Subluxações, luxações e fracturas-luxações das vértebras cervicais III-VII: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Subluxações, luxações e fraturas-luxações das vértebras cervicais III a VII são as lesões mais comuns dessa região da coluna. Essas lesões ocorrem com um mecanismo de flexão ou flexo-rotação violento. Enquanto na coluna lombar e torácica inferior, com um mecanismo de flexão violento puramente flexional, as fraturas em forma de cunha por compressão dos corpos vertebrais ocorrem com mais frequência, em contraste com isso, na região cervical, devido às características anatômicas e funcionais dessa região, as subluxações e luxações ocorrem com mais frequência, frequentemente acompanhadas de fraturas de vários elementos da(s) vértebra(s).

Com força de flexão puramente, ocorrem subluxações ou luxações bilaterais; com força de flexão-rotação, ocorrem subluxações ou luxações unilaterais.

A ocorrência de subluxação ou luxação é regulada pela intensidade da violência em ação, pelo estado do aparelho ligamentar, pelo grau de desenvolvimento dos músculos e pelo seu tônus. Com uma intensidade moderada de violência em flexão, em combinação com outros fatores indicados acima, ocorre a subluxação. Com violência mais grave, ocorre a luxação.

Subluxação ou luxação é entendida como uma violação das relações normais das superfícies articulares nas articulações sinoviais póstero-externas das vértebras cervicais, ou seja, uma violação das relações normais entre os processos articulares de duas vértebras adjacentes. É possível que uma subluxação ocorra sem perturbar a integridade do aparelho ligamentar. O deslocamento pode ocorrer devido à fraqueza do aparelho capsuloligamentar ou à diminuição do tônus muscular. Uma luxação completa ou alguns tipos de subluxação geralmente são acompanhados por danos ao aparelho ligamentar.

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Tipos de subluxações e luxações das vértebras cervicais III-VII

Ao longo das vértebras cervicais III-VII, distinguem-se as seguintes lesões (Henle): subluxações de vários graus, subluxação superior, luxação completa e luxação bloqueada. Todas as lesões acima podem ser unilaterais ou bilaterais.

Subluxação é entendida como o deslocamento de um processo articular em relação a outro sem perda de contato total entre as superfícies articulares. Dependendo do grau puramente quantitativo de deslocamento – a magnitude do deslocamento –, distingue-se entre subluxação de 1/2, subluxação de 1/3 e subluxação de 3/4.

Se o deslocamento dos processos articulares ocorrer ao longo de toda a superfície articular e o ápice do processo articular inferior da vértebra sobrejacente estiver no ápice do processo articular superior da vértebra subjacente, esse deslocamento é chamado de subluxação superior (Gelahrter).

A perda completa do contato entre as superfícies articulares dos processos articulares leva à luxação completa.

Se, como resultado da força que atua sobre a vértebra, o processo articular inferior da vértebra sobrejacente for deslocado anteriormente do ápice do processo articular superior da vértebra inferior, deslizar para baixo e se localizar anteriormente a esse processo articular, ocorre uma luxação bloqueada. O bloqueio dos processos articulares ocorre quando uma força de flexão excessiva faz com que o processo articular inferior da vértebra sobrejacente, sob a influência dessa força, seja deslocado anteriormente sobre o ápice do processo articular superior da vértebra inferior. O bloqueio bilateral ocorre com flexão excessiva, unilateral - com flexão e rotação simultâneas.

Luxações bilaterais completas e luxações bloqueadas são sempre acompanhadas por uma ruptura do aparelho ligamentar, da cápsula das articulações sinoviais e dos músculos. Consequentemente, essas lesões são classificadas como instáveis. Nas luxações bilaterais especiais, há sempre uma ruptura do anel fibroso do disco intervertebral; frequentemente, há um descolamento do ligamento longitudinal anterior do ângulo cranioventral do corpo da vértebra subjacente, esmagamento e ruptura parcial do tecido ósseo da parte súpero-anterior do corpo da vértebra subjacente. Aparentemente, nesses casos, devemos falar de uma fratura-luxação bloqueada bilateral.

Luxações unilaterais bloqueadas ocorrem mais frequentemente na região cervical inferior. Em luxações bloqueadas unilaterais, os danos ao aparelho ligamentar e aos discos intervertebrais são geralmente menos graves. A diferença nas alterações anatômicas em luxações bloqueadas unilaterais e bilaterais foi descrita por Malgaigne em 1955. Beatson (1963) demonstrou com seus estudos experimentais que a cápsula articular da articulação sinovial no lado da lesão e os ligamentos interespinhosos em uma luxação bloqueada unilateral podem ser rompidos, enquanto o ligamento longitudinal posterior e o anel fibroso são levemente danificados. No lado oposto ao bloqueado, a cápsula articular e os ligamentos da articulação sinovial são geralmente rompidos, uma fratura do processo articular superior e uma fratura por compressão do corpo localizado abaixo são frequentemente observadas. Nesses casos, também é mais correto falar de uma fratura-luxação.

O conceito de luxação por deslizamento e capotamento é extremamente importante. Esses conceitos são determinados pela posição do corpo da vértebra deslocada em relação ao corpo da vértebra subjacente.

