Síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos

A síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDR) é uma insuficiência respiratória de gravidade variável, predominantemente em recém-nascidos prematuros nos primeiros 2 dias de vida, causada pela imaturidade dos pulmões e deficiência primária de surfactante.

Na literatura estrangeira, os termos "síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos" (SDR) e "doença da membrana hialina" (DMH) são sinônimos. Essa condição também é chamada de síndrome do desconforto respiratório (SDR).

Epidemiologia

Essa patologia ocorre em 1% de todos os nascidos vivos e em 14% dos recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 2500 g. A síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos e suas consequências são a causa de 30-50% das mortes neonatais nos Estados Unidos.

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O que causa a síndrome do desconforto respiratório?

Os fatores etiológicos para o desenvolvimento da SDR são considerados:

• deficiência na formação e liberação de surfactante;
• defeito de qualidade do surfactante;
• inibição e destruição do surfactante;
• imaturidade da estrutura do tecido pulmonar.

Esses processos são facilitados por:

• prematuridade;
• infecções congênitas;
• hipóxia intrauterina crônica e aguda do feto e do recém-nascido;
• diabetes mellitus na mãe;
• perda aguda de sangue durante o parto;
• hemorragias intra e periventriculares;
• hipofunção transitória da glândula tireoide e das glândulas suprarrenais;
• hipovolemia;
• hiperóxia;
• resfriamento (geral ou inalação de mistura de oxigênio-ar não aquecida);
• nascido segundo de gêmeos.

O estresse perinatal agudo, ou seja, o aumento da duração do trabalho de parto, pode reduzir a frequência e a gravidade da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos. Portanto, a cesárea planejada também pode ser considerada um fator de risco. O aumento da duração do intervalo anidro reduz o risco de SDR.

Patogênese

No desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos, o papel principal é desempenhado pelo tecido pulmonar imaturo e pela deficiência de surfactante. O surfactante é uma substância surfactante sintetizada por pneumócitos tipo II, composta principalmente por lipídios (90%, dos quais 80% são fosfolipídios) e proteínas (10%).

O surfactante desempenha as seguintes funções:

• reduz a tensão superficial nos alvéolos e permite que eles se endireitem;
• previne o colapso dos alvéolos durante a expiração;
• tem atividade bactericida contra bactérias gram-positivas e estimula a reação dos macrófagos nos pulmões;
• participa da regulação da microcirculação nos pulmões e da permeabilidade das paredes alveolares;
• previne o desenvolvimento de edema pulmonar.

A síntese de surfactante nos alvéolos começa entre 20 e 24 semanas de gestação por meio de reações de metilação da etanolcolineoesteroide. Durante esse período, a taxa de síntese é baixa. Entre 34 e 36 semanas, a via da colina começa a funcionar e o surfactante se acumula em grandes quantidades. A produção de surfactante é estimulada por glicocorticoides, hormônios tireoidianos, estrogênios, adrenalina e noradrenalina.

Com a deficiência de surfactante, após a primeira respiração, alguns alvéolos colapsam novamente e ocorre atelectasia disseminada. A capacidade ventilatória dos pulmões diminui. Hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória aumentam. Por outro lado, a ausência de formação de ar residual causa aumento da pressão intrapulmonar. A alta resistência dos vasos pulmonares leva ao desvio do sangue da direita para a esquerda ao longo das colaterais, desviando o fluxo sanguíneo pulmonar. Uma diminuição da pressão intrapulmonar após a primeira respiração leva ao fato de que o sangue que já entrou no leito capilar é "isolado" do fluxo sanguíneo ativo da circulação pulmonar por um espasmo reflexo das artérias e uma tendência ao espasmo das vênulas. Em condições de estase sanguínea, surgem "colunas reais" (lodo). Em resposta a isso, o potencial de coagulação do sangue aumenta, filamentos de fibrina são formados, microtrombos são formados em vasos intactos e uma zona de hipocoagulação é formada ao redor deles. Desenvolve-se a síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). Microtrombos impedem o fluxo sanguíneo capilar, e o sangue, através da parede vascular intacta, penetra nos tecidos, levando ao edema pulmonar hemorrágico. Exsudato e transudato acumulam-se nos alvéolos (estágio da síndrome edematoso-hemorrágica). A hialina é formada no plasma que entra nos alvéolos. Ela reveste a superfície dos alvéolos e interrompe as trocas gasosas, uma vez que é impermeável ao oxigênio e ao dióxido de carbono. Essas alterações são chamadas de doença da membrana hialina. Os pulmões ficam arejados, a criança respira intensamente e as trocas gasosas não ocorrem. Enzimas proteolíticas destroem a hialina e a fibrina em 5 a 7 dias. Em condições de hipóxia grave e acidose crescente, a síntese de surfactante praticamente cessa.

