Flegmão do pé

Flegmão do pé é um processo purulento, inflamação purulenta dos tecidos dos dedos é tradicionalmente chamada de abscesso.

Código CID-10

L.03.0. Fleuma do pé

O que causa o catarro nos pés?

As portas de entrada da infecção são defeitos da pele, que geralmente ocorrem após vários danos mecânicos à pele. Podem ser picadas e cortes, abrasões (impacto traumático prolongado de sapatos apertados em combinação com o aumento da umidade do suor), bem como danos à epiderme nas dobras profundas entre os dedos, causados por uma infecção fúngica. O desenvolvimento e a disseminação da infecção dependem da patogenicidade da microflora, da resistência do corpo e das características anatômicas da área danificada.

Na maioria das vezes, o flegmão podal é causado por estafilococos, muito menos frequentemente por estreptococos, pseudomonas, Escherichia coli e Proteus. Microflora mista é detectada em 15% dos casos. A patomorfologia e a fisiopatologia do processo estão diretamente relacionadas à anatomia da área e ao padrão de disseminação da infecção para zonas anatômicas adjacentes.

Anatomia

Anatomicamente, o pé é dividido em três partes: tarso, metatarso e falanges dos dedos. Na prática clínica, também é convencionalmente dividido em três partes: anterior, média e posterior.

A seção anterior une as falanges dos dedos e os ossos metatarsianos; a seção média une os ossos navicular, cuboide e cuneiforme; a seção posterior une os ossos tálus e calcâneo.

Os ossos da seção média participam da formação de três articulações funcionalmente importantes: a talocalcaneonavicular, a calcaneocuboidea e a escafocuneiforme. As linhas articulares das articulações talocalcaneonavicular e calcaneocuboidea têm a aparência de um oito horizontalmente invertido. As cavidades dessas articulações são completamente isoladas, mas em cirurgias, durante as desarticulações, elas são convencionalmente consideradas uma única articulação e são chamadas de articulações de Chopart. A chave para a articulação de Chopart é um poderoso ligamento de bifurcação localizado entre seus dois componentes.

Ligeiramente distal, o osso navicular, juntamente com os três ossos cuneiformes, forma uma articulação que se comunica com as articulações cuneocuboide e tarsometatarsiana. A fronteira entre as seções anterior e média é a articulação tarsometatarsiana ou de Lisfranc. A chave da articulação de Lisfranc é um ligamento forte localizado entre o cuneiforme medial e o segundo metatarsiano. A intersecção dos ligamentos-chave é o momento decisivo das operações de desarticulação.

A fáscia dorsal está localizada sob a pele do dorso. Ela continua a fáscia da perna e está fixada ao primeiro e quinto metatarsos. A fáscia profunda recobre os metatarsos e os músculos interósseos dorsais. Entre a fáscia dorsal e a profunda está o espaço fascial do dorso, que contém os tendões dos músculos extensores, vasos e nervos. Os tendões dos músculos extensores possuem suas próprias bainhas tendíneas, cobertas pelos retináculos superior e inferior dos músculos extensores. O espaço fascial do dorso se comunica com a bainha óssea fibrosa anterior da perna.

Sob a pele da região plantar, da tuberosidade do calcâneo até as cabeças dos ossos metatarsianos, encontra-se a aponeurose plantar, que possui aberturas comissurais nas seções distais. Através delas, o tecido subcutâneo da sola e dos dedos se comunica com o espaço fascial mediano. A partir da aponeurose, os septos aponeuróticos se dirigem profundamente. Dois septos e a fáscia interóssea dividem todo o espaço subaponeurótico em três seções.

Espaço fascial medial da sola, contendo os músculos curtos do hálux. É delimitado externamente pelo septo aponeurótico intermuscular medial (fixado ao calcâneo, ao navicular, ao primeiro cuneiforme e ao primeiro metatarso) e, na direção proximal, termina em fundo cego, sem se comunicar com os espaços fasciais da perna.

Espaço fascial lateral da sola, contendo os músculos do quinto dedo. Internamente, é delimitado pelo septo aponeurótico intermuscular lateral (fixado ao quinto metatarso e à bainha tendínea do músculo fibular longo). Na direção proximal, assim como na medial, termina em fundo cego.

