Pneumonia grave extra-hospitalar

A pneumonia adquirida na comunidade é a doença infecciosa mais comum em humanos. A incidência de pneumonia adquirida na comunidade na Europa varia de 2 a 15 por 1.000 pessoas por ano, na Rússia até 10-15 por 1.000 pessoas por ano. Esse número é significativamente maior em pacientes idosos 25-44 por 1.000 pessoas por ano em pacientes com mais de 70 anos e até 68-114 por 1.000 pessoas por ano em pacientes idosos em casas de repouso e casas de repouso. Nos Estados Unidos, 5-6 milhões de casos de pneumonia adquirida na comunidade são registrados anualmente, com 20% dos infectados necessitando de hospitalização. De acordo com estimativas aproximadas, para cada 100 casos de pneumonia adquirida na comunidade (pneumonia adquirida na comunidade complicada por insuficiência respiratória aguda, pneumonia adquirida na comunidade complicada por sepse grave ou choque séptico), cerca de 20 pacientes necessitam de tratamento hospitalar, dos quais cerca de 10% - em unidades de terapia intensiva.

Código CID-10

• J13 Pneumonia por Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonia por Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonia bacteriana, não classificada em outra parte
  • J15.0 Pneumonia por Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonia por Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonia por Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonia por outras bactérias gram-negativas aeróbicas
  • J15.7 Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Outras pneumonias bacterianas
  • J15.9 Pneumonia bacteriana de etiologia não especificada
• J16.0 Pneumonia por Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonia por outros patógenos especificados
• A48.1 Doença dos legionários

Avaliação da gravidade e do risco de morte na pneumonia adquirida na comunidade

Uma avaliação objetiva da gravidade da condição do paciente é uma ferramenta necessária para determinar as táticas de gerenciamento do paciente, resolver problemas de transporte do paciente, o local ideal para a terapia do paciente (departamento especializado, unidade de terapia intensiva, etc.), para comparar os resultados da doença dependendo dos métodos de terapia e da qualidade do atendimento prestado.

O uso de escalas de gravidade de pneumonia, bem como as recomendações de conferências de consenso de sociedades respiratórias, podem reduzir significativamente os custos do tratamento e reduzir significativamente a falha do tratamento.

Uma das escalas mais comuns para avaliar a gravidade e o prognóstico da pneumonia adquirida na comunidade é a escala PSI (Pneumonia Severity Index), proposta por Fine em 1997. Usando esse algoritmo, é possível classificar os pacientes de acordo com os fatores de risco existentes. De acordo com essa escala, os principais critérios para a gravidade da pneumonia são idade, patologia concomitante e alterações nos parâmetros vitais. No entanto, o cálculo do PSI requer exames laboratoriais adicionais, gasometria e radiografia de tórax. Quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de o prognóstico da doença ser ruim. Pacientes na quinta classe geralmente apresentam pneumonia grave e requerem tratamento intensivo.

Escala Pneumonia Seventy Index para avaliação da gravidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade

Características dos pacientes	Pontos	Características dos pacientes	Pontos
Idade dos homens	Idade em anos	Frequência respiratória >30 por minuto	+20
Idade das mulheres	Idade em anos menos 10	PA <90 mmHg	+20
Ficar em uma casa de repouso	+10	Temperatura corporal <36 °C ou >40 °C	+15
Tumores malignos	+30	Hematócrito <30%	+30
Doenças do fígado	+20	PH <7,35	+30
Insuficiência cardíaca congestiva	+10	Ureia >11 mmol/l	+20
Doenças cerebrovasculares	+10	Sódio sérico <130 mEq/L	+20
Doenças renais	+10	Hematócrito <30%	+10
Sintomas cerebrais gerais	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Frequência de pulso >125 batimentos por minuto	+10	Derrame pleural	+10

Mortalidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em função da avaliação dos pacientes pela escala Índice de Gravidade da Pneumonia

Classes de risco	Pontuação	Mortalidade, %	Local de tratamento
EU	Pacientes com mais de 50 anos de idade, sem doenças concomitantes e alterações dos sinais vitais	0,1	Ambulatorial
II	<70	0,6	Ambulatorial
III	71-90	0,9	Estacionário
4	91-130	9.3	Estacionário
V	>130	27.0	Estacionário

