Terapia anti-retroviral

A decisão de iniciar a terapia anti-retroviral deve ser tomada em conjunto pelo médico e pelo paciente. Antes da nomeação da terapia anti-retroviral em cada caso, é necessário realizar um exame clínico e laboratorial do paciente, determinar as indicações clínicas e contra-indicações, avaliar os parâmetros laboratoriais e, com base nos dados obtidos, desenvolver um regime de tratamento aceitável. É extremamente importante realizar treinamento psicológico com o paciente para assegurar o cumprimento rigoroso do regime escolhido.

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Terapia anti-retroviral: indicações

A terapia anti-retroviral deve começar com base em indicações laboratoriais, e suas mudanças devem basear-se em parâmetros de monitoramento, como o nível de ARN do plasma do plasma (carga viral) e a contagem de células T CD4 + no sangue periférico. Esses testes são os mais importantes na avaliação da replicação viral, do estado imunológico do paciente e do risco de progressão da doença. Inicialmente, a carga viral foi determinada apenas para fins de prognóstico da doença, no presente, ela também serve como teste para avaliar os resultados do tratamento de pacientes. Numerosas observações indicam uma melhora nos resultados clínicos (redução da mortalidade e progresso em relação à AIDS) com redução da carga viral.

A comunidade internacional de AIDS realizou uma reunião especial nos Estados Unidos sobre terapia anti-retroviral em adultos, levando em consideração o consenso de dezembro de 1999. Esta reunião, em comparação com as recomendações adotadas em 1995, forneceu informações mais amplas sobre monitoramento no processo de tratamento, levando em consideração a definição de resistência.

Além disso, foi levado em consideração o surgimento de novos medicamentos anti-retrovirais, em particular, efavirenz, abacavir e amprenavir, o que justificou a reconsideração de recomendações anteriores. De acordo com as recomendações revisadas, a terapia anti-retroviral é indicada aos pacientes:

• com níveis de ARN do HIV acima de 30.000 cópias / ml,
• o nível de linfócitos CD4 é de 350 / mL,
• o tratamento também pode ser recomendado para pacientes com ARN do HIV de 5000 a 30,000 cópias / ml e uma contagem de CD4 de linfócitos entre 350 e 500 x 10 ⁶ / L,
• A terapia também pode ser considerada mostrada se os linfócitos CD4 estiverem acima de 500 x 10'7l, e o ARN do HIV é de 5000 a 30.000 cópias / ml, levando em consideração a possível progressão da doença em pacientes com alta carga viral.

A terapia anti-retroviral deve começar apenas após o tratamento de doenças oportunistas graves.

Em 2002, a terapia anti-retroviral (APT) para pacientes com infecção pelo HIV foi prescrita mais severamente (Quidelines de terapia anti-retroviral, sociedade internacional de AIDS JAMA, 2002, V. 288). De acordo com estas recomendações, o início da APT em pacientes previamente não tratados é recomendado quando:

• sintomático da infecção pelo HIV
• infecção assintomática do HIV em células CD4 abaixo de 200 por ml de sangue,
• A infecção assintomática do HIV com CD4 acima de 200 nos casos de redução rápida ou alta carga viral, é superior a 50000-100000 cópias de RNA / ml.

Isso leva em conta o risco de toxicidade individual, interações medicamentosas e sua farmacocinética. Grande importância é atribuída ao interesse do paciente pela atração e na capacidade de se comprometer com a terapia.

As indicações para o início da APT são infecção aguda por HIV e os estádios III AB e B, as indicações laboratoriais são: uma diminuição nos linfócitos CD4 abaixo de 0.3x109 com um aumento na concentração de ARN do HIV no sangue de mais de 60.000 kop / ml. Se estes indicadores forem identificados pela primeira vez, são necessários estudos repetidos com um intervalo de pelo menos 4 semanas para resolver o problema APT, com terapia anti-retroviral na forma de mono- ou di-terapia atribuída ao estágio 3A (2B na classificação de 1999). A terapia anti-retroviral é recomendada para CD4 abaixo de 0.2x107L (abaixo de 200 em ml). Em IV (V estágio de acordo com a classificação de 1999) APT não é atribuído.