Espaço fascial medial da sola, contendo os tendões flexores curto e longo dos dedos, bem como vasos e nervos. Nas faces interna e externa, é delimitado pelos septos intermusculares medial e lateral, respectivamente; na face plantar, pela aponeurose plantar; e, em profundidade, pelos músculos interósseos e pela fáscia profunda que os recobre. Na direção proximal, comunica-se com o espaço fascial profundo da perna por meio de três canais: plantar, calcâneo e maleolar.

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Rotas de propagação da infecção

Ao escolher a abordagem cirúrgica correta, é importante entender claramente as possíveis rotas de disseminação da infecção do foco primário para áreas anatômicas adjacentes.

O fleimão do pé pode se espalhar:

• na direção distal - para os dedos e espaços fasciais da região plantar;
• na direção proximal - para a bainha óssea fibrosa anterior da perna.

O espaço fascial medial da planta do pé (a localização mais comum de infecção) se comunica com várias áreas anatômicas adjacentes.

Na direção distal: através das aberturas comissurais - com o tecido subcutâneo da planta do pé; ao longo dos canais dos músculos lumbricais - com os espaços interósseos e fasciais das costas.

Na direção proximal: através dos canais plantares, calcâneos e do tornozelo - com o espaço fascial profundo da perna.

Na direção medial: ao longo do curso do tendão do flexor longo do dedão do pé - com o espaço fascial medial da planta do pé.

Na direção lateral: ao longo do curso do tendão flexor - com o espaço fascial lateral da planta do pé.

Como se manifestam o flegmão nos pés e os abscessos nos dedos?

Abscessos digitais são acompanhados de hiperemia e edema locais e geralmente são facilmente diagnosticados. Abscessos distais digitais não tendem a se espalhar proximalmente.

Fleuma do dorso do pé

A infecção pode penetrar diretamente na pele lesionada nessa área ou se espalhar da planta do pé pelos canais dos músculos vermiformes ou diretamente pelos espaços intermetatarsianos (diferentemente do flegmão da mão). O flegmão do pé é caracterizado por hiperemia brilhante da pele com bordas claras, muito semelhante à erisipela. A pele adquire um brilho característico, o edema aumenta e se espalha para além da zona de hiperemia. É possível que o processo se espalhe para o espaço fascial anterior da canela.

Fleuma subcutânea (epifascial) do pé

O flegmão superficial do pé (abscesso) da sola, via de regra, apresenta vestígios de lesão cutânea e leve inchaço e dor locais. Geralmente, não há dificuldades no reconhecimento e diagnóstico diferencial com outros flegmões. A dor espontânea em processos purulentos epifasciais ocorre apenas quando há associação de linfangite ou tromboflebite. A hiperemia da pele em todos os flegmões plantares não é expressa devido à espessura da camada epidérmica. Via de regra, não há tendência à disseminação para outras zonas anatômicas.

Fleuma do pé do espaço celular medial

Esse flegmão isolado do pé raramente é reconhecido, apenas nos estágios iniciais de seu desenvolvimento. Posteriormente, através de aberturas no septo aponeurótico intermuscular medial ao longo dos tendões que o perfuram ou quando este derrete, o pus pode se espalhar para o espaço celular mediano e, muito raramente, para a direção proximal.

O flegmão do pé do espaço celular medial, diferentemente de outros flegmões subaponeuróticos da planta do pé, é caracterizado pela ocorrência de edema (nesta parte, a aponeurose é a mais fina), mas a hiperemia da pele não é expressa. Dor à palpação em qualquer ponto da planta do pé é um sinal da disseminação do processo para o espaço celular mediano.

Fleuma do pé do espaço celular lateral

Esse flegmão, em sua natureza primária, assim como o medial, só pode ser detectado em estágios bastante iniciais de desenvolvimento. O flegmão do pé se espalha rapidamente para o espaço celular mediano.

Diferenciar o flegmão do pé de outros tipos da mesma área é extremamente difícil devido aos seus escassos sintomas. Não há inchaço, hiperemia ou flutuação. Dor à palpação com uma sonda em forma de botão na região lateral da planta do pé pode ser o único sintoma da doença.