Se no espondilograma lateral a placa terminal caudal do corpo vertebral deslocado anteriormente estiver localizada paralela à placa terminal cranial do corpo da vértebra subjacente, ou, em outras palavras, a placa terminal caudal do corpo da vértebra deslocada estiver localizada em um ângulo reto ou próximo a ela em relação à superfície ventral do corpo da vértebra subjacente, ou, o que é o mesmo, a superfície ventral da vértebra deslocada estiver paralela à superfície ventral do corpo da vértebra subjacente, então tal luxação é chamada de deslizamento. Se no espondilograma lateral a placa terminal caudal da vértebra deslocada anteriormente estiver localizada em um ângulo agudo em relação à placa terminal cranial da vértebra subjacente ou, correspondentemente, a placa terminal caudal da vértebra deslocada anteriormente estiver localizada em um ângulo agudo em relação à superfície ventral da vértebra subjacente ou, em outras palavras, o corpo da vértebra deslocada estiver pendurado em um ângulo agudo sobre o corpo da vértebra subjacente, então tal luxação é chamada de luxação de inclinação. A diferença na compreensão das luxações por deslizamento e inclinação (subluxações) não é uma casuística terminológica, mas tem grande significado prático fundamental. Na prática clínica, as luxações por deslizamento frequentemente causam distúrbios neurológicos mais graves do que as luxações por inclinação que ocorrem no mesmo nível. Isso se explica pelo fato de que, com essas duas formas diferentes de luxação, há um grau diferente de deformação do canal vertebral no nível da lesão. Nas luxações por deslizamento, devido ao deslocamento anterior da vértebra luxada estritamente no plano horizontal, ocorre uma diminuição mais significativa no valor do diâmetro anteroposterior do canal vertebral do que nas luxações por capotamento. Nessas últimas formas de luxação, devido ao abaixamento (pavnaniye) da seção anterior (corpo) da vértebra luxada, sua seção posterior, ou seja, os arcos que formam as seções posterolaterais do canal vertebral, sobem. Nesse caso, não há diminuição significativa no diâmetro anteroposterior do canal vertebral e seu conteúdo sofre significativamente menos.

Barnes (1948) provou que lesões por flexão (luxações, fraturas-luxações) com deslocamento anterior geralmente não levam a deformações significativas do canal vertebral e, portanto, a distúrbios neurológicos graves, desde que não ocorra simultaneamente uma fratura dos processos articulares.

Com um mecanismo de flexão violenta, via de regra, o deslocamento da vértebra luxada ocorre para a frente, portanto, via de regra, ocorrem luxações anteriores. Com um mecanismo de flexão-rotação violenta, podem ocorrer luxações unilaterais ou rotacionais.

Todos os tipos de deslocamento acima podem ser combinados com fraturas de vários elementos das vértebras. Na maioria das vezes, os processos articulares e os corpos das vértebras subjacentes são fraturados, e muito menos frequentemente, os arcos. Com um mecanismo de violência direto ou uma combinação de mecanismos de violência indiretos e diretos, pode ocorrer uma fratura do processo espinhoso. Se houver um deslocamento na área da articulação intervertebral sinovial com uma fratura concomitante da vértebra no mesmo nível, então, em nossa opinião, é mais correto falar em fratura-luxação.

Uma fratura-luxação é uma lesão mais grave: é mais difícil reposicionar as vértebras ósseas do que com uma luxação simples.

Sintomas de subluxações das vértebras cervicais III-VII

As manifestações clínicas de subluxações na região das vértebras cervicais III-VII geralmente incluem queixas de dor e mobilidade limitada no pescoço. Elas podem se intensificar com o movimento. Frequentemente, a vítima relata ter ouvido um clique. Frequentemente, tais subluxações, especialmente as unilaterais, corrigem-se espontaneamente. Nesse caso, o espondilograma de controle não revela deslocamentos. Um exame objetivo pode revelar uma posição forçada da cabeça, dor local e edema no local da lesão. Pode ocorrer espasmo muscular. Distúrbios radiculares e espinhais com subluxações são relativamente raros. O espaço interespinhoso geralmente não está dilatado.

Em caso de subluxações superiores, as manifestações clínicas são mais pronunciadas. Além dos sintomas mencionados acima, em caso de subluxação superior bilateral, a protrusão do processo espinhoso da vértebra deslocada, o aumento do espaço interespinhoso entre a vértebra deslocada e a subjacente e a deformação axial da coluna são claramente definidos. A cabeça assume uma posição forçada - o queixo está próximo ao peito, os movimentos são significativamente limitados e dolorosos. Em caso de subluxações superiores, os sintomas de irritação ou compressão das raízes espinhais são observados com muito mais frequência, tanto no nível do deslocamento quanto abaixo. Sintomas espinhais também podem ser observados.

Sintomas de luxações das vértebras cervicais III-VII

Luxações completas das vértebras cervicais são lesões mais graves do que subluxações. Como mencionado acima, as luxações causam danos mais graves ao aparelho articular e ligamentar. Geralmente, as luxações envolvem uma divergência completa das superfícies articulares dos processos articulares nas articulações intervertebrais.

Se, durante uma luxação, o processo articular posteroinferior da vértebra sobrejacente se move para a frente a partir do processo articular súpero-anterior da vértebra subjacente, esse deslocamento é chamado de acoplamento, e tais luxações são chamadas de interligadas. As luxações interligadas podem ser unilaterais ou bilaterais. A sobreposição de um processo articular atrás do outro pode ser parcial, incompleta. Pode ser completa quando o ápice do processo articular posteroinferior da vértebra sobrejacente atinge a superfície superior da raiz do arco da vértebra subjacente e repousa contra ela. Alguns autores consideram apenas esse último grau extremo de deslocamento dos processos articulares como acoplamento, e apenas essas luxações são chamadas de interligadas. Luxações interligadas unilaterais são mais comuns.