O índice CURB-65 consiste em cinco parâmetros (quatro clínicos e um laboratorial), que demonstraram ter alto potencial prognóstico em pneumonia em pacientes hospitalizados. Esses parâmetros refletem idade, IRA e sinais de sepse grave ou choque séptico. Pacientes com pontuação de 0-1 são considerados de risco mínimo (taxa de mortalidade de cerca de 1,5%), enquanto aqueles com pontuação de 2 ou 3-5 pontos têm risco de mortalidade de 9 e 22%, respectivamente. Pacientes com pontuação de 4-5 pontos devem ser tratados em uma unidade de terapia intensiva. Um índice CRB-65 simplificado (sem ureia como critério de avaliação) também é bem validado e tem alto valor prognóstico. Os índices CURB-65 e CRB-65 têm vantagens sobre o índice PSI, pois são baseados na gravidade da PAC em vez de comorbidades, o que evita a subestimação da gravidade da pneumonia em pacientes jovens ou possíveis erros devido a comorbidades não detectadas, além de serem mais fáceis de calcular.

Uma nova escala, PS-CURXO-80, baseada em oito indicadores, foi proposta recentemente. De acordo com dados preliminares, essa escala é uma ferramenta mais confiável para determinar indicações de hospitalização de pacientes em UTI do que as escalas PSI e CURB-65.

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Classificação e definição

As classificações modernas dividem a pneumonia em vários grupos, dependendo das condições em que a doença ocorre:

• pneumonia adquirida na comunidade (adquirida fora de instituições médicas),
• pneumonia nosocomial (hospitalar) (adquirida em instituições médicas),
• pneumonia por aspiração,
• pneumonia em indivíduos com estados de imunodeficiência.

Essa classificação é baseada em vários fatores causais de pneumonia e diferentes abordagens para a escolha da terapia antibacteriana.

Todas as pneumonias adquiridas na comunidade podem ser condicionalmente divididas em três grupos de acordo com a gravidade:

• pneumonia, que não requer hospitalização (pacientes com pneumonia leve podem receber terapia em regime ambulatorial, a taxa de mortalidade não excede 1-5%),
• pneumonia, que requerem hospitalização de pacientes (pacientes com doenças crônicas subjacentes e sintomas clínicos pronunciados, o risco de mortalidade de pacientes hospitalizados chega a 12%),
• pneumonia, que requer hospitalização de pacientes em terapia intensiva (pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade, a taxa de mortalidade é de cerca de 40%).

Assim, a pneumonia adquirida na comunidade grave é uma pneumonia caracterizada por alto risco de morte e que requer tratamento do paciente em unidade de terapia intensiva.

Os principais sinais de pneumonia comunitária grave que determinam a decisão de encaminhar o paciente para a unidade de terapia intensiva:

• insuficiência respiratória,
• sepse grave ou choque séptico,
• Prevalência de infiltrados pulmonares com base na radiografia de tórax.

A Sociedade Torácica Americana propôs critérios para pneumonia adquirida na comunidade grave; uma nova modificação dos critérios é apresentada a seguir (GOBA/ATS, 2007)

A presença de pelo menos três critérios menores ou um maior confirma pneumonia adquirida na comunidade grave, ou seja, pneumonia que requer hospitalização do paciente em unidade de terapia intensiva.

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Critérios para pneumonia adquirida na comunidade grave

Critérios menores avaliados durante a hospitalização:

• frequência respiratória >30 por minuto,
• RaO ₂ /FiO ₂ <250 mm Hg st,
• infiltrados multilobares (de acordo com dados de radiografia de tórax),
• confusão ou desorientação,
• uremia (nitrogênio ureico no sangue >20 mg/dL),
• leucopenia (leucócitos no sangue <4000 em 1 mm3 ⁾ como resultado de infecção,
• trombocitopenia (plaquetas sanguíneas <100/mm3 ⁾,
• hipotermia (temperatura corporal <36 °C),
• hipotensão (PA sistólica <90 mmHg ou PA diastólica <60 mmHg), se for necessária a administração de soluções.

Principais critérios avaliados durante a hospitalização ou ao longo da doença:

• necessidade de ventilação mecânica,
• choque séptico que requer vasopressores.

Outros critérios potenciais incluem hipoglicemia (em pacientes sem diabetes), alcoolismo, hiponatremia, acidose metabólica ou níveis elevados de lactato, cirrose e asplenia.

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Como a pneumonia grave é reconhecida?

Os sintomas mais comuns da pneumonia adquirida na comunidade são:

• tosse,
• produção de escarro,
• febre,
• dispneia,
• dor no peito,
• calafrios,
• hemoptise.