Assim, todas as três formas de síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos (atelectasia disseminada, síndrome edematoso-hemorrágica e doença da membrana hialina) são fases de um processo patológico, que resulta em hipoxemia e hipóxia graves, hipercapnia, acidose mista (respiratório-metabólica) e outros distúrbios metabólicos (tendência à hipoglicemia, hipocalcemia, etc.), hipertensão pulmonar e hipotensão sistêmica, hipovolemia, distúrbios da microcirculação, edema periférico, hipotensão muscular, distúrbios do estado funcional do cérebro, insuficiência cardíaca (principalmente do tipo ventricular direito com derivações direita-esquerda), instabilidade de temperatura com tendência à hipotermia, obstrução intestinal funcional.

Sintomas da Síndrome do Desconforto Respiratório em Recém-Nascidos

Os sintomas da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos prematuros são detectados desde o primeiro dia de vida, com menos frequência a partir do segundo. O índice de Apgar ao nascimento pode ser qualquer. Observa-se dispneia intensa (até 80-120 respirações por minuto) com envolvimento da musculatura acessória, retração do esterno, abaulamento do abdômen à inspiração (sintoma de "balanço"), bem como expiração ruidosa, gemida, "grunhida" e cianose generalizada. A atelectasia disseminada é caracterizada por respiração superficial e enfraquecida e sibilância crepitante. Na síndrome edematoso-hemorrágica, observa-se secreção espumosa pela boca, às vezes de coloração rósea, e múltiplos estertores crepitantes, com bolhas finas, são auscultados em toda a superfície dos pulmões. Na doença da membrana hialina, a respiração pulmonar é difícil e a sibilância geralmente está ausente.

Na SDR, também são observadas tendência à hipotermia e supressão das funções do sistema nervoso central (SNC) devido à hipóxia. O edema cerebral progride rapidamente e desenvolve-se um estado comatoso. Hemorragias intraventriculares (HIV) são frequentemente detectadas e, subsequentemente, sinais ultrassonográficos de leucomalácia periventricular (LPV). Além disso, os pacientes desenvolvem rapidamente insuficiência cardíaca aguda do tipo ventricular direito e esquerdo, com aumento do fígado e síndrome do edema. A preservação dos shunts fetais e do fluxo sanguíneo da direita para a esquerda através do ducto arterial e da janela oval são decorrentes da hipertensão pulmonar. Com a progressão da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos, a gravidade da condição é determinada pelo momento do choque e pelo desenvolvimento da síndrome da CID (sangramento nos locais de injeção, hemorragias pulmonares, etc.).

A escala de Silverman é usada para avaliar a gravidade da dificuldade respiratória em recém-nascidos. Cada sintoma na coluna "Estágio I" é avaliado em 1 ponto, na coluna "Estágio II" em 2 pontos. Com uma pontuação total de 10 pontos, o recém-nascido apresenta SDR extremamente grave; de 6 a 9 pontos, grave; de 5 pontos, moderada; e abaixo de 5, síndrome da dificuldade respiratória incipiente em recém-nascidos.