A medição quantitativa do nível de ARN do HIV no plasma é recomendada para ser realizada imediatamente antes da administração da terapia anti-retroviral e após 4-8 semanas de tratamento, o que permite estimar a eficácia inicial. Na maioria dos pacientes, ocorre uma rápida diminuição da carga viral (0,5-0,7 log, 0 ou aproximadamente 3-5 vezes) durante este tempo e, após 12-16 semanas, diminui abaixo do nível de detecção (<500 cópias de RNA / ml plasma). A taxa de diminuição da carga viral é individual e depende de muitos fatores: o nível inicial de carga viral e o número de células CB4GG. Presença da terapia anterior de sua duração, bem como a presença de infecções oportunistas e a adesão do paciente ao regime escolhido.

As medidas subseqüentes da carga viral devem ser realizadas a cada 3 a 4 meses. Se após 6 meses de tratamento duas vezes a carga viral medida permanece mais de 500 cópias de RNA / ml de plasma, a terapia anti-retroviral deve ser alterada.

Métodos mais sensíveis para determinar a carga viral (até 50 cópias de RNA / ml) já foram desenvolvidos. Os dados clínicos confirmam que uma diminuição no nível de PIU de HIV abaixo de 50 cópias / ml está associada a uma supressão viral mais completa e prolongada do que com uma diminuição do ARN do HIV para 50-500 cópias / ml de plasma.

Não é recomendado medir a carga viral dentro de 4 semanas após o término do tratamento para qualquer infecção intercorrente, doença sintomática ou após a imunização.

Para obter resultados mais confiáveis, a definição de carga viral deve ser realizada nas mesmas condições, tendo em vista as diferenças existentes entre os testes comerciais.

Terapia anti-retroviral da primeira linha: a terapia deve ser realizada por uma combinação de medicamentos com alta atividade antiviral e boa tolerabilidade. O primeiro esquema deve deixar opções estratégicas para o futuro, ou seja incluem drogas que dão a menor resistência cruzada.

Esquemas recomendados: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson recomenda em vez de AZT + 3TC-DDKD4T.

Atualmente, há uma transição para um novo conceito de APT, com base em uma variedade de drogas, para criar regimes de tratamento mais simples, incluindo aqueles quando se pode tomar medicamentos uma vez por dia. Esquemas recomendados: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. O uso de esquemas simples e eficazes para terapia de primeira linha pode prolongar o período de sua eficácia, ou seja, reduzir a necessidade de um HAART de segunda linha.

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Terapia anti-retroviral em pacientes com infecção assintomática pelo HIV

Até à data, houve provas convincentes de que a terapia anti-retroviral proporciona sucesso e é indicada para todos os pacientes com infecção sintomática pelo HIV, independentemente da carga viral e contagem de células T CD4 +, mas para indivíduos com infecção assintomática do HIV com CD4 + -T células> 500 / ml, só podemos falar sobre o sucesso teoricamente antecipado do uso de agentes anti-retrovirais devido à falta de dados em observações suficientemente longas.

As combinações de agentes anti-retrovirais atualmente utilizados têm um efeito antiviral pronunciado, mas todos eles são capazes de causar efeitos colaterais, complicações e interações com outros medicamentos, pelo que a decisão de prescrever tratamento para pacientes com infecção pelo HIV assintomática crônica deve basear-se na comparação de uma série de fatores que determinam o risco e os benefícios do tratamento.

Os argumentos sérios que influenciam a decisão de iniciar a terapia são: uma oportunidade real ou potencial para alcançar a supressão máxima da replicação viral; preservação das funções imunológicas; melhoria da qualidade e prolongamento da vida; reduzindo o risco de resistência aos medicamentos devido à supressão precoce da replicação viral; efeitos tóxicos mínimos e interações medicamentosas.

Os fatores negativos na administração precoce de tratamento, como a terapia anti-retroviral, incluem: efeitos adversos potenciais de drogas; risco potencial de desenvolver resistência precoce aos medicamentos; Limitação potencial da escolha da terapia no futuro, etc.

Ao decidir se prescrever terapia para pacientes assintomáticos, o desejo do paciente de iniciar a terapia, o grau de imunodeficiência existente, determinado pelo número de células T CD4 +, o risco de progressão da infecção pelo HIV, determinado pelo nível plasmático de RNA do HIV, o benefício potencial eo risco de terapia inicial, a probabilidade de adesão do paciente regime prescrito.