Sintomas menos comuns:

• dor de cabeça,
• fraqueza,
• mialgia,
• artralgia,
• síncope,
• diarréia,
• náusea,
• vomitar.

O exame físico revela febre, taquipneia, cianose, sibilância, macicez à percussão, aumento do frêmito vocal e broncofonia, além de sinais de derrame pleural.

Sinais clássicos de pneumonia pneumocócica:

• início súbito (24-48 h),
• febre alta,
• calafrios,
• dor pleural,
• separação de escarro "enferrujado",
• Durante o exame, frequentemente são detectados herpes labial, sinais de consolidação pulmonar e crepitação.

O quadro clínico da pneumonia em pacientes idosos pode diferir significativamente daquele em pacientes mais jovens. Em pacientes com mais de 75 anos, febre e tosse estão ausentes em 15% e 40%, respectivamente. Às vezes, os únicos sinais de pneumonia em pacientes idosos são taquipneia, taquicardia e confusão (50-75% dos pacientes).

A radiografia de tórax é o "padrão ouro" para o diagnóstico de pneumonia. A síndrome de consolidação lobar (infiltrados homogêneos densos) com broncogramas aéreos é típica de pneumonia causada por bactérias "típicas". Infiltrados intersticiais basais bilaterais ou reticulonodulares são mais comuns em pneumonias causadas por microrganismos atípicos. No entanto, o quadro radiográfico, assim como os dados clínicos, não permite uma determinação confiável da etiologia da pneumonia.

Independentemente do tipo de patógeno, o processo inflamatório afeta mais frequentemente os lobos inferiores dos pulmões. Na pneumonia pneumocócica complicada por bacteremia, o envolvimento de vários lobos dos pulmões e a presença de derrame pleural são mais frequentemente observados. Os achados radiográficos característicos da pneumonia estafilocócica são lesões multilobares, formação de abscessos, pneumatocele e pneumotórax espontâneo. Para pneumonia causada por K. pneumoniae, o envolvimento dos lobos superiores (geralmente à direita) e a destruição do parênquima pulmonar com a formação de abscessos são mais típicos. A formação de abscessos também é observada em pneumonias causadas por anaeróbios, fungos e micobactérias, e praticamente não é encontrada em pneumonias causadas por S. pneumoniae, M. pneumoniae e C. pneumoniae.

É bastante raro que radiografias de tórax produzam resultados falso-negativos em pacientes com pneumonia:

• em caso de desidratação dos pacientes,
• em caso de neutropenia,
• na pneumonia pneumocística,
• nos estágios iniciais da doença (até 24 horas do desenvolvimento da doença).

Em casos complexos, pode ser realizada uma tomografia computadorizada de tórax, pois esse método é mais sensível.

Métodos de pesquisa laboratorial

Os exames laboratoriais na UTI devem incluir gasometria arterial e parâmetros sanguíneos básicos. O hemograma completo é um exame diagnóstico de rotina em pacientes com pneumonia. Uma contagem de leucócitos superior a 15x109 ^/ l é um forte argumento a favor da origem bacteriana da pneumonia (geralmente pneumocócica), embora valores mais baixos não excluam a origem bacteriana. Alguns exames bioquímicos (ureia, glicose, eletrólitos, marcadores de função hepática) são geralmente realizados para avaliar a gravidade da doença e identificar patologias concomitantes (insuficiência renal ou hepática).

A proteína C-reativa não pode ser usada no diagnóstico diferencial de pneumonia bacteriana e não bacteriana. Seu nível correlaciona-se fracamente com sua gravidade. Mas o curso clínico da pneumonia corresponde bem a alterações na concentração de proteína C-reativa. A proteína C-reativa, a IL-6 e a procalcitonina têm valor prognóstico independente.

Pesquisa microbiológica

Estudos microbiológicos podem auxiliar na orientação de decisões terapêuticas, especialmente em pacientes mais graves. Os seguintes estudos microbiológicos são recomendados para todos os pacientes com pneumonia grave internados na UTI:

• exame de sangue,
• Coloração de Gram e cultura de escarro ou material do trato respiratório inferior,
• análise do líquido pleural (se disponível),
• estudo de antígenos de Legionella spp e S. pneumoniae na urina,
• estudo de material do trato respiratório inferior pelo método de imunofluorescência direta para detecção do vírus influenza e do vírus RS no período de inverno,
• teste de material do trato respiratório inferior por PCR ou cultura para detectar Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella spp. se houver testes confiáveis disponíveis,
• estudos sorológicos para Legionella spp. e patógenos atípicos inicialmente e dinamicamente na ausência de diagnósticos de PCR.

