Peculiaridades da pneumonia na gravidez

Uma das prioridades no desenvolvimento da saúde nacional é o fornecimento de maternidade e infância seguras. Esta questão é extremamente relevante devido à diminuição da população de mulheres parturientes saudáveis, o que leva a um aumento na patologia perinatal.

A formação de patologia no período perinatal em 99,5% dos casos está associada a condições decorrentes da gravidez, durante o parto e aparecendo no momento do parto, e apenas em 0,5% dos casos ocorre durante a primeira semana de vida.

Até o momento, provou-se que praticamente todas as doenças crônicas pré-gravidez levam a mudanças sistêmicas na hemodinâmica e na microcirculação na formação do ciclo circulatório fetoplacentário, resultando no desenvolvimento de insuficiência fetalplacentária (FPN). A insuficiência fetoplacentária é uma síndrome clínica que é causada por alterações morfológicas e funcionais na placenta no contexto de transtornos maternos e manifesta-se pela hipoxia fetal e uma violação do seu crescimento e desenvolvimento. A causa mais comum de insuficiência fetoplacentária é a patologia extragenital da mãe.

A patologia extragenital é um grande grupo de doenças ou condições que afetam em grau variável as taxas de mortalidade materna e perinatal, a freqüência de complicações da gravidez, parto e pós-parto, morbidade perinatal.

Na estrutura das causas da mortalidade materna na Ucrânia em 2007, a patologia extragenital foi de 27,7%; sangramento - 25,3%; pré-eclâmpsia / eclampsia - 14,4%; Embolia com líquido amniótico - 10,9%; tromboembolismo da artéria pulmonar - 12,1%; sepse - 4,8%; outros motivos - 4,8%. Como pode ser visto a partir dos dados fornecidos, quase um terço das mulheres morrem por patologia extragenital.

Entre as causas das mortes maternas por patologia extragenital, a infecção ocupa o primeiro lugar - 36,3%; mais - doenças do sistema circulatório - 31,8%, órgãos digestivos - 13,6%; neoplasias malignas - 13,6%.

A mortalidade de pacientes grávidas e maternais de doenças pulmonares (principalmente de pneumonia) ocupa o terceiro lugar (13%) após doenças cardiovasculares (28,5%) e hepatite viral aguda (18,6%). Entre as causas de morte por doenças infecciosas, a pneumonia é em primeiro lugar.

A ampla prevalência de patologia extragenital ea variedade de formas nosológicas que complicam o curso da gravidez exigiram a inclusão obrigatória de um novo vínculo - um terapeuta ou especialista - na cadeia clássica de interação "obstetra-ginecologista-grávida". Esta interação ajuda a fornecer assistência materna e infantil em um nível qualitativamente novo, escolhendo uma estratégia para o tratamento de patologia extragenital, levando em consideração as mudanças fisiológicas no corpo feminino, desenvolvendo táticas de manejo, tempo ideal e métodos de parto, com máxima segurança para a vida da mãe e da criança.

Uma das áreas atuais dessa interação interdisciplinar é a gestão da gravidez no contexto da patologia do sistema respiratório. Em uma situação em que "a mãe respira para dois", a pneumonia é o perigo particular como a causa mais comum do desenvolvimento da insuficiência respiratória aguda (DV) na gravidez.

A prevalência de pneumonia fora do hospital em mulheres grávidas varia de 1,1 a 2,7 por 1000 nascimentos, o que não excede as taxas entre mulheres não grávidas de 20 a 40 anos. O desenvolvimento de pneumonia no contexto da gravidez aumenta o risco de complicações da mãe e do feto, enquanto as taxas de mortalidade são comparáveis às da população em geral.

A situação muda quando se trata de períodos da epidemia de influenza A. A experiência das maiores epidemias de gripe no século XX. Mostraram que a maior morbidade e mortalidade no período epidêmico é típica para mulheres grávidas. As manifestações clínicas da infecção viral respiratória aguda (IRA) e da gripe em mulheres grávidas não diferem daquelas em populações de mulheres não grávidas comparáveis à idade, mas, no terceiro trimestre, o risco de hospitalização, mesmo em mulheres sem fatores de risco, aumenta.

