Subdesenvolvimento da mandíbula (microgenia, retrognatismo): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A ausência completa congênita do maxilar inferior ou de seus fragmentos individuais, bem como a mandíbula "dupla", são extremamente raras na prática. Geralmente, o cirurgião encontra subdesenvolvimento ou desenvolvimento excessivo do maxilar inferior, ou seja, microgenia ou progenia.

A prevalência e a gravidade dessas deformações variam amplamente em diferentes pacientes. Podem ser totais, subtotais, parciais; simétricas (bilaterais) e assimétricas. Portanto, ao analisar a deformação do maxilar inferior em nossa clínica, propomos distinguir seus componentes: microramia (encurtamento do ramo mandibular), microcorpos (encurtamento do corpo mandibular), bem como macroramigo e macrocorpos. Isso nos permite determinar com precisão a essência das deformações e especificar o plano de tratamento de forma adequada.

Os sinais diagnósticos e o tratamento dessas deformações foram estudados e descritos em detalhes por V. F. Rudko, A. T. Titova e outros. V. F. Rudko ressalta que, ao diagnosticar o subdesenvolvimento do maxilar inferior, deve-se guiar-se por três critérios principais: manifestações externas da deformação, estado da mordida e manifestações radiológicas.

A microgenia unilateral congênita geralmente é combinada com o subdesenvolvimento de toda a metade da face, macrostoma, etc., e com a microgenia adquirida na primeira infância, o encurtamento primário da mandíbula é combinado com deformações secundárias das partes saudáveis adjacentes da face.

Sintomas de subdesenvolvimento do maxilar inferior (micrognatia, retrognatia)

Com deformações combinadas dos maxilares de acordo com o tipo de microgenia, podem ser observadas alterações patológicas nos órgãos otorrinolaringológicos na forma de desvio de septo nasal, rinite crônica e diminuição do olfato.

As alterações mais significativas na orelha externa são observadas na microgenia congênita. Esses pacientes às vezes apresentam ausência completa da aurícula e do conduto auditivo externo, obstrução da tuba auditiva (tuba auditiva), otite adesiva ou purulenta crônica, deficiência auditiva significativa e indicadores individuais da função respiratória externa (diminuição da CV e aumento da MV).

Tratamento do subdesenvolvimento do maxilar inferior (micrognatia, retrognatia)

O subdesenvolvimento do maxilar inferior só pode ser tratado cirurgicamente após o médico se certificar de que o tratamento ortodôntico não dará o resultado desejado. Portanto, mesmo antes da hospitalização do paciente, é necessário consultá-lo com um ortodontista altamente qualificado. Nesse caso, é necessário, primeiramente, estabelecer o grau de comprometimento funcional e estético para compará-lo com o grau do risco cirúrgico sempre inevitável e o efeito esperado da intervenção cirúrgica planejada. Essa circunstância deve ser levada em consideração em todas as cirurgias reconstrutivas na região maxilofacial.

Em segundo lugar, é necessário decidir o momento ideal para a intervenção planejada. Nesse sentido, as opiniões dos cientistas são bastante claras. Por exemplo, A. A. Limberg recomenda intervenções precoces em caso de subdesenvolvimento do maxilar inferior.

VF Rudko acredita corretamente que a correção precoce do formato da mandíbula permite resolver os seguintes problemas:

1. criando condições para seu crescimento futuro mais correto;
2. prevenção do desenvolvimento de deformação secundária do maxilar superior e de toda a parte facial do crânio;
3. Eliminação de um defeito estético existente na face. Se o subdesenvolvimento do maxilar inferior for combinado com anquilose da articulação temporomandibular, o cirurgião deve eliminar a microgenia e a anquilose simultaneamente.

Existem vários métodos de tratamento cirúrgico para o subdesenvolvimento do maxilar inferior. Em alguns casos, as intervenções cirúrgicas consistem em mover todo o maxilar inferior para a frente, posicionando um pedaço de cartilagem costal entre a borda posterior da cabeça articular e a borda anterior da protrusão óssea no conduto auditivo externo; se a retrognatia for combinada com artrose deformante, V. Heiss (1957) colocou um disco articular atrás da cabeça articular sem danificar o ligamento discal.