O quadro clínico das luxações unilaterais bloqueadas não apresenta características específicas. Com base em dados clínicos, geralmente é difícil diferenciar luxação de subluxação. Em alguns casos, a posição da cabeça pode ajudar. Nas luxações unilaterais bloqueadas ou completas, ao contrário da subluxação, a cabeça é inclinada para o lado da lesão, e não o oposto. O queixo é voltado para o lado saudável. A posição da cabeça assemelha-se a um torcicolo verdadeiro. Dor no pescoço é comum, mas pode ser bastante moderada. Tensão dos músculos do pescoço pode ser observada. Nas luxações bilaterais, a flexão é mais pronunciada e a extensão do pescoço é limitada.

Em casos recentes, dor localizada e inchaço na área de deslocamento podem ser detectados. Sintomas radiculares são muito comuns. Sintomas que indicam compressão da medula espinhal também podem ocorrer. Os sintomas de compressão da medula espinhal ocorrem quando, como resultado do deslocamento vertebral, o canal vertebral é deformado e seu diâmetro sagital é estreitado. A compressão da medula espinhal também pode ocorrer como resultado de uma diminuição no diâmetro ântero-posterior do canal vertebral devido às massas de um disco intervertebral rompido ou derrame de sangue que se deslocaram para o canal. Em luxações bilaterais interligadas, a diminuição do diâmetro ântero-posterior do canal vertebral é mais pronunciada do que em luxações unilaterais. Portanto, os distúrbios da coluna em luxações interligadas bilaterais podem ser expressos de forma mais intensa e ser mais persistentes e graves, especialmente nos casos em que os espaços de reserva da medula espinhal são insuficientemente expressos. Em luxações interligadas unilaterais, os distúrbios da coluna são assimétricos e mais pronunciados no lado interligado. Fenômenos radiculares ocorrem devido à deformação das aberturas intervertebrais. Eles frequentemente ocorrem em luxações unilaterais e bilaterais.

Deve-se lembrar que, no caso de luxações unilaterais interligadas, os sintomas clínicos podem ser tão fracamente expressos que o paciente não concentra a atenção do médico neles e devem ser identificados ativamente.

O diagnóstico radiográfico das luxações das vértebras cervicais é de grande e frequentemente decisiva importância. Geralmente, a espondilografia nas projeções posterior e lateral permite estabelecer o diagnóstico correto. Em alguns casos, é útil recorrer à espondilografia na projeção oblíqua em 3/4. Os espondilogramas produzidos permitem não só confirmar o diagnóstico suspeito, mas também esclarecer o grau de aderência dos processos articulares, a presença ou ausência de fraturas concomitantes e uma série de outros detalhes da lesão existente.

Em caso de luxação unilateral intertravada, o processo espinhoso da vértebra luxada geralmente se desloca em direção ao lado intertravado no espondilograma posterior. O corpo da vértebra luxada pode estar em flexão lateral e leve rotação em relação ao corpo da vértebra subjacente. O espondilograma lateral revela um deslocamento na área de uma articulação sinovial, o que consiste no fato de que o processo articular posteroinferior da vértebra luxada não está localizado posteriormente ao processo articular ântero-superior da vértebra subjacente, como geralmente ocorre na norma, mas está deslocado anteriormente a partir dele e sua superfície posterior entra em contato com a superfície articular anterior desse processo articular.

Em caso de luxação bilateral bloqueada, no espondilograma posterior, observa-se que a lacuna radiográfica intervertebral formada pelo disco intervertebral está estreitada ou completamente bloqueada pela borda ântero-inferior deslocada da vértebra luxada. No espondilograma lateral, as alterações descritas nas articulações sinoviais são observadas em ambos os lados.

Tratamento de subluxações de vértebras cervicais III-VII

O tratamento de subluxações recentes das vértebras cervicais III-VII geralmente não apresenta dificuldades. Em casos de subluxação leve, a redução é realizada de forma fácil e relativamente simples, seja por redução manual, aplicando-se uma posição de extensão à coluna cervical, ou por tração com alça de Glisson, com tração direcionada para trás. Para isso, a vítima é deitada de costas e um travesseiro plano de oleado com 10 a 12 cm de altura é colocado sob a região das escápulas. O cabo da alça de Glisson é lançado sobre um bloco fixado na cabeceira da cama, de modo que forme um ângulo aberto para baixo.

Em caso de subluxações unilaterais, deve-se levar em consideração a rotação existente da vértebra deslocada e, no processo de redução, deve-se adicionar a derrotação à extensão.

A derrotação na redução de subluxações e luxações unilaterais foi proposta por Kocher em 1882. Ela é obtida encurtando a tira da alça de Glisson no lado da subluxação ou luxação em comparação à tira do lado oposto, saudável.

Em casos de subluxações não complicadas e síndrome de dor leve, os pacientes toleram facilmente a redução sem anestesia.

A redução de subluxações superiores é realizada de maneira semelhante. Ao reduzir esse tipo de subluxação, deve-se ter especial cuidado e meticulosidade para não transformar a subluxação superior em uma luxação completa durante o processo de redução.