De acordo com o Departamento de Saúde Pública da Califórnia em abril-agosto de 2009 (o período da epidemia de gripe "Califórnia" H1N1), 10% de 1.088 hospitalizados estavam grávidas, 57% no terceiro trimestre.

O desenvolvimento da gripe A no contexto da gravidez sempre aumentou o risco de complicações, como parto prematuro, síndrome de dificuldade respiratória aguda, aumento das taxas de mortalidade materna e infantil.

As mulheres grávidas compõem apenas 1-2% da população total e entre os pacientes hospitalizados durante a pandemia de gripe H1N1, 7 a 10%. De acordo com a FDA para o período de 14 de abril a 21 de agosto de 2009, todos os pacientes com influenza H1N15% confirmada estavam grávidas.

É importante enfatizar o fato de que a gravidez como um estado fisiológico do corpo feminino não é um fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia, mas está associada a um grande número de complicações da doença. Para entender as características do curso da pneumonia neste grupo de pacientes, é necessário considerar com mais detalhes uma série de mudanças fisiológicas em seu sistema respiratório, troca de gás e imunidade.

Características fisiológicas do sistema respiratório durante a gravidez. Mudanças no sistema respiratório começam com a primeira semana de gravidez. Devido à secreção de progesterona, há uma alteração nos volumes respiratórios e às vezes a freqüência de movimentos respiratórios. Fenômenos semelhantes podem ser observados em mulheres não grávidas na fase lútea do ciclo ou no recrutamento de progesterona.

Devido ao útero grávido, o diafragma aumenta em 4 cm, enquanto a sua turnê não muda. A capacidade residual funcional dos pulmões é reduzida em 20%. A ventilação máxima dos pulmões aumenta ao longo da gravidez e aumenta em 20-40% no momento do parto, e a ventilação alveolar aumenta em 50-70% para compensar a alcalose respiratória, que se desenvolve sob a influência da progesterona.

Composição do gás de sangue. Durante a gravidez, o consumo de oxigênio aumenta em 33%.

A hiperventilação fisiológica leva ao desenvolvimento da alcalose respiratória - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Enquanto Pa O2 deve ser mantido a 105 mm Hg. Art. Mudanças menores na composição do gás sanguíneo da mãe levam a mudanças significativas na oxigenação do feto. A necessidade de oxigênio do corpo durante a gravidez aumenta em 15-20%, enquanto o volume pulmonar da reserva diminui. Assim, o aumento do consumo de oxigênio e uma diminuição da capacidade compensatória do sistema respiratório são fatores predisponentes ao desenvolvimento de DV severa. O risco de transferência para ventilação artificial dos pulmões com o desenvolvimento de pneumonia em pacientes deste grupo é aumentado em 10-20%. O desenvolvimento de hipoxia grave contra a pneumonia é a terceira indicação mais comum de intubação entre todos os pacientes obstétricos.

Imunidade. Contra o fundo da gravidez, a atividade citotóxica dos linfócitos diminui, a quantidade de T-helper diminui e a atividade do NK-killer diminui, o que aumenta a susceptibilidade a infecções virais e fúngicas. Para as gestantes com presença de focos de infecção aguda e crônica, a supressão do celular e a falta de resposta adequada do lado da imunidade humoral são características. A gravidez aumenta o risco de complicações da gripe em 50%.

O aumento da incidência de gripe entre mulheres grávidas está associado não apenas a alterações fisiológicas e imunológicas no corpo da mãe, mas também à mudança da estrutura antigênica do vírus.

A pandemia de gripe H1N1 mostrou que os pacientes no terceiro trimestre da gravidez e as mulheres no período pós-parto inicial são mais suscetíveis a este vírus. De acordo com o Grupo de Trabalho da Pandemia da Califórnia (H1N1), 22% do número total de pacientes (102 mulheres) necessitaram de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e suporte respiratório. A mortalidade entre gestantes após a pandemia de 2009 foi de 4,3 óbitos maternos por 100 000 nascidos vivos.