Testes microbiológicos de sangue (coleta de sangue de dois locais) devem ser realizados antes de qualquer terapia antibacteriana e o mais cedo possível. No geral, hemoculturas positivas são encontradas em 4% a 18% dos casos, sendo S. pneumoniae o principal patógeno.

Uma amostra de escarro obtida por tosse profunda é considerada adequada para análise. Em pacientes em ventilação mecânica, o aspirado traqueobrônquico é utilizado para exame bacteriológico. Resultados de cultura negativos com esses métodos são obtidos em 30 a 65% dos casos. Alguns problemas estão associados ao fato de que 10 a 30% dos pacientes com pneumonia não apresentam escarro, e até 15 a 30% dos pacientes já receberam antibióticos antes da coleta de escarro para análise.

Métodos expressos de diagnóstico microbiológico utilizam métodos para detectar antígenos de microrganismos na urina. Atualmente, existem testes disponíveis para detectar antígenos de S. pneumoniae e Legionella pneumophila sorogrupo 1 (responsáveis por 80% de todos os casos de infecção por legionella). A sensibilidade dos métodos é de 50 a 84% e a especificidade é superior a 90%.

A PCR pode ser usada como um método rápido para isolar alguns microrganismos (Chlamydophila, Mycoplasma e Legionella) do escarro e do aspirado. No entanto, esse método é pouco padronizado e a interpretação dos resultados pode ser difícil.

Testes sorológicos não auxiliam na avaliação inicial do agente etiológico da pneumonia e geralmente não são recomendados para uso rotineiro. Eles podem ser de grande valor para análise retrospectiva. Testes sorológicos geralmente são realizados para detectar bactérias atípicas e incluem a avaliação dos níveis de anticorpos IgG em soros pareados (com intervalo de 2 a 4 semanas). Um aumento no título de hemaglutinina fria de mais de 1:64 é observado em 30 a 60% dos casos em pacientes com infecção por M. pneumoniae. No entanto, esse teste só se torna positivo após uma semana do início da doença. Cerca de uma semana também é necessária para atingir um título diagnóstico de IgM para M. pneumoniae, e cerca de três semanas são necessárias para atingir um título diagnóstico de IgM para C. pneumoniae. A detecção de um único título de IgG para Legionella spp. superior a 1:256 é considerada suficiente para detectar infecção aguda por Legionella, mas a sensibilidade do método é de apenas 15%.

A desvantagem da análise de escarro e aspirado é a contaminação da amostra com microflora orofaríngea. Métodos como aspiração transtraqueal, aspiração transtorácica por agulha fina e broncoscopia com biópsia por escova protegida e LBA podem superar essa desvantagem. Os dois primeiros métodos quase nunca são usados na prática, pois são bastante traumáticos e acompanhados pelo desenvolvimento de efeitos colaterais. Os métodos broncoscópicos são usados principalmente em pacientes com pneumonia adquirida no hospital e, na pneumonia adquirida na comunidade, são usados apenas em pacientes gravemente enfermos. Ao realizar uma biópsia por escova protegida, o título bacteriano diagnosticamente significativo para o diagnóstico de pneumonia é considerado o número de unidades formadoras de colônias em 1 ml maior que 10 ³, e ao realizar LBA - maior que 10 ⁴.

Microbiologia da pneumonia adquirida na comunidade

A identificação microbiológica do patógeno só é possível em 40-60% dos casos de pneumonia. A estrutura dos patógenos da PAC, com base nos resultados de estudos prospectivos conduzidos na Europa, é apresentada a seguir.

Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade

Pneumonias que não requerem hospitalização	Pneumonia que requer hospitalização	Pneumonia que requer hospitalização em terapia intensiva
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bactérias gram-negativas
Vírus (a)	Legionella spp
	Anazrobes (para aspiração)
	Vírus (a)

Nota a - vírus influenza A e B, adenovírus, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae é o principal agente causador de pneumonia grave adquirida na comunidade (cerca de 22%), representando até dois terços de todas as causas de pneumonia com bacteremia. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila e bactérias gram-negativas (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) também desempenham um papel significativo na gênese da pneumonia grave adquirida na comunidade. Infecções por Legionella spp são encontradas principalmente em regiões com clima quente (países mediterrâneos) e muito raramente em países do norte da Europa. O papel de microrganismos anaeróbicos na gênese da pneumonia adquirida na comunidade é pequeno, mas aumenta significativamente na pneumonia aspirativa - até 50% de todas as causas. Infecções virais causam cerca de 5% de todas as pneumonias graves adquiridas na comunidade. O vírus influenza é de importância primária, enquanto os vírus parainfluenza, adenovírus e vírus sincicial respiratório são de menor importância. As pneumonias virais são caracterizadas pela sazonalidade de ocorrência, principalmente no outono e inverno.

O conhecimento dos fatores epidemiológicos e da situação geográfica pode ajudar a sugerir o fator etiológico da pneumonia adquirida na comunidade.

Fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia adquirida na comunidade de etiologia conhecida

Fatores de risco	Patógenos
DPOC e/ou bronquite	Haemophilus influenzae, enterobactérias gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa
Hospitalização recente	Enterobactérias gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa
Tratamento antibiótico recente	Enterobactérias gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa
Aspiração menor	Infecção mista, anasrobes
Aspiração massiva	Enterobactérias gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa, anaeróbios
Gripe	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contato com gado	Coxiella burnetii
Contato com pássaros	Chlamydia psittaci
Uso de drogas intravenosas	Staphylococcus aureus (sensível ou resistente à meticilina)
Viagens recentes à costa do Mediterrâneo	Legionella spp
Viagens recentes ao Oriente Médio ou ao sul dos EUA	Histoplasma cAPSulatum
Tratamento de longo prazo com glicocorticoides	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

A proporção de cepas de S. pneumoniae resistentes à penicilina ultrapassa 60% em alguns países. Segundo estudos russos, a frequência de cepas pneumocócicas resistentes à penicilina não ultrapassa 10%. A resistência pneumocócica aos macrolídeos na Rússia também é baixa (6-9%), mas, ao mesmo tempo, a resistência às tetraciclinas e ao cotrimoxazol é muito alta (30 e 41%, respectivamente).

Fatores de risco para o desenvolvimento de resistência pneumocócica aos antibióticos:

• a idade dos pacientes é superior a 65 anos,
• permanecer em lares de idosos,
• terapia com antibióticos ß-lactâmicos nos últimos 3 meses,
• alcoolismo,
• múltiplas comorbidades.

O nível de resistência do Haemophilus influenzae às aminopenicilinas em nosso país também é baixo e não ultrapassa 5%, porém, cerca de 30% de todas as cepas de H. influenzae são insensíveis ao cotrimoxazol.

Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade grave

Objetivos do tratamento

Erradicação do patógeno, resolução do quadro clínico de pneumonia adquirida na comunidade, garantia de troca gasosa adequada, terapia e prevenção de complicações.

Terapia antibacteriana

A terapia inicial deve ser empírica. O início rápido da terapia antibacteriana adequada é a garantia mais importante do sucesso do tratamento. O tratamento deve ser iniciado nas primeiras 2 a 4 horas após a admissão no hospital e dentro de uma hora após a admissão na unidade de terapia intensiva.

A escolha inicial do medicamento antimicrobiano é feita empiricamente (ou seja, antes de receber os resultados dos testes microbiológicos), uma vez que:

• em pelo menos metade dos casos, o microrganismo responsável não pode ser identificado mesmo usando os métodos de pesquisa modernos mais recentes, e os métodos microbiológicos existentes são bastante inespecíficos e insensíveis,
• qualquer atraso na terapia etiotrópica da pneumonia é acompanhado por um risco aumentado de complicações e mortalidade por pneumonia, enquanto a terapia empírica oportuna e corretamente selecionada pode melhorar o resultado da doença,
• A avaliação do quadro clínico, das alterações radiológicas, das doenças concomitantes, dos fatores de risco e da gravidade da pneumonia permite, na maioria dos casos, tomar a decisão correta na escolha da terapia adequada.

A adequação da terapia antibacteriana inicial é essencial, pois desfechos adversos são frequentemente associados ao uso inadequado de antibióticos. A terapia antibacteriana empírica inicial deve levar em consideração:

• o espectro mais provável de patógenos dependendo da gravidade da pneumonia e fatores de risco adicionais,
• características locais de resistência antibacteriana,
• tolerabilidade e toxicidade de antibióticos para um paciente específico.