O período de imobilização depende do tipo de subluxação e é de 1 a 3 meses. A imobilização é realizada com um colar de gesso Shantz e, em alguns casos, com uma bandagem craniotorácica. Posteriormente, é prescrito um colete ortopédico removível por 1 a 2 meses, além de massagem, fisioterapia e terapia por exercícios. A capacidade de trabalho é restaurada dependendo da profissão da vítima. Dadas as possíveis complicações subsequentes dos discos intervertebrais, essas lesões não devem ser consideradas insignificantes e leves.

Em caso de subluxações reduzidas espontaneamente, deve-se administrar anestesia na área dos pontos dolorosos e edemaciados (10 a 30 ml de solução de novocaína a 0,25%) e aplicar um colar de Shantz de gaze de algodão por 7 a 10 dias. Na presença de dor intensa e espasmo muscular, recomenda-se tração com alça de Glisson com pesos pequenos (2 a 4 kg) por 7 a 10 dias.

Tratamento de luxações completas das vértebras cervicais

O tratamento dessas luxações é uma tarefa mais difícil e complexa em comparação com o tratamento de subluxações. Um cirurgião de trauma que inicia o tratamento dessas vítimas deve ter um bom conhecimento da anatomia normal e radiológica da coluna cervical, ser capaz de compreender e navegar livremente pelas alterações refletidas nos espondilogramas como resultado da luxação. Ele deve visualizar claramente as relações anormais que surgiram entre os elementos individuais das vértebras, ter um bom entendimento do mecanismo de deslocamento, bem como das relações volumétricas entre a coluna vertebral, a medula espinhal e suas raízes, e a artéria vertebral. Isso lhe permitirá realizar, de forma consciente e confiante, as manipulações necessárias para eliminar o deslocamento existente.

O tratamento das luxações das vértebras cervicais consiste na redução e subsequente imobilização. O processo de redução não só normaliza as vértebras deslocadas, como também elimina a compressão radicular e da medula espinhal. Em certas situações, a descompressão das raízes e da medula espinhal torna-se uma prioridade, mas em nenhuma circunstância deve relegar os aspectos ortopédicos do tratamento da luxação.

A maior dificuldade é a redução de uma luxação ligada. Nesses casos, a redução da vértebra luxada só pode ser alcançada se o processo articular póstero-inferior luxado anteriormente da vértebra sobrejacente (a vértebra luxada) puder ser deslocado sobre o ápice do processo articular ântero-superior da vértebra subjacente para trás e deslocado para baixo.

A redução de uma vértebra cervical deslocada pode ser alcançada de três maneiras: redução imediata, tração contínua e cirurgia.

A redução manual em um estágio das luxações das vértebras cervicais foi realizada por Hipócrates. Referindo-se às luxações das vértebras cervicais como um tipo de cifose traumática, Hipócrates tentou tratá-las eliminando a cifose existente. Para isso, o assistente puxava a cabeça e o médico, aplicando pressão no ápice da cifose com o pé, tentava eliminar a deformação existente. Durante essa manipulação "terapêutica", o paciente ficava em decúbito ventral. Segundo Alberto, na Idade Média, a tração durante a redução das luxações das vértebras cervicais era realizada por meio de tração em um estágio nos cabelos e orelhas da vítima. Posteriormente, para reduzir as luxações do pescoço, a tração era realizada atrás da cabeça de um paciente sentado em uma cadeira. Hoffa considerou esse método de redução "um método frívolo e um jogo perigoso com a vida do paciente".

Na década de 1930, a redução manual em um estágio tornou-se bastante difundida. Em particular, foi amplamente utilizada por Brookes (1933). Um pouco mais tarde, esse método de redução perdeu popularidade devido a relatos de distúrbios neurológicos graves que o acompanhavam. Mas esse método foi periodicamente retomado. Assim, em 1959, Burkel de la Sacher observou que, em sua opinião, a redução manual em um estágio era o método de escolha no tratamento de luxações de vértebras cervicais, e Evans (1961) a recomendou novamente. Em 1966, VP Selivanov relatou o uso bem-sucedido da redução manual no tratamento de luxações fechadas de vértebras cervicais.

Existem vários métodos de redução manual de vértebras cervicais deslocadas. O mais notável é o método Huther, proposto por ele há mais de 100 anos.

O método de Guter é baseado em três pontos principais:

• tração atrás da cabeça ao longo do eixo longo da coluna;
• flexão lateral para o lado oposto ao que ocorre a luxação, criando um ponto de apoio no nível do deslocamento;
• rotação da cabeça e pescoço em direção ao deslocamento.

Assim, a redução é realizada em casos de subluxações e luxações unilaterais.

Em caso de subluxações e luxações bilaterais, essa manipulação é repetida alternadamente – um dos lados é inicialmente considerado "saudável". Como a redução do deslocamento se baseia no princípio de uma alavanca, o método também é chamado de "alavanca".

A redução manual em um estágio, segundo Güther, é usada para subluxações rotacionais do atlas, subluxações unilaterais e bilaterais e luxações das vértebras C3-C4.