Escala Silverman Andersen

Estágio I	Estágio II	Estágio III
A parte superior do tórax (em decúbito dorsal) e a parede abdominal anterior participam sincronizadamente do ato respiratório. Sem retração dos espaços intercostais na inspiração. Sem retração do apêndice xifoide do esterno na inspiração. Sem movimento do queixo durante a respiração. Sem ruído na expiração.	Falta de sincronia ou abaixamento mínimo da parte superior do tórax quando a parede abdominal anterior se eleva na inspiração. Leve retração dos espaços intercostais na inspiração. Leve retração do apêndice xifoide do esterno na inspiração. Abaixamento do queixo na inspiração, boca fechada. Sons expiratórios ("grunhidos expiratórios") são ouvidos na ausculta torácica.	Retração perceptível da parte superior do tórax durante a elevação da parede abdominal anterior na inspiração. Retração perceptível dos espaços intercostais na inspiração. Retração perceptível do processo xifoide do esterno na inspiração. Abaixamento do queixo na inspiração, boca aberta. Ruídos expiratórios ("grunhidos expiratórios") são ouvidos quando um estetoscópio é levado à boca ou mesmo sem estetoscópio.

No curso não complicado da forma moderada da SDR, as manifestações clínicas são mais pronunciadas do 1º ao 3º dia de vida, após o qual o quadro melhora gradualmente. Em crianças com peso ao nascer inferior a 1500 g, a síndrome do desconforto respiratório neonatal geralmente cursa com complicações; nesses casos, a ventilação mecânica continua por várias semanas.

Complicações típicas da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos são síndromes de vazamento de ar, displasia broncopulmonar, pneumonia, hemorragia pulmonar, edema pulmonar, retinopatia da prematuridade, insuficiência renal, síndrome DIC, persistência do canal arterial e forame oval patente, e HIV.

Diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos

O diagnóstico de SDR é considerado confirmado quando três grupos principais de critérios são combinados.

1. Sinais clínicos da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos.
2. Alterações radiográficas. Em crianças com atelectasia difusa, pequenas áreas escuras são detectadas nas zonas radiculares. A síndrome edematoso-hemorrágica é caracterizada por uma diminuição do tamanho dos campos pulmonares, um padrão pulmonar pouco nítido e "borrado" até um pulmão "branco". À BGM, observam-se um "broncograma aéreo" e uma rede reticular-nadosa.
3. Testes que detectam imaturidade do tecido pulmonar.
4. Ausência de surfactante em fluidos biológicos obtidos dos pulmões: líquido amniótico, aspirado gástrico de nascimento, fluidos nasofaríngeos e traqueais. O "teste da espuma" ("teste da agitação") também é utilizado para avaliar a maturidade pulmonar. Quando álcool (etanol) é adicionado ao fluido analisado e depois agitado, bolhas ou espuma são formadas em sua superfície na presença de surfactante.
5. Índices de maturidade do surfactante.
6. A relação lecitina/esfingomielina é o indicador mais informativo da maturidade do surfactante. A SDR se desenvolve em 50% dos casos quando essa relação é menor que 2 e em 75% dos casos quando é menor que 1.
7. Nível de fosfatidilglicerol.

No caso da SDR, para detectar apneia e bradicardia em recém-nascidos, é necessário monitorar continuamente a frequência cardíaca e a respiração. É necessário determinar a composição gasosa do sangue das artérias periféricas. Recomenda-se manter a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial entre 50-80 mm Hg, a de dióxido de carbono entre 45-55 mm Hg, a de saturação de oxigênio no sangue arterial entre 88-95% e o pH não deve ser inferior a 7,25. O uso de monitores transcutâneos para determinar p02 e pCO2 e oxímetros de pulso permite o monitoramento contínuo dos indicadores de oxigenação e ventilação.

No auge da gravidade da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos, são prescritos exames de sangue (hemoglobina, hematócrito), hemocultura e conteúdo traqueal, coagulograma (conforme indicado) e ECG em dinâmica. São determinados os níveis séricos de ureia, potássio, sódio, cálcio, magnésio, proteína total e albumina.