Em casos graves de pneumonia, uma combinação de cefalosporinas de terceira geração (ou amoxicilina em combinação com ácido clavulânico) e macrolídeos é prescrita como terapia inicial. De acordo com diversos estudos retrospectivos, esse regime terapêutico pode ser acompanhado por uma redução na mortalidade, o que se explica não apenas pela atividade da combinação medicamentosa contra microrganismos típicos e atípicos, mas também pela capacidade dos macrolídeos de reduzir o efeito pró-inflamatório de produtos bacterianos. Um regime alternativo é a combinação de cefalosporinas de terceira geração e fluoroquinolonas respiratórias. Se houver suspeita de infecção por Legionella spp., a rifampicina parenteral é adicionada a esses medicamentos.

Em pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade, a identificação de fatores de risco para enterobactérias Gram-negativas e/ou P. aeruginosa é essencial, pois determina diferentes terapias antimicrobianas empíricas iniciais. Em um estudo, a presença de três dos quatro fatores de risco (DPOC/bronquiectasia, hospitalização recente, terapia antimicrobiana recente e suspeita de aspiração) representou um risco de 50% de aquisição de enterobactérias Gram-negativas ou P. aeruginosa. A infecção por P. aeruginosa deve ser considerada em pacientes em terapia crônica com glicocorticoides (> 10 mg de prednisolona por dia) e em qualquer paciente com pneumonia de progressão rápida que fume.

A terapia antimicrobiana empírica para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade com alto risco de P. aeruginosa deve incluir cefalosporinas de terceira geração com atividade antipseudomonal (ceftazidima, cefepima) ou carbapenêmicos (imipenem, meropenem) em combinação com ciprofloxacino ou aminoglicosídeos.

Regimes de tratamento recomendados para pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade

Não há fatores de risco para infecção por P. aeruginosa.	Cefotaxima IV ou ceftriaxona IV ou amoxicilina IV com ácido clavulânico e um macrolídeo IV (azitromicina ou claritromicina) Cefotaxima IV ou ceftriaxona IV ou amoxicilina IV com ácido clavulânico e uma fluoroquinolona respiratória IV (moxifloxacino ou levofloxacino)
Fatores de risco para infecção por P. aeruginosa	Beta-lactâmico antipseudomonal IV (ceftazidima ou cefepima ou piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem) e fluoroquinolona IV (ciprofloxacino ou levofloxacino) Beta-lactâmico antipseudomonal IV (veja acima) e aminoglicosídeo IV com azitromicina Beta-lactâmico antipseudomonal IV (veja acima) e aminoglicosídeo IV com fluoroquinolona IV respiratória (moxifloxacino ou levofloxacino)

Se houver suspeita de gênese aspirativa de pneumonia adquirida na comunidade grave, são prescritos amoxicilina com ácido clavulânico, cefoperazona com sulbactama, ticarcilina com ácido clavulânico, piperacilina/tazobactama e carbapenêmicos (meropenem, imipenem). Combinações de diferentes patógenos podem ser encontradas em 5% a 38% dos pacientes, mas seu efeito no desfecho da doença ainda não foi estabelecido.

Ao mesmo tempo, em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave, é necessário buscar o esclarecimento do diagnóstico etiológico, visto que tal abordagem pode afetar o desfecho da doença. As vantagens da terapia "direcionada" são a redução do número de medicamentos prescritos, a redução do custo do tratamento, a redução dos efeitos colaterais da terapia e a redução do potencial de seleção de cepas resistentes de microrganismos. Quando patógenos específicos são isolados, o tratamento adequado é realizado.