Infelizmente, esse espaçador retrocondilar (cartilagem, disco) pode prejudicar a função da articulação e, por fim, causar inflamação de toda a articulação e sua anquilose. Isso não nos dá base para recomendar tal intervenção. Uma opção mais promissora pode ser o alongamento de todo o processo alveolar, de acordo com O. Hofer (1942) ou H. Kole (1959).

Operações capazes de alongar o corpo do maxilar inferior são frequentemente utilizadas: de acordo com o método de G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) ou outras intervenções que resolvem simultaneamente dois problemas: alongar o corpo do maxilar inferior e eliminar a mordida aberta (ou reversa).

Infelizmente, todos eles estão associados à dissecção inevitável da mucosa gengival e, portanto, à infecção do tecido ósseo dissecado, à possibilidade de desenvolver osteomielite pós-operatória e a um resultado imprevisível. Portanto, só podem ser realizados "sob a proteção" de uma profilaxia antibacteriana eficaz antes e depois da cirurgia.

Nesse sentido, menos “ameaçadoras” são as operações no ramo da mandíbula, mas realizadas por meio da abordagem submandibular, ou seja, extraoralmente: osteotomia segundo V. Blair (1920), A. A. Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953). G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Fig. 277).

Um desenvolvimento adicional da ideia de intervenções nos ramos do maxilar inferior foi encontrado nos trabalhos de V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; Fig. 276, 279), bem como em trabalhos sobre este problema entre 1961 e 1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), N. P. Gritsaya, V. A. Sukachev (1977, 1984), A. G. Katz (1981, 1984) e outros.

O acesso extraoral também apresenta desvantagens significativas: a possibilidade de lesão dos ramos do nervo facial, ramos da artéria carótida externa e parênquima da glândula salivar parótida, deixando um "vestígio" da operação – uma cicatriz na pele. Por isso, nos últimos anos, as cirurgias nos ramos têm sido cada vez mais realizadas por acesso intraoral, mas com o objetivo de estudar (antes da operação) a sensibilidade da microflora oral aos antibióticos e administrar os mais adequados imediatamente antes e depois da operação.

MM Soloviev. VN Trizubov et al. (1991) em caso de mordida mesial, quando o espaço ao longo da linha sagital entre os incisivos centrais atinge 10 mm ou mais, a fim de normalizar a mordida, uma intervenção é realizada simultaneamente em ambos os maxilares - osteotomia horizontal do maxilar superior e osteotomia bilateral na área dos ramos do maxilar inferior com seu subsequente movimento contrário. Acreditamos que isso pode ser feito sob duas condições absolutamente necessárias: a ausência de indicadores de diminuição da resistência geral do corpo (doenças de fundo) no paciente e a presença não apenas de ampla experiência do cirurgião, mas também de todos os instrumentos necessários para que a operação seja concluída no menor tempo possível, com perda mínima de sangue do paciente, tendo como pano de fundo um suporte anestésico altamente profissional para uma operação tão traumática, durante a qual todos os 12 pares de nervos cranianos responderão. Nesse caso, é aconselhável usar as técnicas de osteotomia mais suaves.

No caso de uma combinação de microgenia com anquilose da articulação temporomandibular, o ramo da mandíbula inferior é alongado simultaneamente e a cabeça articular é formada usando homobone liofilizado ou um enxerto autólogo - o processo coronoide, osso metatarsiano com a articulação metatarsofalângica ou costela.

Nos últimos anos, endopróteses feitas de tântalo ou titânio, etc., também têm sido frequentemente utilizadas.

Vários defeitos na área do queixo podem ser eliminados apenas pelo método de H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, usando osso retirado da área do queixo ou do corpo da mandíbula, um implante plástico, cartilagem esmagada, haste de Filatov, gordura, etc.

Se a mordida do paciente não for perturbada, é possível limitar-se à remoção da protrusão do osso do queixo no lado subdesenvolvido e ao movimento do retalho cutâneo-muscular na direção desejada; infelizmente, em pacientes com menos de 15-16 anos, essa operação não atinge o resultado desejado: após 2 anos, é revelado algum achatamento do lado saudável (devido ao seu crescimento contínuo e ao atraso no desenvolvimento do lado oposto), o que então requer correção.