A vítima é posicionada de costas. A cabeça e o pescoço são estendidos além da borda da mesa onde a redução é realizada e apoiados pelas mãos do assistente. A altura da mesa onde a redução é realizada deve ser de 80 a 85 cm. Em casos de dor leve e em crianças, não é administrada anestesia. Em casos de dor intensa em adultos, a anestesia local é administrada por meio da injeção de 5 a 10 ml de solução de novocaína a 0,25 a 0,5% por via paravertebral, por trás, no nível do deslocamento, nos tecidos paravertebrais. O uso de anestesia apresenta um risco conhecido devido à perda de controle do paciente. Braakman e Vinken recomendam o uso de anestesia com relaxamento para a redução dinâmica dos deslocamentos das vértebras cervicais.

Primeira etapa da redução. A vítima deita-se na mesa em decúbito dorsal. Seu corpo é fixado à mesa com cintos ou faixas de flanela. A mesa é posicionada de forma que o paciente deitado nela possa ser acessado por todos os lados. O cirurgião que realiza a redução fica na cabeceira da mesa, de frente para a vítima, e o assistente fica ao lado, no lado "saudável". Uma alça de Glisson é presa à cabeça da vítima. Suas faixas estendidas são fixadas na parte posterior da região lombar do cirurgião que realiza a redução. O cirurgião segura as superfícies laterais da cabeça da vítima com as palmas das mãos. Inclinando o corpo para trás, o cirurgião aperta as faixas da alça de Glisson, tracionando assim a cabeça e o pescoço da vítima ao longo do eixo longitudinal da coluna vertebral. A intensidade da tração é aumentada gradualmente ao longo de 3 a 5 minutos.

Segundo estágio da redução. O assistente segura a superfície lateral do pescoço da vítima, no lado sadio, de modo que a borda superior da palma corresponda ao nível da lesão. A borda superior da palma do assistente é o ponto por onde se realiza a ação de alavanca. Sem interromper a tração ao longo do eixo longitudinal da coluna, o cirurgião realiza uma inclinação lateral da cabeça do paciente e da parte do pescoço localizada acima da borda superior da palma do assistente, em direção ao lado sadio. A borda superior da palma do assistente é o ponto de apoio por onde se realiza a inclinação lateral da parte do pescoço localizada acima da lesão.

Terceiro estágio da redução. Sem interromper a tração ao longo do eixo longitudinal da coluna e sem eliminar a inclinação da cabeça e do pescoço para o lado saudável, o cirurgião, com as mãos posicionadas nas superfícies laterais da cabeça da vítima, gira a cabeça e a parte do pescoço localizada acima do local da lesão para o lado da luxação.

A cabeça da vítima é recolocada em sua posição normal. Uma espondilografia de controle é realizada. Se os espondilogramas de controle confirmarem a eliminação do deslocamento existente, a redução é concluída. Se não houver redução, todas as manipulações na sequência acima são repetidas.

Em caso de luxações bilaterais, a redução é realizada sequencialmente - primeiro de um lado, depois do outro.

Após a redução, a imobilização é realizada com gesso craniotorácico. Em caso de subluxações rotacionais do atlas, a imobilização limita-se a gesso ou colar de Shantz macio. O período de imobilização varia, dependendo da natureza da lesão, sua localização e a idade da vítima, entre 1,5 e 4 meses.

Durante os três estágios de redução, o processo articular posteroinferior da vértebra deslocada sofre a seguinte evolução. Durante o primeiro estágio de redução - alongamento da coluna ao longo do eixo longo - uma diástase é criada entre os topos dos processos articulares deslocados. Durante o segundo estágio de redução - inclinação lateral para o lado saudável - a diástase criada pelo alongamento aumenta um pouco e, mais importante, o processo articular posteroinferior da vértebra deslocada é trazido para o lado lateral ao processo articular ântero-superior da vértebra subjacente. Durante o terceiro estágio de redução - rotação em direção ao deslocamento - o processo articular posteroinferior da vértebra deslocada, tendo descrito um semicírculo, assume seu lugar atrás do processo articular ântero-superior da vértebra subjacente.

A tração como método de redução de luxações de vértebras cervicais é o mais difundido. A experiência prática nos permite afirmar que esse método é frequentemente utilizado sem uma ideia clara da natureza da lesão, do tipo e grau de deslocamento vertebral e das novas relações anormais entre as vértebras deslocadas que se desenvolveram como resultado da lesão. Isso provavelmente explica o número significativo de resultados de tratamento insatisfatórios relatados na literatura. Ao mesmo tempo, com o uso correto desse método de redução para certos tipos de deslocamento de vértebras cervicais, é possível obter resultados bastante satisfatórios. A tração pode ser realizada tanto pela alça de Glisson quanto pela tração esquelética dos ossos da abóbada craniana. A tração com a alça de Glisson é extremamente inconveniente para o paciente, é mal tolerada e, principalmente, não cria o alongamento necessário da coluna, uma vez que não permite o uso a longo prazo de cargas do tamanho necessário. Apesar de tudo isso, a tração com a alça de Glisson é mais frequentemente utilizada na prática de instituições médicas. A tração esquelética significativamente mais eficaz dos ossos da abóbada craniana é usada com muito menos frequência na prática de instituições traumatológicas da rede médica, seja pela falta de equipamentos necessários, seja pela incapacidade de aplicá-la na prática, seja pelo medo injustificado de usar esse método.

