (“necrófagos”, “hemossiderófagos”), inclusões lamelares de natureza fosfolipídica (“fosfolipófagos”) e/ou grânulos de gordura neutra (“lipófagos”), partículas de poeira, resina de tabaco, caulim (“coniófagos”, “macrófagos de fumante”).

Na presença de um objeto constante de fagocitose, surgem macrófagos multinucleares (com mais de 70 μm de diâmetro) com cinco ou mais núcleos. Células típicas de corpo estranho – o estágio final de diferenciação de um macrófago com função fagocítica – são determinadas nos granulomas e tecido de granulação de focos tuberculosos. Macrófagos pulmonares com atividade secretora pronunciada (25-40 μm de diâmetro) geralmente não apresentam pseudópodes típicos. A natureza da superfície pode ser comparada a uma fina reentrância em forma de renda formada por numerosas microprotuberâncias relativamente curtas. O núcleo redondo ou oval contém uma pequena quantidade de cromatina condensada, um nucléolo grande e claro (1,5-2 μm). O citoplasma transparente praticamente não contém grandes inclusões. Canais curtos da rede citoplasmática granular são representados por perfis únicos, enquanto elementos bem desenvolvidos do complexo lamelar são numerosos vacúolos e vesículas com conteúdo eletrotransparente ou osmiofílico. As mesmas estruturas são detectadas no ectoplasma, onde se fundem diretamente com o plasmalema. Mesmo em fumantes de longa data, nos quais todas as células fagocíticas contêm inclusões características de alcatrão de tabaco, os macrófagos secretores apresentam um pequeno número de lisossomos secundários e formações únicas semelhantes a fagossomos, ou seja, praticamente não absorvem material estranho. Macrófagos com sinais ultraestruturais de atividade secretora em condições normais constituem não mais do que 4-8% do lavado broncoalveolar. Como a função dessas células está associada ao metabolismo, à síntese e à liberação de muitas substâncias biologicamente ativas no ambiente extracelular, quaisquer distúrbios nos mecanismos de proteção específica e inespecífica levam ao aumento do seu número, à formação de macrófagos com potencial secretor aumentado - células epitelioides. Elas formam simplastos ou, como resultado da divisão mitótica incompleta, transformam-se em células multinucleares de Pirogov-Langhans características - a diferenciação final de um macrófago com atividade secretora.

Dependendo da resistência do organismo, da natureza da ação e das condições do microambiente, os processos de transformação do acúmulo de atividade fagocítica, secretora ou apresentadora de antígenos apresentam características próprias. Foi demonstrado que o cálculo da porcentagem relativa de tipos morfofuncionais de macrófagos no lavado broncoalveolar (determinação da fórmula macrofágica) auxilia no diagnóstico diferencial da tuberculose e de outras granulomatoses pulmonares, permitindo avaliar a eficácia do tratamento etiotrópico.

A proporção do número de macrófagos pulmonares ativamente fagocíticos e sintetizadores não apenas reflete a natureza da reação tecidual na área de inflamação da tuberculose, mas também pode servir como um indicador da atividade do processo patológico. O problema da conclusão da fagocitose na tuberculose também permanece relevante. Os resultados de nossos estudos com material experimental e clínico mostram que o resultado da interação entre a fagocitose e o patógeno depende do estado funcional do macrófago e das propriedades biológicas do microrganismo.

Status do sistema surfactante

Os avanços da direção experimental e teórica no estudo de surfactantes pulmonares tornaram possível formular um conceito moderno de surfactante como um sistema multicomponente de elementos celulares e não celulares, cuja unidade estrutural e funcional garante a biomecânica normal da respiração.

Até o momento, já se acumulou um certo material factual, o que atesta não apenas as significativas capacidades adaptativas do sistema surfactante em condições de profunda reestruturação da ventilação pulmonar e hemodinâmica, mas também a acentuada sensibilidade de seus componentes a muitos fatores desfavoráveis do processo tuberculoso, cuja natureza específica é determinada pela duração da persistência do patógeno, pelo curso ondulatório do processo e por profundas perturbações do leito microcirculatório. As alterações observadas neste caso afetam não apenas as zonas de formação de focos de infecção, mas também áreas remotas e ativamente funcionais do parênquima pulmonar. Nesse sentido, é de extrema importância avaliar a utilidade morfofuncional de vários componentes do sistema surfactante, a fim de destacar as alterações que podem ser utilizadas para diagnosticar distúrbios da função respiratória dependentes de surfactante e sua correção oportuna.