O flegmão do pé do espaço celular mediano é o mais comum de todos os flegmões da região plantar. Caracteriza-se pela rápida fusão do septo aponeurótico intermuscular. Ocorre mais frequentemente devido à disseminação do flegmão dos espaços fasciais medial e lateral para o mediano. A dor pulsátil é característica, aumentando acentuadamente à palpação de qualquer parte da sola. A pele da sola, em geral, não apresenta alteração de cor, não há edema nem flutuação. Os escassos sintomas do processo inflamatório são explicados pela presença de uma aponeurose plantar potente e pela grande espessura da pele nessa área. As alterações só podem ser detectadas pela comparação cuidadosa dos pés doentes e saudáveis. O quadro geral é grave, com febre alta. Edema e hiperemia significativos do dorso são característicos (a inflamação se espalha entre as bases do primeiro e segundo metatarsos). A disseminação através do canal maleolar para o espaço fascial profundo da tíbia é típica. Neste caso, hiperemia, inchaço e dor aguda à palpação aparecem no espaço entre o tendão de Aquiles e o maléolo medial (área do canal do tornozelo) e, posteriormente, inchaço da perna se desenvolve em combinação com dor aguda.

Fleuma combinada do pé

A variante mais comum do curso do flegmão. O flegmão do pé, dos espaços medial e lateral da planta do pé, é mais frequentemente combinado com o flegmão do espaço mediano (devido à comunicação entre os espaços), que tende a se espalhar para as costas.

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Tendinite

A tendovaginite purulenta aguda das costas é rara e ocorre com lesão direta se a ferida estiver localizada ao longo dos tendões dos músculos extensores. Geralmente, o processo não se limita às bainhas dos tendões e afeta todo o espaço interfascial; forma-se flegmão do pé. A infecção pode se espalhar para o espaço fascial anterior da canela.

A tendinite dos tendões flexores da região plantar é a mais comum. A causa é a lesão direta das bainhas dos tendões, que se localizam próximas à pele da superfície plantar dos dedos e são mais suscetíveis à infecção. No local da lesão, o dedo do pé torna-se intensamente inchado e hiperêmico. A dor aguda e pulsante é característica, agravada pela palpação com uma sonda localizada ao longo do trajeto dos músculos flexores correspondentes. A tendinite do flexor do hálux é de particular importância, uma vez que o processo purulento destrói rapidamente a extremidade proximal da bainha e penetra no espaço celular medial e, a partir daí, no espaço celular mediano, com o desenvolvimento de flegmão subaponeurótico combinado da sola.

A tendovaginite crônica é menos agressiva, ocorre com muito mais frequência do que a aguda (com lesões repetidas) e o tratamento na maioria dos casos é conservador.

Artrite supurativa

Processos inflamatórios purulentos em pequenas articulações são raros e, na maioria dos casos, é difícil determinar a natureza primária da lesão. A literatura contém indícios da possibilidade de desenvolvimento de artrite purulenta como complicação de doenças infecciosas (gonorreia, sífilis e brucelose). Às vezes, a artrite purulenta de pequenas articulações ocorre após contusões.

Inicialmente, há dor no pé, que aumenta com cargas estáticas e dinâmicas. Após um período considerável, surgem edema e hiperemia, principalmente nas costas. A radiografia mostra osteoporose pronunciada dos ossos do tarso e das cabeças proximais dos ossos metatarsianos, com alargamento acentuado dos espaços articulares. As maiores alterações destrutivas são geralmente observadas na região das articulações navicular-cuneiforme e cuneiforme-metatarsiana.

Osteomielite

A osteomielite óssea pode se desenvolver como complicação de fraturas expostas ou como resultado da disseminação de um processo purulento dos tecidos moles para o osso. Na osteomielite hematogênica, são afetados principalmente os ossos grandes – o calcâneo e o tálus. A doença é caracterizada por um início agudo, aumento da temperatura para 39-40 °C e dor local à palpação. Na radiografia, ocorrem alterações do 10º ao 14º dia: espessamento, osteoporose. Ocasionalmente, sequestros podem ser detectados em radiografias durante esse período, mas a estrutura esponjosa dos ossos mais frequentemente afetados dificulta seu diagnóstico.

Classificação das doenças purulento-inflamatórias

Classificação clínica dos processos purulento-inflamatórios (construída de acordo com princípios anatômicos).

• Abscesso no dedo.
• Fleuma do dorso do pé.
• Fleuma da face plantar do pé:
  • flegmão subcutâneo (epifascial) do pé;
  • espaços celulares medial, lateral e da linha média;
  • flegmão combinado do pé;
• Tendinite.
• Artrite purulenta.
• Osteomielite dos ossos.

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Como é tratado o catarro nos pés?