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Diagnóstico diferencial

Agenesia de coanas é caracterizada por secreção mucosa abundante pelo nariz, não sendo possível inserir um cateter ou sonda na nasofaringe.

A fístula traqueoesofágica manifesta-se clinicamente por engasgo, cianose, tosse e chiado nos pulmões durante a alimentação. O diagnóstico é confirmado por exame contrastado do esôfago e broncoscopia.

Ao nascimento, a hérnia diafragmática é caracterizada por um pequeno abdome escafoide e uma parede abdominal anterior retraída. Movimentos assíncronos das metades direita e esquerda do tórax e deslocamento do impulso apical do coração (geralmente para a direita; a hérnia diafragmática do lado esquerdo ocorre de 5 a 10 vezes mais frequentemente do que a do lado direito), encurtamento do som de percussão e ausência de sons respiratórios na parte inferior do pulmão também são detectados. O exame radiográfico do tórax revela os intestinos, o fígado, etc.

Em crianças com traumatismo cranioencefálico e medular de nascimento, além de distúrbios respiratórios, também são observados sinais de danos ao sistema nervoso central. Neurossonografia, punção lombar, etc., auxiliam no diagnóstico.

Em caso de cardiopatias congênitas do tipo azul, a pele dos recém-nascidos mantém uma coloração cianótica mesmo com a inalação de oxigênio a 100%. Para esclarecer o diagnóstico, são utilizados dados de exame clínico, ausculta, radiografia de tórax, ECG e ecocardiografia.

A aspiração maciça é típica em recém-nascidos pós-termo e a termo. O recém-nascido nasce com um índice de Apgar baixo. A SDR é frequentemente detectada desde o nascimento. Durante a intubação traqueal, o líquido amniótico (LA) pode ser obtido. A radiografia de tórax revela achatamento do diafragma, deslocamento dos órgãos mediastinais para o lado afetado, escurecimento grosseiro e de contornos irregulares ou atelectasia polissegmentar.

A pneumonia causada por estreptococos do grupo B e outros anaeróbios é caracterizada por sintomas de toxicose infecciosa. Exames clínicos de sangue, radiografias de tórax e exames bacteriológicos ajudam a diferenciar as doenças.

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Tratamento da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos

O tratamento da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos visa principalmente eliminar a hipóxia e os distúrbios metabólicos, bem como normalizar a atividade cardíaca e os parâmetros hemodinâmicos. As medidas devem ser realizadas sob o controle da frequência respiratória e sua condutividade para as partes inferiores dos pulmões, bem como da frequência cardíaca, pressão arterial, composição dos gases sanguíneos e hematócrito.

Condições de temperatura

É importante lembrar que o resfriamento da criança leva a uma diminuição significativa na síntese de surfactante, ao desenvolvimento de síndrome hemorrágica e hemorragias pulmonares. Por isso, a criança é colocada em uma incubadora com temperatura de 34-35 °C para manter a temperatura da pele em 36,5 °C. É importante garantir o máximo repouso, pois qualquer toque na criança em estado grave pode provocar apneia, queda da PaO2 ou da pressão arterial. É necessário monitorar a permeabilidade das vias aéreas, portanto, a árvore traqueobrônquica é higienizada periodicamente.

Terapia respiratória

A terapia respiratória começa com a inalação de oxigênio aquecido e umidificado a 40% através de uma tenda de oxigênio, máscara e cateteres nasais. Se isso não normalizar a PaO2 (< 50 mm Hg com uma pontuação na escala de Silverman de 5 ou mais), a respiração espontânea sob pressão positiva aumentada (SPPP) é realizada usando cânulas nasais ou um tubo de intubação. A manipulação começa com uma pressão de 4-6 cm H2O a uma concentração de O2 de 50-60%. A oxigenação melhorada pode ser alcançada, por um lado, aumentando a pressão para 8-10 cm H2O e, por outro lado, aumentando a concentração de O2 inalado para 70-80%. Para bebês prematuros com peso inferior a 1500 g, a pressão positiva inicial nas vias aéreas é de 2-3 cm H2O. O aumento da pressão é feito com muito cuidado, pois isso aumenta a resistência nas vias aéreas, o que pode levar a uma diminuição na eliminação de CO2 e a um aumento da hipercarbia.