Os primeiros sinais de destruição do surfactante pulmonar podem ser observados em experimentos com modelos utilizando métodos especiais de fixação pulmonar. No estágio inicial do desenvolvimento da inflamação tuberculosa, esses sinais são de natureza local e se expressam principalmente nas zonas de edema intra-alveolar. Ao microscópio eletrônico, podem ser observados vários estágios de descamação e destruição da película externa – a membrana surfactante – pelo fluido edematoso. Essas alterações se manifestam plenamente nos focos de inflamação tuberculosa, onde o material do surfactante destruído é determinado em toda a composição do conteúdo intra-alveolar.

As alterações observadas no revestimento extracelular dos alvéolos ocorrem em focos de várias pneumonias bacterianas. Nesse caso, parte do A2, principalmente nos alvéolos perifocais, realiza a produção compensatória de surfactantes. Um quadro diferente é observado nos órgãos respiratórios durante o desenvolvimento da inflamação tuberculosa, uma vez que o patógeno tem um efeito adverso nos processos de síntese intracelular de surfactantes. A introdução direta de micobactérias da tuberculose no pulmão de cães (punção torácica) mostrou que a desorganização do retículo citoplasmático e dos perfis mitocondriais é observada no A2 já nos primeiros 15 a 30 minutos; após várias horas, os alveolócitos são completamente destruídos no local da infecção. O rápido desenvolvimento da deficiência de surfactante leva ao colapso dos alvéolos e à rápida disseminação do processo inflamatório para o parênquima circundante. Nos alvéolos adjacentes aos focos, predominam pequenos A2 jovens com pequenos grânulos secretores únicos ou células grandes com sinais de vacuolização de estruturas intracelulares, às vezes com citoplasma completamente destruído. Nos alveolócitos onde há elementos desenvolvidos da rede citoplasmática e do complexo lamelar, são detectados corpos lamelares osmiofílicos gigantes (GLB), o que indica um atraso (inibição) na liberação de surfactante intracelular para a superfície dos alvéolos.

A modelagem matemática da função secretora de A2 em parênquima pulmonar livre de focos com carga funcional aumentada mostrou que, apesar do aumento no volume e na densidade numérica de grânulos secretores maduros, o potencial de reserva da população não se alterou significativamente. Foi descoberto que, em condições de aumento da permeabilidade vascular, desenvolvimento de hipóxia e alterações fibrosas nos septos interalveolares, o equilíbrio dos processos de formação e maturação de OPT é interrompido em direção à predominância deste último. A maturação acelerada de OPT frequentemente leva a um aumento na substância transparente a elétrons da matriz na composição dos grânulos secretores, enquanto o conteúdo de material surfactante osmiofílico neles pode ser insignificante; o material lamelar de substâncias tensoativas é frouxamente compactado, ocupando apenas 1/3-1/5 do volume do grânulo secretor. O aparecimento de um número significativo de A2 com OPT vacuolado pode ser explicado pela interrupção dos estágios iniciais da formação da secreção. Tais células geralmente apresentam sinais ultraestruturais de destruição (limpeza da matriz citoplasmática, inchaço edematoso das mitocôndrias, túbulos do retículo citoplasmático e complexo lamelar), o que indica diminuição dos processos de produção de surfactante intracelular.

É característico que a diminuição da síntese de fosfolipídios tensoativos seja acompanhada pelo aparecimento de grânulos lipídicos neutros no citoplasma de A2. Um reflexo adequado dos distúrbios do metabolismo lipídico no pulmão afetado pela tuberculose em animais experimentais e humanos é o acúmulo de macrófagos-lipófagos (células espumosas) com graus variados de maturidade nos alvéolos e no material de lavagem broncoalveolar. Paralelamente, observa-se um aumento significativo no conteúdo de lipídios neutros e uma diminuição na proporção de fosfolipídios totais no fluido de lavagem.

