Pulpite: tratamento

O tratamento da pulpite tem dois objetivos:

• Eliminar a inflamação pulpar e, consequentemente, a pulpite.
• Restauração da atividade pulpar normal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicações para hospitalização

• O curso da pulpite não complicada não requer hospitalização do paciente.
• Casos raros individuais:
  • diminuição da reatividade do corpo;
  • múltiplas lesões dentárias com medo patológico no paciente;
  • tratamento de pulpite sob anestesia em um hospital.

Tratamento não medicamentoso da pulpite

Em alguns casos, são utilizados métodos fisioterapêuticos de tratamento da pulpite: laserterapia, flutuação, apexforese, diatermocoagulação.

Tratamento medicamentoso da pulpite

Durante o tratamento conservador da pulpite (método biológico), observa-se a cura clínica das formas iniciais de inflamação. Segundo A. Ingle (2002), "o melhor tratamento para a hiperemia pulpar é a sua prevenção".

A etapa determinante no tratamento da pulpite pelo método biológico é considerada o impacto na polpa inflamada. De acordo com o método de impacto, existem o capeamento pulpar indireto e direto. O direto é realizado através de uma cavidade do dente aberta em um ponto (polpa acidentalmente exposta durante o tratamento de cárie profunda), e o indireto através de uma camada de dentina peripulpar. A recuperação completa ocorre, incluindo a eliminação das alterações morfológicas. A pulpite seroso-purulenta aguda (especialmente a purulenta difusa) deixa várias alterações morfológicas irreversíveis. Nesses dentes, não há restauração da capacidade funcional da polpa; a remoção parcial (amputação) ou completa (extirpação) da polpa é realizada. A exceção são as alterações iniciais.

A pulpite aguda é tratada pelo método biológico, método de amputação de polpa vital, extirpação de polpa vital e desvital.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Estágios do capeamento pulpar indireto

Estágio preparatório

Excisão de dentina pigmentada amolecida usando um micromotor com uma broca esférica de alto torque resfriada a água.

Palco principal

Limpeza da dentina de sangue e resíduos de material obturador. Recomenda-se o uso de um antisséptico aquecido (clorexidina 2%), secagem, cobrindo o fundo com uma preparação com efeito reparador e antisséptico. Atualmente, são conhecidas duas preparações com essas propriedades: à base de óxido de zinco eugenol e hidróxido de cálcio. Uma vantagem adicional da preparação à base de eugenol é o efeito anestésico local nas fibras nervosas do tipo C. O eugenol penetra gradualmente na dentina, sendo um antisséptico em combinação com o óxido de zinco, afeta a produção de prostaglandinas no dente, proporcionando assim um efeito anti-inflamatório, fechando a cavidade dentária de forma confiável e hermética, impedindo a penetração de microrganismos. Apesar da leve toxicidade do hidróxido de cálcio e de não causar efeitos nocivos, o fármaco é bem conhecido na prática odontológica, possui forte efeito antibacteriano e anti-inflamatório e possui pH de 12,5. Restaurações adicionais com materiais compósitos só podem ser realizadas após sua remoção completa. Na prática moderna, adesivos eram usados para o mesmo propósito, mas devido às reclamações dos pacientes sobre sensibilidade aos preparos e problemas endodônticos subsequentes, seu uso não era apoiado pelos dentistas.

Capeamento pulpar direto

Este procedimento é realizado desde a década de 1930 com hidróxido de cálcio. O sucesso foi alcançado pela criação de uma barreira calcificada, uma ponte dentinária, sob a qual tecido saudável e não inflamado foi preservado.

A essência do método é o uso de instrumentos estéreis, isolamento da saliva para evitar contaminação microbiana e tratamento medicamentoso com solução antisséptica morna para não irritar o tecido. A preparação da dentina começa nas paredes da cavidade, movendo-se para o fundo, o que evita traumas excessivos e a invasão microbiana no dente. Em seguida, as preparações são aplicadas na polpa exposta. São utilizadas preparações à base de TSEE e hidróxido de cálcio. Nesse caso, recomenda-se o uso de hidróxido de cálcio misturado com água. Um dos desenvolvimentos mais recentes é o material MTA PRO ROOT, que contém cimentos de silicato.