A intervenção cirúrgica é frequentemente complementada com tratamento ortodôntico e ortopédico.

Para evitar vários erros e complicações durante as operações de subdesenvolvimento do maxilar inferior, as seguintes recomendações devem ser seguidas.

1. Após uma análise criteriosa de todos os resultados obtidos durante o exame do paciente (anamnese, palpação, exames laboratoriais, radiografia panorâmica, tomografia, etc.), é necessário elaborar um plano de tratamento bem fundamentado e claramente formulado, levando em consideração a idade e o sexo do paciente, seu estado geral, o grau de deformação do maxilar inferior e áreas adjacentes da face.
2. Se o paciente tiver mais de 15 anos e o encurtamento do maxilar inferior não ultrapassar 1 cm, na ausência de protrusão do maxilar superior e preservação da mordida, a cirurgia plástica de contorno deve ser limitada.
3. Se o maxilar inferior for encurtado em mais de 1 cm, o que causa desfiguração externa da face e má oclusão, é necessário corrigir a posição do maxilar inferior (em qualquer idade) e, em seguida, realizar cirurgia plástica de contorno e correção ortodôntica da mordida.
4. O alongamento do corpo da mandíbula usando enxerto ósseo deve ser realizado após a conclusão do período principal de formação da parte facial do crânio, ou seja, em crianças maiores de 12-13 anos.
5. Se for necessário o alongamento do maxilar inferior, as seguintes perguntas devem ser respondidas:
   • Qual parte do maxilar precisa ser alongada?
   • É suficiente realizar uma osteotomia plástica para isso ou será necessário um transplante ósseo?
   • Qual será a origem do transplante (auto, xeno, aloenxerto)?
   • Haverá alguma conexão entre a ferida e a cavidade oral durante a cirurgia? Haverá necessidade de terapia antibacteriana?
   • Qual é a microflora da cavidade oral e a quais antibióticos ela é mais sensível?
   • Como a mandíbula e o transplante serão imobilizados após a cirurgia?
   • Como o paciente será alimentado e qual dieta ele seguirá (copo com canudo, colher Nesmeyanov, etc.)?
   • Que tipo de alívio da dor é ideal para esse paciente?
   • Quem exatamente fornecerá cuidados individuais e alimentação ao paciente nos primeiros dias após a cirurgia?

Osteotomia horizontal do ramo da mandíbula

É preferível realizar a osteotomia horizontal do ramo maxilar através de uma incisão intraoral vertical anterior. Os fragmentos do ramo podem ser fixados com fio de poliamida ou catgut cromado. Nos últimos anos, os cirurgiões quase nunca utilizaram a osteotomia vertical do ramo maxilar.

Osteotomia em degraus do corpo da mandíbula

A osteotomia em degraus do corpo da mandíbula pode ser realizada por meio de abordagem intraoral, evitando incisões externas, possível lesão do ramo marginal da mandíbula do nervo facial e cicatrização pós-operatória perceptível da pele.

Esta é uma operação bastante traumática e complexa, por isso deve ser realizada por um cirurgião experiente.

Osteotomia vertical do corpo da mandíbula

A osteotomia vertical do corpo da mandíbula (com subsequente osteoplastia) é melhor realizada imediatamente atrás da arcada dentária, onde a mucosa que recobre a região retromolar e a borda anterior do ramo é suficientemente móvel e também facilmente separada. Isso evita a comunicação da ferida com a cavidade oral. Para fortalecer a matriz óssea, pode-se utilizar catgut nº 6-8 cromado (de longa duração) e, para fixar os fragmentos separados, podem ser utilizadas talas de arame odontológico com ganchos para fixação intermaxilar ou miniplacas de titânio.