Um dos primeiros sinais de destruição do surfactante no experimento e no quadro clínico da tuberculose respiratória é a perda da capacidade de suas membranas de formar estruturas de reserva. Em vez disso, na superfície dos alvéolos, nos fagossomos dos macrófagos alveolares e diretamente no material do lavado broncoalveolar, podem-se observar membranas torcidas em esferas ("bolas gigantes em camadas"), sem a organização tridimensional característica. A profundidade das alterações destrutivas no sistema surfactante também é evidenciada pela frequência de detecção de A2 liberado na lavagem. Esses dados se correlacionam com os resultados de estudos bioquímicos e físico-químicos de surfactantes pulmonares.

Considerando todas as características identificadas, três graus de seus distúrbios são atualmente distinguidos para caracterizar o estado do sistema surfactante: leve, grave e disseminado. Este último reflete um risco aumentado de desenvolver insuficiência respiratória dependente de surfactante em pacientes com formas destrutivas disseminadas da doença.

Os resultados dos estudos mostram que a base dos distúrbios que ocorrem no sistema surfactante dos pulmões durante a tuberculose são processos associados ao aumento da permeabilidade da barreira ar-sangue:

• dano ao surfactante na superfície alveolar;
• alterações metabólicas e danos ao A2;
• interrupção dos mecanismos de remoção de resíduos de surfactante dos alvéolos.

Ao mesmo tempo, estudos estabeleceram que o principal mecanismo citológico que sustenta o potencial funcional do sistema surfactante no pulmão alterado pela inflamação tuberculosa é o aumento do número de A2 hipertrofiados, principalmente no parênquima pulmonar distante do foco específico.

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Aspectos genéticos da suscetibilidade à tuberculose

Antes de iniciarmos nossa análise do estado atual da pesquisa no campo dos mecanismos de imunidade antituberculose e imunogenética da tuberculose, consideramos necessário nos deter em algumas posições gerais.

• Em primeiro lugar, sabe-se que as micobactérias se multiplicam e são destruídas principalmente em macrófagos. Pouquíssimos dados (e eles são contraditórios) indicam que existam fatores que possam destruir micobactérias extracelularmente.
• Em segundo lugar, não há evidências convincentes de que o sistema neutrófilo-fagócito desempenhe um papel significativo na defesa contra a infecção por tuberculose.
• Terceiro, não há evidências convincentes de que os anticorpos anti-TB possam destruir micobactérias extracelularmente ou promover sua destruição intracelular em macrófagos ou quaisquer outros tipos de células.
• Em quarto lugar, há um grande número de fatos que apoiam a posição de que o elo central na imunidade antituberculose são os linfócitos T e que eles exercem sua influência reguladora por meio do sistema fagocitário.
• Quinto, há um conjunto de evidências de que fatores hereditários desempenham um papel significativo na infecção por tuberculose.

Os dados que indicam o importante papel dos fatores genéticos na suscetibilidade à tuberculose em humanos são bastante convincentes. Em primeiro lugar, isso é indicado pelo fato de que, com uma taxa de infecção extremamente alta por M. tuberculosis (aproximadamente um terço da população adulta do planeta), a doença se desenvolve em apenas uma pequena proporção de pessoas. Isso também é indicado pelos diferentes níveis de suscetibilidade à infecção em diferentes grupos étnicos e pela natureza da herança da suscetibilidade e resistência à tuberculose em famílias com múltiplos casos da doença. Finalmente, a evidência dessa posição é a concordância significativamente aumentada da ocorrência de tuberculose clinicamente expressa em gêmeos monozigóticos (idênticos) em comparação com gêmeos dizigóticos.

Teste genético tradicional para tuberculose

O papel do complexo principal de histocompatibilidade e NRAMP*

A identificação de genes e seus alelos, cuja expressão determina a sensibilidade ou resistência à tuberculose, não só permitiria uma compreensão profunda dos mecanismos fundamentais da imunidade e do desenvolvimento do processo patológico na tuberculose, mas também tornaria mais próximo da realidade o uso de métodos de tipagem genética para identificar indivíduos entre pessoas saudáveis com risco geneticamente aumentado de contrair tuberculose, exigindo medidas preventivas prioritárias, em particular, uma abordagem especial à vacinação.

* - Proteína de macrófago associada à resistência natural - proteína de macrófago associada à resistência natural.