No caso da contratação de terapia, é necessário usar combinações poderosas para alcançar uma redução na carga viral a um nível indetectável. Em geral, a terapia anti-retroviral é indicada para todos os pacientes com uma contagem de células T C04 + <500 / mm3 ou uma carga viral> 10 000 KonHU (bDNA), ou> 20 000 cópias de PNK (RT-PCR) em 1 ml de plasma.

No entanto, para pacientes com infecção assintomática do HIV, a terapia anti-retroviral tem atualmente dois conjuntos de abordagens: o primeiro é terapeuticamente mais agressivo, quando a maioria dos pacientes deve ser tratada no início da doença, uma vez que a infecção pelo HIV está sempre progredindo; o segundo é uma abordagem terapeuticamente mais cautelosa, permitindo um início posterior da terapia anti-retroviral em função do grau de risco e benefício presumidos.

A primeira abordagem baseia-se no princípio do início precoce da terapia antes do desenvolvimento de imunossupressão significativa e na obtenção de um nível indetectável de carga viral. Assim, todos os pacientes com uma contagem de células T C04 + inferior a 500 / ml, bem como aqueles com uma contagem de células T CD4 superiores a 500 / ml, mas uma carga viral de mais de 10.000 cópias (bDNA) ou 20.000 cópias (RT-PCR) em 1 ml de plasma, deve iniciar a terapia anti-retroviral. A terapia anti-retroviral precoce pode ajudar a preservar as células imunocompetentes e desenvolver uma resposta imune adequada, pelo que recomenda-se que todos os pacientes com uma infecção primária, se possível, tenham terapia anti-retroviral.

Com uma abordagem mais conservadora, pacientes com baixa carga viral e um pequeno risco de doença ocupacional do HIV com células T CD4 + inferiores a 500 / ml, a terapia anti-retroviral não é prescrita. Nesses casos, os pacientes são monitorados e monitorados.

Se a terapia anti-retroviral é iniciada em pacientes que não tomaram medicamentos anti-retrovirais, então deve começar com regimes que envolvem reduzir a carga viral para indetectável.

Com base na experiência com agentes anti-retrovirais, recomenda-se a terapia anti-retroviral com dois dos inibidores nucleósidos RT e um inibidor de protease, forte (SP). Outros modos alternativos são possíveis. Eles incluem dois SP, por exemplo, ritonavir e saquinavir (com um ou dois NRTI) ou nevirapina, em vez de SP. Dupla IP-terapia anti-retroviral saquinavir e ritonavir sem NRTIs suprimir a viremia abaixo do limite de detecção e é adequado para a recepção de duas vezes por dia, mas a fiabilidade desta combinação não está completamente estabelecido, é recomendável adicionar pelo menos um ITRN, se a terapia anti-retroviral é iniciado com dois IPs.

Substituir IP com nevirapina ou usar apenas dois NRTIs não reduz a carga viral abaixo do limiar de detecção, como quando dois NRTIs + IPs são combinados, então essas combinações só devem ser usadas se um tratamento mais severo não for possível. No entanto, alguns especialistas estão discutindo a escolha da triterapia, que inclui IPs ou nevirapina para pacientes que não tomaram previamente agentes anirretrovirais.

Outros regimes que utilizam dois IPs ou IPs + NNRTIs como terapia inicial estão passando por ensaios clínicos. Estudos clínicos de dois NNRTI aprovados, confirmados pelos resultados da medição da carga viral, revelaram a vantagem da nevirapina com supadavirdina.

Deve-se ter em conta que, embora o ZTS seja um NRTI forte em combinação com outros NRTIs, pode haver situações nas quais a supressão viral completa não é alcançada, e a resistência viral rapidamente se desenvolve para ZTS. Portanto, recomenda-se o uso ideal deste medicamento em combinação com três ou mais agentes anti-retrovirais. Em tais regimes, outros agentes anti-retrovirais, tais como NNRTIs - nevirapina e delavirdina - devem ser usados e a resistência se desenvolve rapidamente.

Nos últimos anos, a terapia anti-retroviral foi proposta em novas variantes. Inclui efavirenz (sestiva), zidovudina e lamivudina (possivelmente combivir), outra opção: indinavir, zidovudina e lamivudina, bem como efavirenz, d4T, ZTS).