Osteotomia vertical em L do ramo e corpo da mandíbula

A osteotomia vertical em L inicia-se na região da porção anterior do ramo maxilar, ao nível do forame mandibular, desce ao longo da projeção do canal mandibular e disseca a porção subjacente do ramo e o ângulo maxilar em fragmentos anterior e posterior e, no caso de intervenção no corpo maxilar, em superior e inferior; ao nível do segundo pré-molar ou primeiro molar, a linha de dissecção é desviada para baixo e trazida até a borda inferior do maxilar. Uma intervenção semelhante é realizada no lado oposto. Em seguida, o queixo é puxado para a frente até o nível desejado e, após perfurações acima e abaixo da linha de corte do corpo maxilar, seus fragmentos são conectados com fio de aço, fio de poliamida ou fio de categute não absorvível de longa duração.

Artroplastia com retalho cutâneo duplo ou triplo desepidermizado segundo Yu. I. Vernadsky

A artroplastia com retalho de pele desepidermizada dupla ou tripla, segundo Yu. I. Vernadsky, é indicada apenas em casos de subdesenvolvimento relativamente leve (até 5 mm) da mandíbula devido à anquilose.

Almofada interóssea do caule de Filatov segundo A. A. Limberg

A almofada interóssea feita de haste de Filatov, de acordo com A. A. Limberg, requer tratamento cirúrgico em várias etapas, por isso é melhor não usá-la, especialmente em crianças e adultos debilitados.

Se for necessário um avanço mais significativo do ramo da mandíbula para a frente, é melhor usar um enxerto ósseo ou de cartilagem óssea em vez de almofadas de tecido mole.

A eficácia cosmética e funcional das operações (para microgenia e anquilose) usando transplante de plástico ósseo é significativamente maior, mesmo em longo prazo.

Restauração do ramo mandibular por transplante livre de costela autóloga com criação de articulação na região da escama do osso temporal segundo A. T. Titova

A operação é indicada nos casos de microgenia causada pela síndrome do arco branquial II ou destruição osteomielítica do ramo da mandíbula na infância.

Após isolar a parte restante do ramo da mandíbula do tecido cicatricial (se houver), o processo coronoide é cruzado horizontalmente, o ramo é abaixado e a mandíbula é movida para frente até que o queixo esteja na posição correta.

Uma bolsa com fundo cego é criada utilizando tecidos moles na região do processo coronoide. Para criar um leito para a colocação do enxerto autoribular (com a parte cartilaginosa voltada para cima), os tecidos moles na região da fossa subcoronoide do osso temporal, entre o processo zigomático e a escama do osso temporal, são estratificados.

A extremidade óssea da muda é colocada no ângulo da mandíbula, previamente desprovida da lâmina óssea cortical, e suturada. A ferida é suturada camada por camada, e então um grampo ósseo é aplicado para alongar a mandíbula por 10 a 12 dias (se houver um espaçador entre os dentes) e uma tala de MM Vankevich é confeccionada.

Nesta forma de microgenia, também pode ser utilizada a artroplastia segundo V.S. Yovchev.

Após a osteoplastia para microgenia, o paciente deve ser encaminhado a um ortodontista ou ortopedista para correção da mordida.

Resultados e complicações do tratamento do subdesenvolvimento do maxilar inferior (microgenia, retrognatia)

De acordo com os dados disponíveis, o enxerto após cirurgia plástica de contorno com autocartilagem esmagada é observado em 98,4% dos pacientes, e a restauração dos contornos faciais naturais ou o efeito cosmético máximo são alcançados em 80,5% dos pacientes.

Quando são implantados transplantes subcutâneos autodérmicos e membranas proteicas xenogênicas, o efeito cosmético no período imediato (1-2 anos) após a operação é satisfatório, mas diminui gradualmente devido à reabsorção do transplante e sua substituição inadequada por tecido conjuntivo.

Após o alongamento cirúrgico da mandíbula, complicações ocorrem em média em 20% dos pacientes, como sequestro das extremidades dos segmentos da mandíbula inferior e necrose total ou parcial da plântula. A causa dessas complicações é a infecção do leito da plântula devido à perfuração da mucosa oral ao expor as extremidades do defeito ósseo e movê-lo para a posição correta.

Prevenção de complicações do subdesenvolvimento do maxilar inferior (micrognatia, retrognatia)

A prevenção de complicações inflamatórias consiste na terapia antibacteriana direcionada, desde as primeiras horas após a cirurgia.