Há um número significativo de estudos experimentais que demonstram o papel de diversos sistemas genéticos e genes individuais (H2, BCG1, Tbc1, xid, etc.) na resistência (sensibilidade) à tuberculose em camundongos. Em humanos, os genes mais estudados incluem os genes do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) de classe II, entre os quais o complexo alélico da família HLA-DR2 (humano) revela um grau bastante alto de associação com o aumento da morbidade em diversas populações etnicamente distantes, e os alelos do locus HLA-DQ afetam o quadro clínico da tuberculose. Recentemente, os primeiros sucessos foram alcançados na análise da conexão do gene NRAMP1 com a tuberculose em humanos. Esses dados são particularmente dignos de nota porque esse gene tem um alto grau de homologia com o gene NRAMP1 (anteriormente chamado de BCG 1, uma vez que controla a suscetibilidade ao M. bovisBCG), que é expresso seletivamente em macrófagos de camundongos e que, sem dúvida, influencia a suscetibilidade a patógenos intracelulares (incluindo micobactérias).

Mutações de perda de função

Vários genes foram identificados, cujas alterações, levando à perda completa da capacidade de codificar um produto funcionalmente ativo (nocaute genético), afetaram particularmente a capacidade dos camundongos de desenvolver uma resposta imune protetora à infecção por micobactérias. Trata-se dos genes que codificam IFN-γ, IL-12, TNFα, bem como dos receptores das células do sistema imunológico para as citocinas listadas. Por outro lado, com o nocaute dos genes que codificam IL-4 e IL-10, o curso da infecção por tuberculose praticamente não diferiu daquele em camundongos selvagens (iniciais). Esses dados confirmaram, em nível genético, o papel protetor primário na tuberculose da capacidade do sistema imunológico (principalmente linfócitos T1) de responder à infecção produzindo citocinas do tipo 1, mas não do tipo 2.

A aplicabilidade desses dados a infecções micobacterianas em humanos foi demonstrada. Em famílias muito raras, nas quais crianças sofriam de infecções micobacterianas recorrentes e salmonelose desde tenra idade, a suscetibilidade extremamente alta se deve a mutações homozigotas não conservativas nos genes que codificam os receptores celulares para IFN-γ e IL-12, herdadas de pais heterozigotos para essas mutações; como esperado, com essa herança de mutações raras, os casamentos revelaram-se intimamente relacionados. No entanto, tais violações graves levam a uma suscetibilidade tão alta a infecções que praticamente não permitem que a criança sobreviva mais do que alguns anos, e mesmo assim apenas em condições quase estéreis.

Essas mesmas considerações suscitam uma avaliação um tanto cética da abordagem de modelagem de infecções em animais com mutações knockout em genes que desempenham um papel fundamental na proteção contra essas infecções. Tais mutações levam à expressão de fenótipos que não têm chance de sobrevivência em condições normais e seriam rapidamente eliminados pela seleção. Assim, camundongos que não expressam produtos do MHC classe II e, como resultado, não possuem um pool normal de linfócitos CD4 morrem de infecção disseminada em um curto período após a infecção por M. tuberculosis. Um curso muito semelhante da tuberculose em humanos é observado, com uma queda acentuada no número de células CD4 nos estágios finais da AIDS. Ao resolver as questões de determinação genética de grupos de risco e, em geral, para compreender as causas genéticas do aumento da suscetibilidade dentro da distribuição populacional normal, o pesquisador lida com indivíduos que, embora não sejam ótimos (de acordo com essa característica), são bastante viáveis. Esse aspecto do problema fala a favor do uso de modelos experimentais mais tradicionais para análise genética, por exemplo, diferenças interlineares no curso da tuberculose em camundongos.

Rastreamento do genoma e genes de suscetibilidade à tuberculose previamente desconhecidos

Já nas décadas de 1950 e 1960, demonstrou-se que a herança de características de suscetibilidade e resistência à tuberculose em animais de laboratório é complexa e poligênica. Nessa situação, em primeiro lugar, é necessário selecionar fenótipos claramente expressos e "extremamente diferentes" entre animais ou indivíduos suscetíveis e resistentes, ou seja, características da doença, e então estudar a natureza de sua herança. Em segundo lugar, é necessário levar em conta que, a priori, não temos ideia de quantos genes estão envolvidos no controle da doença e como eles estão localizados no genoma. Portanto, é necessário reduzir a diversidade genética na população em estudo antecipadamente, segregando de acordo com a característica em estudo, utilizando técnicas genéticas (o que só é possível em experimentos com animais), ou rastrear todo o genoma utilizando métodos estatísticos de genética quantitativa em vez da genética mendeliana, ou combinar essas técnicas. Após o desenvolvimento de métodos de varredura genômica utilizando PCR para regiões de DNA microssatélite e processamento estatístico e interpretação dos resultados, a análise genética da suscetibilidade à tuberculose atingiu um novo patamar.