Objetivos do tratamento para abscessos nos dedos e flegmão:

• garantir drenagem adequada do exsudato purulento;
• prevenir a propagação da infecção (usando necrectomia radical);
• criar condições favoráveis para a cura com o mínimo de perturbações funcionais e estéticas.

O tratamento cirúrgico é realizado sob terapia antibacteriana (levando em consideração a sensibilidade dos agentes infecciosos aos antibióticos). Anestesia e desintoxicação são condições essenciais para o sucesso do tratamento nos estágios iniciais. As cirurgias no pé são realizadas sob anestesia de condução. O pé é necessariamente isquemizado com a colocação de um manguito de tonômetro no terço inferior da perna e bombeamento rápido de ar a 150-200 mm Hg. Durante o período agudo, a imobilização da articulação do tornozelo também é necessária.

Em caso de abscessos nos dedos e fleuma nas costas, o tratamento ambulatorial é possível. Em caso de processos subaponeuróticos, artrite e osteomielite, a hospitalização urgente é necessária devido ao risco de disseminação do processo purulento na direção proximal e para estruturas anatômicas mais profundas.

As incisões para abscessos digitais são feitas sobre o local de maior dor, revelado pela palpação com uma sonda em forma de botão. Para ampla abertura do foco purulento, são feitas incisões arqueadas ou em forma de clava, permitindo a excisão completa do tecido necrótico. O tratamento é continuado de acordo com os princípios gerais de tratamento de feridas purulentas. Ao localizar abscessos nas falanges principais, deve-se ter em mente a possibilidade de disseminação da infecção para a área dos espaços interpaladianos e o espaço fascial mediano da planta do pé ao longo dos canais dos músculos vermiformes; portanto, se necessário, as incisões são expandidas na direção proximal. Para abrir o flegmão dorsal, são feitas incisões longitudinais afastadas da artéria dorsal. Nesse caso, a pele e a fáscia dorsal são dissecadas, o pus e o tecido necrótico são removidos e a cavidade resultante é drenada. Após necrectomia adequada, a operação pode ser concluída com a aplicação de um sistema de drenagem e irrigação e suturas primárias.

O flegmão subfascial comum da fascite plantar dorsal é tratado com uma incisão em todo o seu comprimento e, se as bainhas dos tendões estiverem envolvidas no processo, o ligamento cruzado é cortado.

Se o espaço fascial anterior da perna estiver envolvido no processo purulento, a incisão é feita ao longo da superfície anterior do seu terço médio, 2 cm para fora da crista da tíbia. Após dissecar a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia densa, o tecido perivascular é penetrado através dos músculos (entre o músculo tibial anterior e o extensor longo dos dedos). No caso de um processo disseminado, incisões de contra-abertura são feitas através de toda a massa muscular desta área para drenagem completa. Durante a revisão da cavidade purulenta, o septo interósseo é necessariamente examinado: se o pus penetrar através de aberturas ou defeitos nele, é necessário abrir e drenar o espaço fascial posterior da perna.

No caso de flegmão epifascial da planta do pé, basta fazer uma pequena incisão sobre o local de maior inchaço e dor, higienizar radicalmente o abscesso e finalizar a operação aplicando um sistema de drenagem e lavagem (as extremidades de um tubo perfurado de policloreto de vinila são retiradas através de punções na pele sadia) e suturas primárias na pele.

Para abrir o espaço medial, a incisão de Delorme é mais frequentemente utilizada na metade distal, correspondente à projeção do primeiro metatarso. Como a infecção nesse espaço tende a se espalhar rapidamente, quando o pus entra através de defeitos no septo intermuscular medial, a intervenção cirúrgica é complementada pela abertura do espaço celular mediano.

Ao abrir o flegmão do espaço lateral, a incisão de Delorme é feita na metade distal, de acordo com a projeção do IV metatarso. Após a remoção do pus, necrectomia e higienização da ferida, o septo intermuscular lateral é examinado. Se o pus entrar através de defeitos, o espaço celular mediano deve ser aberto adicionalmente.

Uma incisão mediana no pé, na projeção do terceiro metatarso, pode não ser suficiente, pois o fechamento das bordas da incisão da aponeurose plantar e dos músculos leva à interrupção do fluxo de pus. Para abertura e drenagem adequadas, recomenda-se realizar duas incisões laterais na projeção das pontes ósseas-fasciais verticais da sola, excisar as áreas necróticas das pontes, criando condições para melhor escoamento do pus, e conduzir um dreno na parte mais profunda do espaço mediano.