A redução por tração pode ser realizada ao longo de vários dias (tração constante) usando cargas relativamente pequenas, ou ao longo de várias horas (tração forçada) usando cargas maiores (Bohler, 1953). Braakman e Vinken (1967) relataram que usando cargas menores que 10 kg em tração esquelética na abóbada craniana, eles nunca foram capazes de alcançar redução em luxações unilaterais bloqueadas das vértebras cervicais, enquanto a tração esquelética contínua ao longo de vários dias usando cargas maiores que 10 kg alcançou redução em 2 de 5 vítimas. Em 1957, Rogers relatou que em seus 5 casos de luxações bloqueadas unilaterais, a tração esquelética contínua foi ineficaz. Ao usar tração esquelética com pesos de 10 kg para tratar luxações bloqueadas uni e bilaterais em 15 pacientes, Ramadier e Bombart (1964) alcançaram redução em apenas 8 de 15 pacientes. Segundo LG Shkolnikov, VP Selivanov e MN Nikitin (1967), nenhuma das 10 vítimas com luxações completas uni e bilaterais das vértebras cervicais conseguiu obter redução usando a tração em alça de Glisson, e das 113 vítimas com subluxações, um resultado positivo foi alcançado em 85 pessoas. AV Kaplan (1956, 1967) enfatiza as dificuldades e a ineficácia da redução de luxações vertebrais cervicais usando a tração em alça de Glisson ou tração esquelética.

A tração contínua com alça de Glisson pode ser usada para reduzir subluxações recentes das vértebras cervicais. É eficaz se for possível obter uma redução rápida. Se a tração continuar por um longo período, os pacientes, via de regra, não a toleram e a interrompem voluntariamente. A alça de Glisson não permite o uso de cargas do tamanho necessário devido à compressão dos tecidos moles do pescoço e dos vasos. Ela não permite que o paciente coma, fale, etc. A tração com alça de Glisson é provavelmente mais adequada para imobilização do que para redução. A tração esquelética pelos ossos da abóbada craniana é mais eficaz.

O método de aplicação de tração esquelética aos ossos da abóbada craniana e sua técnica são descritos acima. Em caso de luxações anteriores bilaterais, a tração é realizada com grandes cargas de até 20 kg. Como as luxações anteriores geralmente são luxações em flexão, a tração é realizada em um ângulo aberto para as costas. Para isso, um travesseiro denso de 10 a 12 cm de altura é colocado sob as escápulas da vítima, a cabeça é jogada um pouco para trás, o bloco, sobre o qual o cabo com a carga é lançado, é fixado na cabeceira da cama um pouco abaixo do plano frontal traçado através do tronco da vítima. Em caso de luxações unilaterais, a derrotação é realizada encurtando a tira da alça de Glisson no lado do deslocamento. Após o espondilograma de controle confirmar a obtenção de alguma diástase entre os processos articulares deslocados, alcançada durante a tração, o plano e a direção da tração são ligeiramente alterados e transferidos para um mais horizontal, e o tamanho da carga é ligeiramente reduzido. Após espondilogramas de controle comprovarem a presença de redução, é aplicada uma bandagem craniotorácica ou bandagem tipo colar de Schantz.

A tração conformada não difere fundamentalmente da tração contínua. Ela é realizada em períodos mais curtos, utilizando cargas mais pesadas. Em um curto período, a carga é aumentada. Sob o controle da espondilografia, as etapas de redução descritas para a tração contínua são realizadas sequencialmente. Os espondilogramas de controle permitem monitorar a posição das vértebras deslocadas durante cada momento individual da redução e fazer ajustes durante a redução, aumentando ou diminuindo a carga e alterando a posição da tração.

A imobilização após a redução fechada de luxações completas das vértebras cervicais III-VII é realizada por 3 a 4 meses com gesso craniotorácico. O tratamento subsequente consiste em fisioterapia, massagem e exercícios terapêuticos cuidadosos, sob a supervisão de um especialista experiente.

Redução cirúrgica de luxações e fraturas-luxações das vértebras cervicais III - VII

Este método, via de regra, não precisa ser utilizado em caso de subluxações vertebrais recentes. Luxações completas, especialmente as intertravadas, bem como fraturas-luxações, costumam ser motivo para redução aberta.

A questão da legitimidade do uso da redução aberta ou fechada em lesões complicadas da coluna cervical é especialmente controversa. Uma opinião extrema é que qualquer tipo de lesão com deslocamento das vértebras cervicais está sujeito à redução fechada, a outra é que todas as lesões complicadas das vértebras cervicais devem ser acompanhadas por uma ampla abertura do canal vertebral e sua revisão. Ambos os métodos têm suas vantagens e desvantagens. A ampla abertura do canal vertebral nem sempre é indiferente ao destino subsequente do paciente, e a redução fechada em lesões complicadas às vezes acarreta sérios riscos à saúde e à vida da vítima. Aparentemente, a arte de um cirurgião de trauma reside em encontrar o método de tratamento certo para cada vítima, e para isso ele deve dominar os métodos de redução aberta e fechada.

Não há dúvidas de que o método cirúrgico aberto de redução em determinadas situações é mais suave e menos perigoso para a vítima.

O método cirúrgico de redução vai além da redução de vértebras deslocadas, uma vez que é possível e necessário realizar uma imobilização interna confiável da parte lesada da coluna, o que é extremamente importante e representa uma grande vantagem no tratamento de lesões instáveis. Além disso, o método cirúrgico, com as indicações e a necessidade adequadas, permite a revisão do canal vertebral e as manipulações necessárias em seu conteúdo em lesões complicadas. Essas duas circunstâncias - a capacidade de realizar uma imobilização interna confiável e a revisão do conteúdo do canal vertebral - são uma vantagem inegável do método cirúrgico de tratamento. Consequentemente, as possibilidades de tratamento cirúrgico de luxações e fraturas-luxações das vértebras cervicais III-VII vão além da simples redução de vértebras deslocadas e, com as indicações adequadas, permitem a revisão simultânea do canal vertebral e seu conteúdo, redução e fixação interna.