As abordagens mencionadas acima foram recentemente aplicadas com sucesso em experimentos genéticos em camundongos lineares por dois grupos de pesquisadores. Um grupo de autores do Instituto Central de Pesquisa de Tuberculose da Academia Russa de Ciências Médicas, juntamente com colegas do Centro de Estudo da Resistência do Hospedeiro da Universidade McGill (Montreal, Canadá) e do Instituto Real de Estocolmo foram os primeiros a conduzir uma triagem genômica para a herança da gravidade da doença causada pela administração intravenosa de uma alta dose da cepa H37Rv de M. tuberculosis em camundongos. As linhagens A/Sn (resistente) e I/St (sensível) foram usadas como linhagens parentais com suscetibilidade oposta à tuberculose. Uma ligação confiável de suscetibilidade em fêmeas foi encontrada a pelo menos três loci diferentes localizados nos cromossomos 3, 9 e 17. Mais recentemente, a ligação a loci na parte proximal do cromossomo 9 e na parte central do cromossomo 17 também foi demonstrada para machos. A ligação mais forte com a suscetibilidade foi encontrada para o locus no cromossomo 9. Outro grupo de pesquisadores nos Estados Unidos examinou o genoma do camundongo para determinar o padrão de herança da característica de suscetibilidade na cepa Erdman de M. tuberculosa. Em uma combinação das linhagens de camundongos C57BL/6J (resistente em seu modelo) e C3HeB/FeJ (sensível), um locus na parte central do cromossomo 1 que controla a gravidade da doença foi mapeado na análise de híbridos F2 e, em seguida, da prole BC1. Após o mapeamento inicial, uma localização mais precisa do locus foi alcançada usando análise de recombinação, e seu efeito em uma característica fenotípica tão importante quanto a gravidade do dano ao tecido pulmonar granulomatoso foi estabelecido em camundongos retrocruzados (geração BC3), ou seja, após a diversidade genética entre os animais em estudo ter sido significativamente reduzida usando técnicas genéticas. É importante notar que o locus mapeado. O gene designado sst1 (suscetibilidade à tuberculose 1), embora localizado no cromossomo 1, claramente não é idêntico ao locus NRAMP1. Isso é evidenciado tanto por sua localização no cromossomo quanto pelo fato de camundongos C57BL/6 possuírem o alelo de sensibilidade à BCG para o gene NRAMP1, mas o alelo de resistência à M. tuberculosis para o locus sst1.

Os dados publicados nos últimos anos sobre a presença, no genoma do camundongo, de loci que influenciam fundamentalmente a natureza do processo da tuberculose nos permitem esperar um progresso significativo nessa área e na análise da suscetibilidade genética em humanos. O progresso incrivelmente rápido na análise genômica provavelmente tornará possível a transição da genética da tuberculose do camundongo para a genética da tuberculose humana muito rápida, uma vez que a sequência completa do genoma de humanos e camundongos foi praticamente decifrada.

Interação macrófago-micobactéria

Os macrófagos desempenham um papel extremamente importante na defesa contra a infecção tuberculosa, tanto na fase de reconhecimento do antígeno quanto na eliminação das micobactérias.

Após as micobactérias entrarem nos pulmões, a situação pode se desenvolver de acordo com quatro padrões principais:

• a resposta primária do hospedeiro pode ser suficiente para eliminar completamente todas as micobactérias, eliminando assim a possibilidade de tuberculose;
• No caso de rápido crescimento e reprodução de microrganismos, desenvolve-se uma doença conhecida como tuberculose primária;
• na infecção latente, a doença não se desenvolve, mas as micobactérias persistem no corpo no chamado estado dormente, e sua presença se manifesta apenas na forma de uma reação cutânea positiva à tuberculina;
• Em alguns casos, as micobactérias conseguem passar de um estado dormente para uma fase de crescimento, e a infecção latente é substituída pela reativação da tuberculose.