Se o efeito da SDPPD for favorável, tenta-se inicialmente reduzir a concentração de O2 para valores não tóxicos (40%). Em seguida, também lentamente (em 1-2 cm H2O), sob o controle da composição gasosa do sangue, a pressão no trato respiratório é reduzida para 2-3 cm H2O, com subsequente transferência para oxigenação por meio de cateter nasal ou tenda de oxigênio.

A ventilação artificial dos pulmões (AVL) é indicada se, no contexto da SDPPD, o seguinte persistir por uma hora:

• aumento da cianose;
• falta de ar de até 80 por minuto;
• bradipneia menor que 30 por minuto;
• Pontuação na escala de Silverman maior que 5 pontos;
• PaCO2 maior que 60 mm Hg;
• PaO2 menor que 50 mmHg;
• pH menor que 7,2.

Na transferência para ventilação mecânica, os seguintes parâmetros iniciais são recomendados:

• a pressão máxima no final da inalação é de 20-25 cm H2O;
• proporção de inalação para exalação 1:1;
• frequência respiratória 30-50 por minuto;
• concentração de oxigênio 50-60%;
• pressão expiratória final 4 cm H2O;
• fluxo de gás 2 l/(min x kg).

20 a 30 minutos após a transferência para ventilação artificial, o estado da criança e os parâmetros dos gases sanguíneos são avaliados. Se a PaO2 permanecer baixa (inferior a 60 mm Hg), é necessário alterar os parâmetros ventilatórios:

• proporção de inalação para exalação 1,5:1 ou 2:1;
• aumentar a pressão no final da expiração em 1-2 cm H2O;
• aumentar a concentração de oxigênio em 10%;
• aumentar o fluxo de gás no circuito respiratório em 2 l/min.

Após a normalização do quadro e dos parâmetros gasométricos, a criança é preparada para extubação e transferida para o SDPDP. Ao mesmo tempo, aspira-se escarro da boca e das vias nasais a cada hora, revira-se a criança, utilizando-se a posição de drenagem e realizando-se massagem torácica por vibração e percussão.

Terapia de infusão e nutrição

A alimentação enteral é impossível em recém-nascidos com SDR durante o período agudo da doença, sendo necessária nutrição parenteral parcial ou total, especialmente com peso corporal extremamente baixo. Já 40 a 60 minutos após o nascimento, inicia-se a terapia de infusão com solução de glicose a 10% a uma taxa de 60 ml/kg, com subsequente aumento do volume para 150 ml/kg ao final da primeira semana. A administração de fluidos deve ser limitada em caso de oligúria, visto que o aumento da carga hídrica complica o fechamento do ducto arterial. O equilíbrio de sódio e cloro [2 a 3 mmol/kg x dia)], bem como de potássio e cálcio [2 mmol/kg x dia)] é geralmente alcançado por administração intravenosa com solução de glicose a 10% a partir do segundo dia de vida.

A amamentação ou fórmula adaptada é iniciada quando a condição melhora e a dispneia diminui para 60 por minuto, sem apneia prolongada ou regurgitação, após uma dose de controle de água destilada. Se a alimentação enteral não for possível até o 3º dia, a criança é transferida para nutrição parenteral com inclusão de aminoácidos e gorduras.