Histologicamente, após o uso dessas preparações, surge uma zona de necrose no tecido. A observação dinâmica geralmente é necessária por até 6 meses, com registro obrigatório de indicadores de EOD e radiografias. Se a polpa responder dentro de 2 a 4 μA, a restauração permanente da parte da coroa pode ser realizada, tendo-se previamente isolado a área de perfuração do fundo da cavidade dentária com um revestimento de cimento de iômero de vidro.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Amputação vital

Amputação vital (pulpotomia ou remoção parcial da polpa) - remoção ao nível da boca, amputação alta - o corte é feito mais apicalmente em direção aos tecidos viáveis. O procedimento é recomendado para dentes com formação radicular incompleta, porém, existem estudos que comprovam o uso deste método nas formas parcial, aguda e crônica de pulpite. Sua remoção é realizada sob anestesia local com broca em ponta de turbina ou simplesmente com uma escavadeira afiada. Hidróxido de cálcio é aplicado na superfície da ferida na forma de uma suspensão aquosa, em seguida, o nível é aumentado para uma espessura de 2 mm. O sangramento deve ser estancado. Com hemostasia deficiente, forma-se um arbusto sob a pasta, o que pode posteriormente causar pulpite e reabsorção interna; a cavidade restante é preenchida com óxido de zinco com eugenol para selar a câmara pulpar. Os resultados a longo prazo do tratamento da pulpite são avaliados 3, 6 e 12 meses após o tratamento e, posteriormente, uma vez por ano.

Pulpetomia (extirpação vital)

Apesar da inflamação, o dente geralmente permanece estéril, portanto, os esforços não visam combater a infecção, mas sim prevenir a infecção do canal radicular durante o processo de preparo. Durante a primeira consulta odontológica, é possível obturar o canal radicular com um material biocompatível, mas em alguns casos é aconselhável obturar temporariamente o canal radicular com hidróxido de cálcio ou usar agentes antibacterianos potentes. A cavidade de acesso é fechada com uma preparação à base de CE. Posteriormente, o canal radicular é hermeticamente fechado usando métodos convencionais. A observação dinâmica é necessária após 6, 12 meses e, posteriormente, 1 a 2 vezes por ano, sob controle radiográfico. Muito frequentemente, em dentes com pulpite crônica, são encontrados canais radiculares com petrificações e áreas de obliteração, o que dificulta a implementação do tratamento medicamentoso e instrumental.

Tratamento endodôntico de pulpite com necrose pulpar. Inicialmente, todos os dentes são submetidos ao tratamento conservador tradicional.

Três princípios do tratamento da pulpite:

• tratamento mecânico e medicamentoso completo do canal radicular com remoção de tecido necrótico;
• desinfecção ótima (adequada) do canal radicular;
• obturação hermética.

O tratamento instrumental e medicamentoso completo é realizado na primeira consulta; o tratamento parcial pode levar à ruptura do equilíbrio biológico e à alteração da microbiota, com predominância de microrganismos patogênicos. Em 5% dos casos de tratamento eficaz da pulpite, ocorre infecção iatrogênica do canal radicular. A parte apical da raiz possui uma estrutura complexa; via de regra, é no terço inferior do canal radicular que se localiza o maior número de túbulos adicionais e deltas. Recomenda-se também o fechamento temporário do lúmen do canal radicular com pasta à base de solução isotônica e hidróxido de cálcio, com efeito antibacteriano de dosagem prolongada. Na terceira consulta, é realizada a obturação do canal radicular.

Em caso de complicações pós-obturação ou de reação inflamatória grave, o tratamento medicamentoso da pulpite é realizado. Medicamentos dessensibilizantes (desloratadina), antibióticos (roxitromicina), metronidazol e analgésicos (anti-inflamatórios não esteroidais) são prescritos.

A pulpite crônica é tratada pela extirpação da polpa ou de seus remanescentes. O prognóstico bem-sucedido de qualquer tipo de tratamento de pulpite depende do diagnóstico correto e oportuno da pulpite, baseado no conhecimento da etiologia, morfologia, patogênese e manifestações clínicas. A participação do método de tratamento com preservação pulpar (biológico) é de 2,6% a 7,71%, o que pode ser explicado pelo diagnóstico insuficientemente preciso da doença, pela não conformidade com a tecnologia, pelas discrepâncias no diagnóstico clínico e patológico e pela escolha incorreta das indicações para sua implementação. Este método de tratamento de pulpite apresenta um efeito positivo (até 90%) se o critério principal for atendido - o diagnóstico preciso do estado inicial dos tecidos. Alguns autores acreditam que o método biológico de tratamento de pulpite não é o método de escolha devido às indicações muito restritas de uso e aos resultados remotos do tratamento de pulpite, com necrose pulpar frequentemente detectada. Além disso, nenhum dos materiais conhecidos utilizados para o método biológico forma uma ponte dentinária.