Quando vazamentos purulentos são detectados nos espaços interdigitais, a abertura dos abscessos é complementada por uma incisão transversal na parte distal da planta do pé, na área das cabeças distais dos ossos metatarsianos (Fig. 33-6), e quando o processo se move para as costas - incisões de contra-abertura nas costas, mais frequentemente entre o segundo e o terceiro ossos metatarsianos.

Se o pus se espalhar para o espaço fascial profundo da perna (ao longo dos tendões flexores e do feixe vasculonervoso da tíbia posterior através do canal maleolar), ele deve ser aberto. Um sinal óbvio e frequente de disseminação proximal da infecção é o aparecimento de pus no espaço subaponeurótico da sola ao pressionar o terço inferior da perna e a região retromaleolar interna (medial). Nesse caso, é necessário abrir o espaço fascial profundo da perna com uma incisão ao longo da superfície interna em seu terço inferior, recuando 1 cm da borda interna da tíbia. Após a abertura da fáscia superficial, o tendão do músculo sóleo é deslocado para trás e para o lado, a fáscia interna é exposta e dissecada e, em seguida, o flegmão profundo é aberto. Infelizmente, essa abertura separada do espaço fascial profundo da perna e do espaço subgaleolar pode levar à necrose dos tendões dos músculos flexores do canal do tornozelo. Nesses casos, uma única incisão é preferível, abrindo acesso ao espaço subgaleolar, ao canal maleolar interno e ao espaço fascial profundo da perna. As incisões descritas acima são combinadas pela dissecção da parede anterior do canal maleolar.

O tratamento cirúrgico do flegmão combinado inclui elementos e características da técnica de intervenções em cada um de seus componentes.

Na tendovaginite extensora purulenta aguda, o tratamento cirúrgico, se necessário, consiste na abertura do espaço fascial das costas. Em caso de lesão dos tendões flexores, a bainha do tendão afetada é imediatamente aberta, pois nesses casos a necrose do tendão se desenvolve rapidamente e o processo purulento se espalha para áreas anatômicas adjacentes.

O tratamento cirúrgico da artrite purulenta depende da localização e do grau de envolvimento dos tecidos moles. Na maioria das vezes, o flegmão do dorso do pé é aberto. Após a abertura da fáscia profunda do dorso do pé e o bom acesso às articulações, as estruturas ósseas afetadas são tratadas com uma colher de Volkman e um sistema de drenagem e lavagem é instalado com a aplicação de suturas primárias na pele. Após 8 a 12 dias, os drenos são removidos e a imobilização do pé é mantida por mais 10 a 12 semanas.

No tratamento da osteomielite hematogênica aguda dos ossos, a prioridade é atualmente dada à terapia antibacteriana. Se o princípio de desescalonamento da antibioticoterapia for seguido, a temperatura corporal se normaliza, a dor cessa e o processo de sequestro é interrompido no 2º ou 3º dia. A presença de sequestros e fístulas é uma indicação para tratamento cirúrgico (sequestrectomia radical) de acordo com os princípios gerais do tratamento da osteomielite. Em caso de osteomielite do calcâneo, é feita uma incisão do tendão de Aquiles até a borda anterior do osso, através de toda a espessura dos tecidos moles. O osso é trepanado e limpo internamente, tomando-se cuidado para não danificar a camada cortical. Sequestros corticais livremente dispostos são removidos raspando a cavidade residual com uma colher afiada, e os tecidos moles são suturados sobre a drenagem colocada no defeito ósseo resultante. Em caso de osteomielite do tálus, é realizada artrotomia anterior ou posterior com higienização da estrutura óssea patologicamente alterada. Em caso de dano total ao tálus, é realizada uma astragalectomia.

As formas secundárias de osteomielite, diferentemente da osteomielite hematogênica, são menos agudas, desenvolvem-se lentamente e não são acompanhadas de grande destruição das estruturas ósseas.

No pós-operatório, a antibioticoterapia é indicada em combinação com analgésicos. A imobilização com tala gessada plantar por 4 a 5 dias é obrigatória até que a inflamação aguda nos tecidos moles diminua.

Qual é o prognóstico para flegmão nos pés?

Após a abertura dos focos purulentos nos dedos, o flegmão do pé tem um prognóstico favorável. Após cirurgias ósseas para osteomielite, uma consulta ortopédica é indicada para decidir sobre a conveniência do uso de calçados especiais.