Tentativas de tratamento cirúrgico para lesões nas vértebras cervicais já eram feitas por médicos no início do século XX. Em 1916, Mixter e Osgood ligaram os arcos da primeira e segunda vértebras cervicais com uma ligadura de seda. No entanto, esse método tem sido utilizado de forma mais ampla nos últimos 15 a 20 anos.

Chamamos a atenção do leitor para a técnica de redução operatória e fixação interna do segmento lesionado da coluna cervical. A fixação interna pode ser realizada por meio de sutura com fio, espondilodese posterior e uso combinado de sutura com fio e espondilodese posterior.

Indicações: todos os tipos de lesões acompanhadas de instabilidade acentuada, um dos sinais da qual é a redução muito fácil das vértebras deslocadas; falha da redução fechada em caso de lesões não complicadas ou lesões com sintomas radiculares e espinhais leves; lesão de dois ou mais elementos da mesma vértebra (luxação em combinação com fratura do arco, etc.); lesões múltiplas das vértebras; lesões complicadas; lesões com distúrbios e sintomas neurológicos progressivos.

O preparo pré-operatório, a posição da vítima na mesa cirúrgica e o alívio da dor são semelhantes ao que foi dito sobre a occipitospondilodese.

A intervenção também é realizada com tração esquelética preliminar aplicada aos ossos da abóbada craniana.

Técnica de redução operatória e fixação posterior

A pele, o tecido subcutâneo e a fáscia superficial são dissecados camada por camada por uma incisão linear ao longo dos processos espinhosos, estritamente ao longo da linha média. O nível e o comprimento da incisão dependem da localização da lesão. É realizada hemostasia cuidadosa. O ligamento nucal, que vai até o topo dos processos espinhosos, é exposto na ferida. O ligamento nucal é dissecado estritamente ao longo da linha média. Usando um raspador e uma tesoura, os topos dos processos espinhosos são cuidadosamente isolados, as superfícies laterais dos processos espinhosos e os arcos são esqueletizados. Essa manipulação deve ser realizada com extrema cautela, especialmente em locais onde os ligamentos estão rompidos ou há fratura dos arcos. Deve-se lembrar que, em caso de fraturas-luxações e luxações, pode haver um aumento significativo no espaço interanterior, às vezes chegando a 3 cm. Nesses casos, a dura-máter, parcialmente coberta por ligamentos amarelos rompidos, fica exposta sob os músculos, sendo facilmente danificada durante a esqueletização dos elementos posteriores das vértebras. Deve-se lembrar que as vértebras cervicais são estruturas muito delicadas e sensíveis, incapazes de suportar forças significativas. Cuidado especial deve ser tomado ao manipular o local da lesão. A hemostasia cuidadosa é realizada por tamponamento da ferida com compressas de gaze embebidas em solução fisiológica quente de sal de cozinha. Após separar os músculos e afastá-los, toda a área da lesão torna-se claramente visível. Geralmente, o processo espinhoso sobrejacente é deslocado para cima e para a frente. Em luxações unilaterais, o processo espinhoso também é desviado para o lado, e a fissura interespinhal pode ter um formato de cunha. Os ligamentos amarelo e interespinhal estão rompidos. No defeito interespinhal, uma membrana calosa dura cinza-azulada é visível sob os ligamentos amarelos rompidos, facilmente identificada pela presença de pulsação. Ela pode estar coberta por tecido epidural encharcado de sangue e, como resultado, apresentar coloração cereja escura. Mas pode ocorrer que a pulsação seja fraca ou ausente. Nesse caso, a dura-máter, cercada por coágulos sanguíneos e tecido epidural imobilizado pelo sangue, pode não ser reconhecida. No caso de uma fratura bilateral do arco, acompanhando a luxação, o arco, juntamente com o processo espinhoso, pode estar no lugar ou até mesmo ligeiramente deslocado posteriormente.

Dependendo da natureza do dano detectado durante a intervenção, dos dados clínicos e da presença de indicações adequadas, uma ou outra intervenção é realizada no conteúdo do canal vertebral. Nos casos indicados, uma laminectomia é realizada primeiro.

A extensão da laminectomia não deve ser aumentada sem justificativa suficiente. A remoção de hematomas extradurais e coágulos sanguíneos também é possível através do espaço intervertebral entre as vértebras deslocadas.

Sob controle visual, as vértebras deslocadas são reposicionadas. Isso é realizado alongando a coluna ao longo de seu eixo longitudinal, seguido de inclinação em direção ao lado sadio, extensão e rotação em direção à luxação. A tração é realizada por um assistente utilizando a pinça de tração esquelética. Ao mesmo tempo, o cirurgião realiza o reposicionamento utilizando instrumentos na ferida. Dificuldades particulares com o reposicionamento surgem em luxações intertravadas, quando os processos articulares estão em contato tão íntimo entre si que pode ser criada uma falsa impressão sobre a ausência de dano e a interrupção das relações anatômicas normais. O reposicionamento requer do cirurgião, antes de tudo, uma orientação clara sobre as alterações anatômicas ocorridas, paciência, persistência suficiente e, claro, cautela. Para eliminar a aderência dos processos articulares, pode-se recorrer à alavancagem com um cinzel fino.