O método de amputação vital (amputação alta) é recomendado para dentes com formação apical incompleta. Se ocorrer inflamação na polpa de um dente desse tipo, é necessário determinar sua localização (polpa coronária ou radicular). A confiabilidade do diagnóstico é de 50 a 60%. Portanto, este método não é a escolha final. O resultado favorável do tratamento é de apenas 40% dos casos do total de tratamentos para pulpite.

A extirpação da polpa vital (pulpectomia) é realizada para remover a polpa do canal radicular sob anestesia: o método é simples de executar e, se os mais recentes desenvolvimentos tecnológicos e científicos forem seguidos, é possível alcançar um resultado bastante alto (até 95% de sucesso), levando em consideração a complexidade da estrutura do sistema radicular. A chave para o sucesso é o uso de instrumentos estéreis, o isolamento do campo de trabalho para reduzir ou eliminar a contaminação por microrganismos; o isolamento hermético e de longo prazo da obturação radicular (obturação densa da parte apical do canal radicular, obturação ao nível da abertura fisiológica, fechamento permanente do orifício do canal radicular e subsequente restauração da coroa do dente). O principal objetivo da operação de pulpectomia é a remoção completa da polpa. Uma condição necessária para este processo, em primeiro lugar, é a penetração da ponta do instrumento profundamente na polpa radicular, após o que, na maioria dos casos, pode ser facilmente removida. Nesta fase, é aconselhável irrigar o sistema de canais radiculares com substâncias especiais que atuam como lubrificantes, dissolvem resíduos orgânicos da polpa e têm efeito antibacteriano. O maior efeito é alcançado pela combinação de hipoclorito de sódio (NaOCL) e ácido etilenodimetiltetraacético. A extirpação pulpar pode ser combinada com a passagem passiva de uma lima fina até o ápice, o que facilita o trabalho do instrumento principal - o extrator de polpa. O extrator de polpa é um instrumento dentado com cerca de 40 dentes em uma haste cônica com disposição oblíqua e leve mobilidade, o que facilita a penetração no canal radicular. O instrumento deve ser proporcional ao volume interno do canal radicular. Uma lima muito fina não garante a captura completa da polpa e pode rasgá-la em fragmentos, o que complica a limpeza do canal radicular. Uma lima grande pode ficar presa em um ponto estreito do canal.

Após selecionar um tamanho adequado do extrator de polpa para que não toque as paredes, ele é inserido no canal radicular em aproximadamente 2/3 do comprimento da raiz, sem atingir o terço apical, a fim de evitar seu pinçamento entre as paredes do canal radicular. Gire 1/4 de volta, torcendo a polpa e removendo-a com alguma força. Um método alternativo de extirpação é o uso de uma lima fina em H. Em caso de polpa necrótica, um extrator de polpa é usado para extrair fragmentos grandes. Para uma limpeza mais eficaz, utilize uma ponta endodôntica do dispositivo Piezon-Master com agulha nº 10 e irrigação simultânea com solução de hipoclorito de sódio.

A pulpectomia clássica é realizada na parte apical da raiz, na área onde o tecido pulpar se conecta ao tecido periodontal (1-1,5 mm antes de atingir a abertura apical). A penetração profunda do instrumento, especialmente além da raiz do dente, lesiona o periodonto, por isso alguns dentistas preferem remover a polpa após sua coagulação.

A diatermocoagulação tem um efeito mais potente, permitindo a coagulação da maior parte da polpa. Este método de tratamento da pulpite utiliza dispositivos diatérmicos especiais e eletrodos especiais. O eletrodo passivo do dispositivo é aplicado na mão do paciente e fixado com uma bandagem de borracha. O médico utiliza um eletrodo ativo em forma de agulha para coagular a polpa. A remoção final da polpa é realizada com um extrator de polpa. O lado negativo deste método é a formação de uma crosta espessa, que às vezes causa sangramento ao cair. Nesse sentido, a intensidade da corrente deve ser dosada para o trabalho na região apical (intensidade da corrente de 50-60 mA e movimentos bruscos por 1-2 s).

A extirpação devital é um método realizado com substâncias mumificantes ou desvitalizantes, com alta taxa de sucesso. A porcentagem de ineficácia no tratamento da pulpite depende da não adesão à tecnologia, da escolha incorreta dos medicamentos e da sua overdose ou intolerância individual.