Tratamento recomendado quando patógenos específicos são identificados

Excitador	Tratamento recomendado
Streptococcus pneumoniae moderadamente resistente <2 mg/dL	Altas doses de amoxicilina, cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas respiratórias
Streptococcus pneumoniae altamente resistente >2 mg/dL	Fluoroquinolonas respiratórias, vancomicina, linezolida
Staphylococcus aureus suscetível à meticilina	Cefalosporinas de segunda geração, clindamicina, fluoroquinolonas respiratórias
Staphylococcus aureus resistente à meticilina	Vancomicina, possivelmente rifampicina, linezolida
Haemophilus influenzae resistente à ampicilina	Amoxicilina/clavulanato e amoxicilina/sulbactama, fluoroquinolonas respiratórias
Mycoplasma pneumoniae	Macrolídeos, fluoroquinolonas respiratórias, doxiciclina
Chlamydia pneumoniae	Macrolídeos, fluoroquinolonas respiratórias, doxiciclina
Legionella spp	Fluoroquinolonas respiratórias, macrolídeos, possivelmente rifampicina, azitromicina
Coxiella burnetii	Macrolídeos, fluoroquinolonas respiratórias
Enterobactenaceae	Cefalosporinas de terceira geração, carbapenêmicos (medicamentos de escolha no caso de produtores de beta-lactamase de espectro estendido), beta-lactâmicos protegidos por inibidores, fluoroquinolonas
Pseudomonas aeruginosa	Beta-lactâmico antipseudomonas e ciprofloxacino ou lefofloxacino
Acmetobacter baumannu	Cefalosporinas e aminoglicosídeos de terceira geração
Burkholderia pseudomallei	Carbapenêmicos, ceftazidima, fluoroquinolonas, co-trimaxazol
Anaeróbios (por aspiração)	Beta-lactâmicos protegidos por inibidores, clindamicina, carbapenêmicos

A resposta à terapia antimicrobiana depende da reatividade imunológica do organismo, da gravidade da doença, do patógeno causador e da extensão da pneumonia, de acordo com o quadro radiográfico. A resposta subjetiva à antibioticoterapia geralmente é observada dentro de 1 a 3 dias após o início do tratamento. A resposta objetiva inclui a avaliação da febre, dos sintomas clínicos, dos parâmetros laboratoriais e das alterações radiográficas.

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Critérios para estabilização de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade

• temperatura corporal <37,8 °C,
• pulso <100 por minuto,
• Frequência respiratória <24 por minuto,
• pressão arterial sistólica >90 mm Hg,
• SaO2 >90% ou pa02 >90 _mm Hg,
• capacidade de ingerir líquidos e alimentos por via oral,
• estado mental normal

Quando o quadro clínico se estabiliza, é possível mudar de antimicrobianos intravenosos para orais. Essa abordagem é definida como terapia "em etapas" se o mesmo antibiótico for usado, ou como terapia "sequencial" se um antibiótico intravenoso for substituído por outro medicamento oral. O uso de terapia em etapas ou sequencial pode reduzir significativamente os custos do tratamento e encurtar o tempo de internação hospitalar. O antibiótico oral na terapia sequencial deve ter alta biodisponibilidade.

A duração da terapia antimicrobiana para pneumonia grave adquirida na comunidade é geralmente de pelo menos 10 dias. Para pneumonia causada por patógenos intracelulares, como Legionella spp, o tratamento deve ser continuado por pelo menos 14 dias. Além disso, recomenda-se uma duração mais longa da terapia antimicrobiana (14 a 21 dias) para pacientes com PAC causada por S. aureus e bactérias gram-negativas.

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Tratamento de distúrbios sistêmicos

Os medicamentos antibacterianos são a base da terapia para pacientes com pneumonia, no entanto, na situação de tratamento de pacientes com pneumonia grave, o tratamento que visa prevenir complicações da pneumonia (insuficiência respiratória, choque séptico, etc.) é de grande importância.

Em caso de hipoxemia moderada (SO ₂ 80-89%), desde que o paciente tenha esforço respiratório suficiente, a consciência seja preservada e o processo infeccioso seja revertido rapidamente, a hipoxemia pode ser corrigida pela inalação de oxigênio usando uma máscara nasal simples (FiO ₂ 45-50%) ou uma máscara com bolsa descartável (FIO 2 75-90%).

Indicações e abordagens para ventilação mecânica em pneumonia adquirida na comunidade grave sem assimetria pronunciada entre os pulmões não diferem significativamente das táticas de tratamento de pacientes com SDRA.

Uma alternativa ao suporte respiratório tradicional é a LVNI com máscaras faciais. De acordo com um estudo, a LVNI melhora as trocas gasosas em 75% dos pacientes e evita a intubação traqueal em 60% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Um bom efeito positivo da LVNI é alcançado em pacientes com DPOC que sofrem de pneumonia adquirida na comunidade grave. A necessidade de usar LVNI em pacientes com outras patologias concomitantes é controversa. Os princípios do uso de ventilação não invasiva são os mesmos de todas as outras situações.

Indicações para ventilação não invasiva em pneumonia grave adquirida na comunidade:

• dispneia grave em repouso, frequência respiratória >30 por minuto,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO ₂ >50 mm Hg ou pH <7,3.