Correção de hipovolemia e hipotensão

Na fase aguda da doença, é necessário manter o hematócrito em 0,4-0,5. Para isso, utilizam-se soluções de albumina a 5% e 10%, e com menos frequência, transfusões de plasma fresco congelado e massa de hemácias. Nos últimos anos, o Infucol tem sido amplamente utilizado, uma solução isotônica a 6% obtida a partir do amido de batata, um colóide sintético de hidroxietilamido. 10-15 ml/kg são prescritos para a prevenção e tratamento de hipovolemia, choque e distúrbios da microcirculação. A hipotensão é aliviada pela administração de dopamina (um vasopressor) na dose de 5-15 mcg/kg x min, começando com pequenas doses.

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Terapia antibacteriana

A prescrição de antibióticos para a síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos é decidida individualmente, levando em consideração os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia. Na prática, eles não são prescritos apenas para formas leves. Os seguintes esquemas iniciais são recomendados:

• Cefalosporinas de 2ª geração:
• cefuroxima 30 mg/kg/dia) em 2-3 administrações por 7-10 dias;
• Cefalosporinas de 3ª geração:
• cefotaxima 50 mg/kg/dia) até 7 dias de vida 2 vezes ao dia, da 1ª à 4ª semana - 3 vezes;
• ceftazidima 30 mg/kg/dia) em 2 doses;
• ceftriaxona 20-50 mg/kg/dia) em 1-2 administrações;
• aminoglicosídeos:
• amicacina 15 mg/kg/dia) em 2 doses;
• netilmicina 5 mg/kg/dia) em uma administração até 7 dias de vida e em 2 administrações - da 1ª à 4ª semana;
• gentamicina 7 mg/kg/dia) uma vez para recém-nascidos até 7 dias de vida e em 2 doses da 1ª à 4ª semana;
• A ampicilina pode ser prescrita na dose de 100-200 mg/kg/dia).

Todos os medicamentos antibacterianos acima são administrados por via intramuscular ou intravenosa.

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Terapia vitamínica

O uso de vitamina E para a prevenção da displasia broncopulmonar não foi comprovado, mas pode ser usado para prevenir a retinopatia da prematuridade na dose de 10 mg/kg por 7 a 10 dias. A vitamina A, administrada por via parenteral na dose de 2.000 UI em dias alternados, é indicada para todas as crianças antes do início da alimentação enteral para reduzir a incidência de enterocolite necrosante e displasia broncopulmonar.

Diuréticos

A partir do 2º dia de vida, utiliza-se furosemida na dose de 2 a 4 mg/kg x dia. A dopamina na dose de 1,5 a 7 mcg/kg x min também tem efeito diurético devido à melhora do fluxo sanguíneo renal.

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Terapia com glicocorticoides

Atualmente, a terapia com glicocorticoides é usada em casos de insuficiência adrenal aguda e choque em crianças.

Terapia de reposição de surfactante

A terapia de reposição de surfactante é utilizada para prevenir e tratar a síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos. Existem surfactantes biológicos e sintéticos. Para fins profiláticos, o medicamento é administrado nos primeiros 15 minutos após o nascimento; para fins terapêuticos, entre 24 e 48 horas de vida, desde que seja realizada ventilação mecânica. A dose administrada é de 100 mg/kg (cerca de 4 ml/kg) e é infundida endotraquealmente através de um tubo de intubação em 4 doses, com intervalo de cerca de 1 minuto e com mudança de posição da criança a cada dose subsequente. Se necessário, as infusões são repetidas após 6 a 12 horas. No total, não são realizadas mais de 4 infusões em 48 horas.

Observação ambulatorial

Uma criança que sofre de síndrome do desconforto respiratório deve, além do pediatra local, ser observada por um neurologista e um oftalmologista uma vez a cada 3 meses.

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Prevenção

A síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos pode ser prevenida combatendo a hipóxia e o aborto espontâneo. Além disso, o método de uso profilático de surfactante foi descrito acima. Além disso, o conteúdo de surfactante nos pulmões do feto aumenta com a introdução de betametasona (para mulheres com risco de aborto espontâneo entre 28 e 34 semanas) ou dexametasona (48 a 72 horas antes do parto).