AV Kaplan está absolutamente certo ao enfatizar as dificuldades da redução fechada de tal luxação, uma vez que mesmo a redução aberta está frequentemente associada a dificuldades significativas.

Às vezes, especialmente no caso de luxações bloqueadas antigas, não é possível reduzir os processos articulares, sendo necessário recorrer à sua ressecção. A ressecção dos processos articulares em casos de luxações bloqueadas irredutíveis foi realizada pela primeira vez por V. L. Pokatilo em 1905. Após a redução das vértebras deslocadas, é necessário fixar a parte danificada da coluna. A fixação pode ser realizada com sutura com fio ou com sutura com fio em combinação com enxerto ósseo das partes posteriores da coluna.

A espondilodese posterior em seu sentido clássico (utilizando apenas enxertos ósseos), em nossa opinião, é inadequada para lesões instáveis. Acreditamos que seja inadequada porque seu efeito estabilizador começa a exercer seu efeito somente após o início do bloqueio ósseo posterior, ou seja, 4 a 6 a 8 meses após a operação. Nos primeiros meses e semanas mais críticos após a lesão, quando a fusão das seções posteriores da coluna ainda não ocorreu, a espondilodese posterior clássica não exerce efeito estabilizador sobre a coluna. Portanto, acreditamos que a estabilização primária "rígida" precoce com sutura com fio ou sutura com fio em combinação com enxerto ósseo das seções posteriores da coluna é absolutamente necessária. A sutura com fio é realizada em várias versões. A mais confiável é a sutura com fio em oito, que captura os processos espinhosos da vértebra fraturada e duas vértebras adjacentes.

Para aplicar tal sutura de fio, um canal com um diâmetro de 0,5-1 mm é perfurado no plano frontal na base do processo espinhoso da vértebra deslocada, as vértebras acima e abaixo dele, usando um furador fino ou furadeira elétrica. Um fio de aço inoxidável na forma de um oito é passado através dos canais feitos. A sutura também pode ser aplicada atrás dos arcos. Na espondilodese combinada posterior, juntamente com a aplicação de uma sutura de fio, a fixação osteoplástica da seção danificada da coluna também é realizada. Para fazer isso, o osso compacto é removido das bases dos processos espinhosos e seções adjacentes dos semiarcos até que o osso esponjoso sangrante seja exposto. Isso prepara o leito para a colocação de enxertos ósseos. Um enxerto ósseo compacto-esponjoso retirado da crista da asa ilíaca é colocado no leito original formado.

O transplante deve ser posicionado de forma a cobrir o arco da vértebra deslocada e 1 a 2 vértebras acima e abaixo. O melhor material para enxerto ósseo é o osso autógeno. Se, por algum motivo, a utilização de um enxerto autógeno não for desejável, pode-se utilizar osso homogeneizado preservado em baixas temperaturas. Em nenhum caso se pode concordar com a opinião de EG Lubensky de que o melhor material para esses fins é o osso liofilizado.

Após a fixação do(s) enxerto(s) ósseo(s) em ambos os lados dos processos espinhosos, aplica-se uma sutura com fio e realiza-se uma hemostasia cuidadosa. Em seguida, suturas em camadas são aplicadas à ferida e antibióticos são administrados. Um curativo asséptico é aplicado.

A espondilodese do segmento laminectomia da coluna vertebral apresenta algumas peculiaridades. No caso de remoção de 1-2 arcos, desde que os processos articulares sejam preservados, sua técnica não difere da descrita acima. No caso de uma laminectomia mais extensa, a espondilodese posterior parece ser tecnicamente difícil e frequentemente se mostra ineficaz, uma vez que a falta de contato dos enxertos com o tecido ósseo frequentemente leva à sua reabsorção. O leito para a colocação dos enxertos é formado nas raízes dos arcos, na área dos processos articulares, onde os enxertos são colocados. Nesses casos, é necessário um contato próximo com a base dos processos transversos. É necessário lembrar a proximidade das artérias vertebrais e não danificá-las.

Se a falha da espondilodese posterior for posteriormente detectada e a coluna não se estabilizar, a espondilodese anterior é realizada no segundo estágio. Durante a operação, a perda sanguínea é compensada rápida e completamente.

Nos dias imediatamente seguintes à operação, os cuidados do paciente não são muito diferentes dos cuidados pós-operatórios descritos para occipitospondilodese.

Em caso de intervenção para luxação, a tração craniana pode ser interrompida no 3º ou 4º dia após a operação. Após intervenção para fratura-luxação e luxação sem dano significativo ao corpo vertebral e se houver confiança na confiabilidade da fixação realizada, é possível não aplicar gesso. Em casos duvidosos, o método adicional mais confiável de fixação externa é o gesso craniotorácico por um período de 1,5 a 4 meses.

O momento da alta da vítima para tratamento ambulatorial depende da presença de lesões concomitantes na medula espinhal e no cérebro. Na ausência dessas lesões, a vítima pode receber alta para tratamento ambulatorial entre o 12º e o 14º dia.

A tração esquelética dos ossos da abóbada craniana corrige facilmente o deslocamento existente, mas não é possível mantê-lo na posição desejada. Portanto, optou-se por realizar uma espondilodese combinada posterior, realizada no 8º dia.