Entre os factores de risco para a pneumonia não relacionada com a fisiologia da gravidez, os mais importantes são o HIV, a fibrose cística, a anemia, a utilização de esteróides, incluindo para indicações obstétricas, asma (identificado em 16% dos hospitalizações por pneumonia grávida durante a epidemia de gripe H1N1 Califórnia) , e o terceiro trimestre da gravidez (de acordo com vários estudos de 50 a 80% dos casos de pneumonia ocorrem durante este período).

Como conseqüência da insuficiência respiratória, as complicações mais graves da pneumonia são o sofrimento fetal agudo, a morte fetal pré-natal, partos prematuros com o nascimento de crianças com baixo peso corporal (menos de 2500 g em 36% dos casos).

Em recém-nascidos de mães com gripe pneumonia fundo H1N1 mais frequentemente pneumonias intra-uterinos, isquemia cerebral, hemorragia intraventricular, coqueluche e síndrome vegetativo-visceral, disfunção miocárdica transitória. As complicações que surgem no contexto dessa patologia levam a um aumento das taxas de mortalidade infantil; Dependendo dos estudos, é de 1,9 a 12% o.

O objetivo deste estudo foi determinar as características da pneumonia na gravidez e a eficácia das escalas PSI, CURB-65 e Coopland na avaliação da condição das mulheres gravidas, identificar grupos e fatores de risco para desenvolver DV severa, desenvolver um algoritmo para administrar pacientes com sintomas de infecção viral respiratória aguda do cargo de clínico geral.

Foram selecionadas 25 histórias de casos de gestantes que passaram por cuidados intensivos e / ou patologia da gravidez (OST) para o período de outubro de 2009 a março de 2011. Os pacientes foram divididos em 2 grupos: aqueles que passaram pela UTI (n = 18) foram o primeiro grupo e o segundo grupo tratado no OPB (n = 7). A idade média das mulheres grávidas no primeiro grupo foi de 29 ± 3,3 anos, no segundo grupo - 23 ± 6,7 anos.

A análise dos dados mostrou que 88% dos pacientes no momento da doença estavam no terceiro trimestre da gravidez. Como no primeiro, e no segundo grupo, as mulheres com patologia extragenital predominaram - 67% e 72%, respectivamente. Todos os pacientes que foram submetidos a tratamento de UTI foram hospitalizados durante as epidemias de gripe 2009-2010, apenas em 3 influenza A confirmada virologicamente A H1N1.

De acordo com a ordem do Ministério da Saúde da Ucrânia de 19.03.2007 Nº 128 "Na aprovação de protocolos clínicos para o fornecimento de cuidados médicos na especialidade" Pneumologia ", as escalas PSI e as escalas CURB-65 são utilizadas para avaliar a gravidade da condição do paciente com pneumonia e determinar o nível de assistência médica.

Uma avaliação retrospectiva da condição de gestantes no momento da admissão na UTI ou OPB mostrou que, de acordo com a escala CURB-65, 50% dos pacientes hospitalizados na UTI estavam sujeitos a tratamento ambulatorial, 48,2% foram hospitalizados e apenas 1,8% preencheram os critérios de tratamento na UTI. 100% dos pacientes do segundo grupo em CURB-65 obtiveram 0 pontos, ou seja, estavam sujeitos a tratamento ambulatorial.

Uma imagem semelhante foi obtida usando a escala PSI. Dos 18 pacientes hospitalizados na UTI, 16 não receberam mais de 70 pontos (grupos de risco I e II) - uma indicação para tratamento ambulatorial, 1 paciente foi atribuído ao grupo III (tratamento hospitalar) e 1 a IV (tratamento na UTI). Todas as mulheres grávidas tratadas com OPB foram classificadas como um grupo de risco de acordo com a escala PSI.

De acordo com a ordem do Ministério da Saúde da Ucrânia datada de 28.12.2002 № 503 "Sobre a melhoria dos cuidados ambulatoriais obstétricos e ginecológicos na Ucrânia", as mulheres grávidas foram avaliadas na escala Coopland para determinar o nível de assistência médica. Todos os pacientes se referiram a grupos de alto ou alto risco de desenvolvimento de patologia perinatal ou materna. No primeiro grupo, a maioria (62%) das gestantes estava em grupos de alto risco; no segundo grupo, essa categoria de pacientes era de 42%.