O uso de VNI em pneumonia adquirida na comunidade grave é justificado em pacientes com DPOC subjacente, desde que haja boa drenagem das vias aéreas e nos estágios iniciais do desenvolvimento de IRA.

O problema de fornecer assistência ventilatória a pacientes com IRA em um contexto de lesão pulmonar unilateral (assimétrica) é particularmente complexo. Diversas abordagens foram propostas para melhorar a oxigenação em pacientes com pneumonia unilateral:

• uso de medicamentos farmacológicos (almitrina, óxido nítrico inalatório),
• colocando periodicamente o paciente no lado saudável,
• ventilação separada dos pulmões levando em consideração a diferente complacência e as diferentes necessidades de PEEP nos pulmões saudáveis e “doentes”.

Indicações para ventilação independente (separada) dos pulmões:

• hipoxemia refratária à FiO ₂ e PEEP elevadas,
• Deterioração da oxigenação induzida por PEEP e aumento da fração de fluxo de derivação,
• hiperinsuflação do pulmão não afetado e desenvolvimento de colapso do pulmão afetado,
• deterioração significativa no estado hemodinâmico em resposta à administração de PEEP.

Este tipo de auxílio ventilatório permite a aplicação seletiva de PEEP apenas no pulmão afetado, reduzindo assim o risco de barotrauma e distúrbios hemodinâmicos. Ao realizar a ventilação independente dos pulmões, são utilizados tubos de intubação com dois canais e dois manguitos infláveis.

Em pacientes com sepse grave e choque séptico, soluções para repor o volume de fluido circulante (geralmente coloides) são prescritas na primeira fase do tratamento. Em alguns casos, a administração de soluções pode ser suficiente para corrigir distúrbios circulatórios. Se forem ineficazes, vasopressores são prescritos. A eficácia dos glicocorticoides na pneumonia adquirida na comunidade grave ainda não foi comprovada. No choque séptico "refratário", com suspeita de insuficiência adrenal (pacientes com uso prévio de glicocorticoides), doses baixas de glicocorticoides (hidrocortisona 100 mg, 3 vezes ao dia, durante 5 a 10 dias) podem ser utilizadas.

Novas recomendações para o tratamento de pacientes graves com pneumonia adquirida na comunidade com choque séptico incluem o uso de proteína C ativada - drotrecogina alfa. O medicamento é recomendado para pacientes com choque séptico com pontuação total na escala APACHE II superior a 25. A maior redução na mortalidade com o uso de drotrecogina alfa é observada em pacientes com PAC grave causada por S. pneumoniae. Além da gravidade do paciente, de acordo com o APACHE II, uma indicação adequada para a administração de drotrecogina alfa em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave e choque séptico é a presença de insuficiência de pelo menos dois sistemas orgânicos.

A terapia preventiva com heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina sódica 40 mg/dia ou nadroparina cálcica 0,4-0,6 ml/dia) em pacientes com IRA reduz a incidência de tromboembolismo de 15 para 5,5% e previne complicações tromboembólicas

Em caso de pneumonia adquirida na comunidade, o uso de medicamentos como nistatina, AINEs e anti-histamínicos não é indicado.

Qual é o prognóstico para pneumonia adquirida na comunidade grave?

A mortalidade em pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade internados em unidade de terapia intensiva é alta (22-54%). Em estudos prospectivos dedicados ao prognóstico de pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade, os principais parâmetros associados a um prognóstico desfavorável foram:

• idade superior a 70 anos,
• realização de ventilação artificial,
• localização bilateral de pneumonia,
• bacteremia,
• sepse,
• necessidade de suporte inotrópico,
• ineficácia da terapia antibiótica inicial,
• Infecção por P. aeruginosa.

Os índices validados PSI, CURB-65 e CRB-65 tornaram-se uma boa ferramenta para prever a evolução da pneumonia adquirida na comunidade. Além disso, alguns algoritmos simples também permitem identificar pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave que apresentam risco aumentado de morte. Por exemplo, a presença de dois dos três indicadores (FC > 90 por minuto, pressão arterial _sistólica < 80 mmHg e LDH > 260 unidades/L) aumenta o risco de morte em pacientes seis vezes em comparação com pacientes sem esses sinais.

O fator causal também influencia o prognóstico: a taxa de mortalidade dos pacientes aumenta significativamente quando são detectados microrganismos como S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.