A primeira linha de defesa contra a infecção, após as micobactérias atingirem o trato respiratório inferior, são os macrófagos alveolares. Essas células são capazes de suprimir diretamente o crescimento bacteriano, fagocitando-as. Elas também participam de uma ampla gama de reações de imunidade celular antituberculose – por meio da apresentação de antígenos, estimulação do acúmulo de linfócitos T no local da inflamação, etc. É importante observar que os mecanismos específicos de ligação de cepas virulentas e relativamente avirulentas de micobactérias aos fagócitos podem diferir.

Há evidências suficientes para indicar que o processo de formação de vacúolos ou fagossomas durante a interação de M. tuberculosis com um fagócito mononuclear é mediado pela ligação do microrganismo a receptores do complemento (CR1, CR3, CR4), receptores de manose ou outros receptores de superfície celular. A interação entre os receptores de manose das células fagocíticas e as micobactérias é mediada, aparentemente, pela glicoproteína da parede celular micobacteriana - lipoarabinomanana.

As citocinas dos receptores T-helpers tipo 2 – prostaglandina E2 e IL-4 – estimulam a expressão de CR e MR, enquanto o IFN-γ, por outro lado, suprime a expressão e a função desses receptores, o que leva à diminuição da adesão de micobactérias aos macrófagos. Dados sobre a participação de receptores para proteínas surfactantes na ligação de bactérias às células também continuam a se acumular.

O papel da molécula CD14 (marcador fagocitário) foi demonstrado usando um modelo de interação entre micobactérias e microglia, fagócitos residentes no tecido cerebral. Foi descoberto que anticorpos contra CD14 impediram a infecção de células microgliais com a cepa virulenta de laboratório H37Rv. Como a molécula CD14 não penetra na membrana celular e, portanto, não tem contato direto com o citoplasma, ela é incapaz de transmitir o sinal induzido por lipoproteína de forma independente, mas requer um correceptor para ativar as vias de transmissão de sinal intracelular. Os candidatos mais prováveis para tais correceptores são representantes da família de receptores Toll-like. As lipoproteínas microbianas, por meio da ativação desses receptores, podem, por um lado, potencializar os mecanismos de defesa do organismo hospedeiro e, por outro, causar danos aos tecidos por meio da indução de apoptose. Ao mesmo tempo, a apoptose é capaz de inibir a resposta imune, eliminando células envolvidas em reações imunes, reduzindo assim os danos causados aos tecidos.

Além do acima exposto, parece bastante provável que um papel significativo no processo de ligação de micobactérias às células fagocíticas seja desempenhado pelos chamados receptores “scavenger”, que estão localizados na superfície dos macrófagos e têm afinidade por vários ligantes.

O destino do M. tuberculosis após a fagocitose é a supressão do seu crescimento pelos macrófagos. Após entrarem no fagossomo, as bactérias patogênicas são expostas a uma série de fatores que visam à sua destruição. Tais fatores incluem a fusão do fagossomo com lisossomos, a síntese de radicais reativos de oxigênio e a síntese de radicais reativos de nitrogênio, especialmente óxido nítrico. A morte de micobactérias dentro do macrófago pode ocorrer por vários mecanismos, como resultado de interações complexas mediadas por citocinas entre linfócitos e fagócitos. É possível que a capacidade das micobactérias de evitar os efeitos tóxicos dos radicais reativos de oxigênio e nitrogênio seja um passo fundamental na transição para o estágio latente da infecção. A capacidade do macrófago de suprimir o crescimento do M. tuberculosis depende significativamente do estágio de ativação celular (pelo menos parcialmente) e do equilíbrio de citocinas (principalmente, provavelmente, fator de crescimento derivado de plaquetas alfa (TGF-α) e IFN-γ).

Um componente importante do mecanismo da atividade antimicobacteriana dos macrófagos é aparentemente a apoptose (morte celular programada). No modelo de cultivo de BCG de M. bovis em monócitos, foi demonstrado que a apoptose (mas não a necrose) dos macrófagos é acompanhada por uma diminuição na viabilidade das micobactérias fagocitadas.