O tratamento de formas crônicas de pulpite com polpa inviável por meio de intervenções endodônticas é eficaz em 95% dos casos. Os componentes do sucesso são a adesão às regras de tratamento antisséptico, a seleção da medicação adequada e a qualificação do dentista. O tratamento da pulpite com os mesmos dados iniciais, mas com alterações apicais, é eficaz em 80-85%. Alguns autores consideram o tratamento conservador, neste caso, impossível devido às peculiaridades da microflora periapical. No entanto, atualmente, o uso da pesquisa genética molecular preliminar de microrganismos por PCR permite evitar complicações (exacerbação) do processo e reduzir o tempo de tratamento da pulpite.

Os métodos de tratamento para pulpite aguda e crônica ocorrem em duas ou mais etapas (consultas) e, portanto, é apropriado falar mais detalhadamente sobre o hidróxido de cálcio usado para essa finalidade.

Tratamento cirúrgico da pulpite

Não são realizadas cirurgias de preservação dentária no tratamento da pulpite, excluindo-se complicações após o tratamento tradicional que não sejam passíveis de tratamento conservador. O objetivo da intervenção é a eliminação de tecidos apicais patologicamente alterados, com excisão de 1 a 3 mm da raiz do dente e obturação retrógrada com material biocompatível (cimento de zinco e eugenol), utilizando pontas ultrassônicas especiais para esse fim (satelkc).

Erros no tratamento da pulpite

O uso de pasta de arsênio para o tratamento de pulpite é atualmente considerado coisa do passado na prática médica. No entanto, a desvitalização por arsênio é um método legítimo que apresenta suas vantagens e desvantagens. A presença prolongada de pasta desvitalizante na cavidade dentária, seu uso repetido ou overdose causam intoxicação do periodonto apical. A periodontite dessa origem tem longa duração e é difícil de tratar. Outra complicação do uso da desvitalização é a necrose da papila gengival por "arsênio", que pode causar alterações no tecido ósseo subjacente, incluindo sequestro.

Erro - exposição acidental da polpa dentária durante o preparo de tecidos duros em cárie, que ocorre na ausência de imagem diagnóstica e no movimento incorreto da broca durante o tratamento da cavidade cariada. A consideração insuficiente das indicações e contraindicações para o tratamento da pulpite por método biológico e a amputação vital da polpa coronária são os principais erros no tratamento de diversas formas de pulpite.

A perfuração das paredes e do fundo da cavidade coronária ocorre devido ao conhecimento insuficiente das características topográficas de sua estrutura, à formação incorreta do acesso (deslocamento da abertura para o lado em relação ao eixo longitudinal do dente, à expansão insuficiente ou excessiva das bocas e à abertura de trepanação). Os pré-requisitos para a perfuração do fundo da cavidade dentária são a diminuição da altura da coroa dentária devido à abrasão significativa da superfície mastigatória e à deposição de grande quantidade de dentina de substituição. O uso de pontas de alta rotação com fibra óptica de vidro, brocas especiais que evitam danos ao fundo, a adesão aos princípios de preparo e o conhecimento da topografia da cavidade dentária reduzem a possibilidade de perfuração e ajudam a evitar erros no tratamento endodôntico subsequente da pulpite.

A perfuração da parede radicular pode ocorrer em qualquer uma das três partes do canal radicular. No caso de uma curvatura no terço coronal, mais dentina é removida em sua face interna. O stripping é uma perfuração lateral (longitudinal) no terço médio da superfície interna da raiz, que ocorre ao tentar expandir canais radiculares curvos, pouco transitáveis e finos por várias razões, no caso de uma discrepância entre o eixo do instrumento de expansão endodôntica e a direção do canal e, via de regra, processamento instrumental excessivo de uma curvatura menor do canal radicular.

A paixão por movimentos rotatórios com instrumentos manuais leva à expansão excessiva do terço apical do canal radicular, enquanto sua parte média permanece praticamente inalterada. Se a curvatura do canal radicular não for levada em consideração durante o processamento instrumental, podem ser criadas saliências no terço apical (Zipping), que posteriormente se transformam em perfuração e levam à fragmentação do ápice.

Se for detectada perfuração, ela deve ser fechada. Os materiais clássicos são amálgama, cimento de ionômero de vidro e, em caso de perfuração recente, hidróxido de cálcio e método cirúrgico.

[ 12 ], [ 13 ]