As mulheres grávidas que passaram pela UTI foram divididas em 2 grupos: pacientes cujo primeiro pedido de assistência médica coincidiu com a data de hospitalização na UTI (n = 12); Pacientes que foram admitidos em hospitais especializados (FBS, departamento obstétrico de CRH) (n = 7).

Características do grupo de mulheres grávidas, inicialmente hospitalizadas na UTI:

• 84% das mulheres tinham entre 30 e 40 anos;
• De acordo com a escala de Coopland, 4 pacientes eram altos e 8 eram de risco muito alto (7 a 17 pontos);
• em quatro pacientes com o menor nos pontos do grupo na escala de Coopland (5-6 pontos) registrou o último pedido de assistência médica - no 3-4º dia após o início da doença;
• 50% dos pacientes do grupo de alto risco em Coopland são hospitalizados na UTI 24-48 horas após o início da doença, indicando que esse grupo de mulheres gravidas está predisposto a desenvolver DV aguda;
• na estrutura da patologia extragenital em todo o grupo de pacientes, hospitalizados inicialmente na UTI, pielonefrite crônica, vaginose bacteriana, anemia I-II st.

A principal indicação para hospitalização na UTI foi uma diminuição em Sat O2 para 95%. A análise da composição de gás do sangue venoso mostrou que mesmo com Sat O2 dentro de 90-95%, a pressão parcial de O2 de sangue venoso (Pv O2) é significativamente reduzida. Por exemplo, com Sat O2 igual a 94%, Pv O2 é 26 mm Hg. Art. A uma taxa de 37-42 mm Hg. St, o que indica a presença de "hipoxia latente", que está associada às características da curva de dissociação da hemoglobina.

A oxigenação é caracterizada por dois fatores: saturação de oxigênio da hemoglobina e tensão de oxigênio no sangue. Esses parâmetros estão entre eles em uma relação determinada pela forma e posição da curva de dissociação da hemoglobina (Figura). A porção íngreme da curva indica a possibilidade de ligação de oxigênio pela hemoglobina nos pulmões e seu retorno aos tecidos com pequenas alterações na pressão parcial de oxigênio (Pv O2). Uma seção plana da curva indica uma diminuição da afinidade da hemoglobina para o oxigênio na região de valores elevados de Pv O2.

A hipoxemia moderada caracteriza-se principalmente por uma diminuição no Pv O2, enquanto a saturação de oxigênio com sangue muda pouco. Assim, com uma diminuição de Pv O2 de 90 a 70 mm Hg. Art. A saturação diminui apenas 2-3%. Isso explica a chamada hipoxia "latente" ou "latente", destacada por alguns autores, quando a hipoxemia, a julgar pela saturação do sangue com oxigênio, não é detectada em violações graves da respiração pulmonar.

Estes dados sugerem que o uso da pulsoximetria sozinho para determinar o grau de hipoxia, especialmente em pacientes com patologia extragenital, pode levar a uma subestimação da gravidade da condição da gestante. Portanto, no plano de exame de pacientes com patologia respiratória no contexto da gravidez com um valor de saturação inferior a 95%, é necessário incluir uma análise da composição do gás do sangue.

Assim, os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia grave, especialmente durante a epidemia de gripe, incluem: trimestral III da gravidez; idade de 30 a 40 anos; presença de patologia extragenital, especialmente anemia e focos de infecção crônica (pielonefrite crônica, vaginose bacteriana); risco alto e muito alto na escala de Coopland; mais tarde buscando ajuda médica, levando a uma deterioração no prognóstico do curso da doença, mesmo em pacientes sem patologia extragenital.

Dado esses fatos, as mulheres no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem ser vacinadas contra a gripe e também a oximetria de pulso a todos os pacientes com pneumonia em cada etapa do atendimento médico com posterior determinação da composição do gás sanguíneo em condições de ICU. O tratamento da pneumonia em mulheres grávidas, independentemente da idade gestacional e a presença ou ausência de patologia extragenital, requer acompanhamento dinâmico tanto do obstetra como do ginecologista e do terapeuta. Portanto, o regime de tratamento ideal para esta categoria de pacientes é estacionário.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Peculiaridades da pneumonia durante a gravidez // Jornal Médico Internacional â4 2012

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