O papel dos linfócitos T na imunidade antituberculosa

Os linfócitos T são conhecidos por serem o principal componente da imunidade adquirida na infecção tuberculosa. A imunização de animais experimentais com antígenos micobacterianos, bem como o curso da infecção tuberculosa, são acompanhados pela geração de linfócitos CD4 ⁺ e CD8 ⁺ específicos para o antígeno.

A deficiência de linfócitos CD4 e, em menor grau, de linfócitos CD8 observada em camundongos com knockout para os genes CD4, CD8, MHCII e MHCI, bem como a administração de anticorpos específicos para antígenos CD4 ou CD8, leva a uma diminuição significativa na resistência dos camundongos à infecção por M. tuberculosis. Sabe-se que pacientes com AIDS, caracterizados por deficiência de linfócitos CD4 ⁺, apresentam sensibilidade extremamente alta à tuberculose. A contribuição relativa dos linfócitos CD4 ⁺ e CD8 ^{+ para a resposta imune protetora pode mudar em diferentes estágios da infecção. Assim, nos granulomas pulmonares de camundongos infectados com BCG para M. bovis, os linfócitos T CD4+} predominam nos estágios iniciais da infecção (2 a 3 semanas), enquanto o conteúdo de linfócitos CD8 ⁺ aumenta nos estágios posteriores. Durante a transferência adotiva, ^{os linfócitos CD8+, especialmente sua subpopulação CD44hl}, apresentam alta atividade protetora. Além dos linfócitos CD4 ⁺ e CD8 ⁺, outras subpopulações de linfócitos, em particular os linfócitos γδ e CD4 ⁺ CD8 ^+,, restringido por moléculas não polimórficas da classe CD1 do MHC. Aparentemente, também contribuem para a imunidade protetora contra a infecção por tuberculose. Os mecanismos de ação efetora dos linfócitos T são reduzidos principalmente à produção de fatores solúveis (citocinas, quimiocinas) ou à citotoxicidade. Nas infecções micobacterianas, ocorre a formação predominante de T1, cujas características são a produção das citocinas IFN-γ e TNF-α. Ambas as citocinas são capazes de estimular a atividade antimicobacteriana dos macrófagos, que é a principal responsável pelo efeito protetor dos linfócitos CD4. Além disso, o IFN-γ é capaz de suprimir a gravidade das reações inflamatórias nos pulmões e, assim, reduzir a gravidade da infecção por tuberculose. O TNF-α é necessário para a formação de granulomas, a cooperação plena de macrófagos e linfócitos e a proteção do tecido contra alterações necróticas. Além de seu efeito protetor, o TNF-α também possui um efeito "patológico". Sua produção pode levar a febre, perda de peso e danos aos tecidos — sintomas característicos da infecção por tuberculose. Os linfócitos T não são a única fonte de TNF-α. Seus principais produtores são os macrófagos. O efeito do TNF-α é amplamente determinado pelo nível de produção de outras citocinas dos tipos 1 e 2 no foco da inflamação. Em condições de produção predominante de citocinas do tipo 1 e ausência de produção de citocinas do tipo 2, o TNF-α tem um efeito protetor e, com a produção simultânea de citocinas dos tipos 1 e 2, tem um efeito destrutivo. Como, como observado acima, as micobactérias estimulam principalmente os linfócitos T1, o curso das infecções micobacterianas geralmente não é acompanhado por um aumento na produção de IL-4 e IL-5. Ao mesmo tempo, em formas graves de infecção, bem como em seus estágios tardios, pode haver um aumento local e sistêmico na produção de IL-4 e IL-5. Não está claro se o aumento da produção de citocinas do tipo 2 é uma causa de infecção mais grave por tuberculose ou uma consequência dela.

A citotoxicidade em relação às células-alvo infectadas é exibida por células CD8 ⁺, bem como por linfócitos CD8 ^{+ "não clássicos" restritos por moléculas CDlb, linfócitos CD4+} CD8 ⁺ e linfócitos CD4 ⁺. A importância da citotoxicidade na proteção contra a tuberculose é indicada pela diminuição da atividade citotóxica dos linfócitos CD8 ⁺ e do conteúdo de perforina em pacientes com tuberculose em comparação com doadores saudáveis. É essencial responder à questão de como a lise de células-alvo infectadas pode influenciar o curso do processo infeccioso: ela leva a uma diminuição na intensidade da reprodução de micobactérias, que são parasitas intracelulares, ou, ao contrário, promove a liberação de micobactérias de macrófagos infectados e a infecção de novas células? Os dados de S. Stronger (1997) parecem contribuir para a compreensão desse problema. Os autores demonstraram que os linfócitos citotóxicos contêm moléculas de granulisina, que têm efeito bactericida sobre as micobactérias. Para que a granulisina penetre nas células infectadas, os linfócitos precisam secretar proteínas que formam poros na membrana das células-alvo. Assim, pela primeira vez, foram obtidos dados sobre a destruição direta de micobactérias (em macrófagos) por linfócitos T, demonstrando a possibilidade da participação direta dos linfócitos T na proteção contra infecções micobacterianas.

Regulação da resposta imune das células T

A resposta dos linfócitos T e sua produção de citocinas efetoras são reguladas por citocinas produzidas por células apresentadoras de antígenos, incluindo macrófagos infectados. A IL-12 desloca a diferenciação dos linfócitos T para a formação de células Th1 e estimula a produção de IFN-γ. A infecção de camundongos com IL-12 ^% M. bovis BCG leva ao desenvolvimento progressivo da infecção, aumento da disseminação de micobactérias e é acompanhada pela ausência de formação de granulomas nos pulmões. Em camundongos com IL-12p40 ^% infectados com M. tuberculosis, observa-se crescimento descontrolado de micobactérias, associado à violação da resistência natural e da imunidade adquirida e causado por uma diminuição significativa na produção das citocinas pró-inflamatórias IFN-γ e TNF-β. Por outro lado, a administração de IL-12 recombinante a camundongos seguida de infecção com M. tuberculosis Erdmann leva a um aumento na resistência à infecção.

A IL-10 é uma citocina reguladora que estimula o desenvolvimento de reações de imunidade humoral e suprime muitas reações da imunidade celular. Acredita-se que o efeito da IL-10 na resposta das células T pode ser mediado por sua ação nos macrófagos: a IL-10 inibe a apresentação de antígenos pelos macrófagos e suprime a síntese das citocinas pró-inflamatórias TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 e IL-12, GM-CSF e G-CSF pelos macrófagos. A IL-10 também possui efeito antiapoptótico. Tal espectro de ação, ao que parece, deve determinar o efeito significativo da IL-10 na intensidade da imunidade antituberculose; no entanto, os dados sobre a dependência da imunidade protetora na produção de IL-10 são extremamente contraditórios.

O TGF-β é um fator único na supressão da imunidade celular. Seu nível de produção se correlaciona com a gravidade da tuberculose, e a administração de anticorpos anti-TGF-β ou inibidores naturais de TGF-β em camundongos infectados com M. tuberculosis corrige a resposta reduzida das células T.

Deve-se notar que o papel efetor dos linfócitos T não se limita à produção de citocinas e à citotoxicidade celular. Outros processos que ocorrem durante o contato direto entre linfócitos T e macrófagos, bem como a produção de quimiocinas pelos linfócitos T, podem contribuir significativamente para o desenvolvimento de reações inflamatórias locais. Estas últimas, por sua vez, não são causadas apenas pela resposta de macrófagos e linfócitos T. Neutrófilos, eosinófilos, fibroblastos, células epiteliais e outras podem ser participantes ativos nos processos que ocorrem nos pulmões durante a infecção por tuberculose.

Estudos morfológicos do processo de formação do granuloma, bem como os resultados da determinação da dinâmica da formação de uma resposta específica das células T, permitem, em nossa opinião, distinguir várias fases da interação das micobactérias com o macrorganismo. A primeira é caracterizada pela proliferação progressiva das micobactérias na ausência de uma resposta específica dos linfócitos T e dura cerca de 2 a 3 semanas. A segunda ocorre após a formação dos linfócitos T maduros e é caracterizada pela estabilização do crescimento micobacteriano. Via de regra, isso é seguido pela fase de descompensação, que coincide com a destruição das formações linfoides e o aparecimento de alterações necróticas nos pulmões. O efeito da vacina pode ser devido a uma redução na primeira fase da resposta.