O uso de agentes anti-retrovirais como monoterapia não é indicado, exceto quando não há outra escolha, ou em mulheres grávidas para a prevenção da infecção perinatal.

Com o início da terapia, todos os medicamentos devem ser tomados de forma síncrona, em uma dose completa, mas com o uso de ritonavir, nevirapina e a combinação de ritonavir com saquinavir, as doses dos medicamentos devem ser alteradas. Deve ser dada especial atenção às interações medicamentosas dos IPs com outras drogas.

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Terapia anti-retroviral em pacientes com infecção avançada por HIV

O estágio da infecção pelo HIV em pacientes com infecções oportunistas, síndrome vascular ou tumores malignos é considerado avançado. Todos os pacientes com infecção avançada pelo HIV devem receber terapia anti-retroviral, mas certas características devem ser consideradas. Se o paciente tiver uma infecção oportunista aguda ou outra complicação da infecção pelo HIV, ao decidir iniciar a terapia, é necessário selecionar cuidadosamente os regimes antivirais levando em consideração a toxicidade do medicamento, a aceitabilidade da terapia selecionada, as interações medicamentosas e as mudanças laboratoriais. A terapia anti-retroviral inicial deve incluir os regimes mais intensivos (dois NRTIs: um PI). A terapia anti-retroviral iniciada não deve ser interrompida durante uma infecção oportunista aguda ou um processo maligno, a menos que esteja associada a toxicidade, intolerância ou interações medicamentosas.

Em pacientes com AIDS que progridem para o HIV, que recebem combinações complicadas de agentes anti-retrovirais, são possíveis interações medicamentosas múltiplas, por isso a escolha deve ser feita levando em consideração todas as interações potenciais e toxicidade transfronteiriça. Por exemplo, o uso de rifampicina para o tratamento de formas ativas de tuberculose é problemático em pacientes que tomam inibidores de protease. Que afetam negativamente o metabolismo da rifampicina, mas, ao mesmo tempo, são necessários para a supressão efetiva da replicação viral em pacientes com infecção avançada pelo HIV. Por outro lado, a rifampicina reduz a concentração de IPs no sangue, o que pode tornar o regime escolhido sub-óptimo. No entanto, apesar de a rifampicina estar contra-indicada ou não recomendada para uso conjunto com todos os inibidores de protease, a possibilidade de sua utilização em doses reduzidas é discutida.

Outros fatores que compliquem o curso da infecção avançada pelo HIV são a depleção e anorexia nervosa, cuja presença em um paciente pode prejudicar a absorção de certos IPs e reduzir a eficácia do tratamento, como a terapia anti-retroviral.

A supressão da medula óssea associada ao AZT, bem como a neutropenia causada por ddC, d4T e ddl, podem exacerbar os efeitos diretos do HIV, o que pode levar à sua intolerância à droga.

A hepatotoxicidade associada a certos IPs pode limitar o uso dessas drogas, especialmente em pacientes com disfunção hepática.

A absorção e a meia-vida de certas drogas podem ser alteradas durante a utilização de agentes anti-retrovirais, em particular inibidores da protease e ITRNNs cujo metabolismo envolve o sistema do citocromo P450 enzima: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir e delavirdina - ingibiruyutee, nevirapina - induzida. Inibidores de citocromo P450 tem a propriedade potencial de aumentar a concentração de determinados fmacos que t vias metabólicas semelhantes. Adicionando um inibidor de citocromo P450, pode, por vezes, ser melhorado o perfil farmacocinético de agentes seleccionados (por exemplo, a adição de ritonavir para o saquinavir) e o seu efeito antiviral, no entanto, estas interacções podem levar a consequências de risco de vida, para que os pacientes devem ser informados de todas as implicações possíveis, e para designar Essas combinações devem ser acordadas com o paciente.

A terapia anti-retroviral forte é freqüentemente associada a algum grau de recuperação de funções imunes. A este respeito, em pacientes com infecção por HIV avançada e infecções oportunistas subclínicas (micobacterioses atípicas ou CMV) pode desenvolver novas respostas imunes em resposta ao patogénio e, em conformidade, podem ser novos sintomas, associados com alterações na imune e / ou a resposta inflamatória. Esses fenômenos não devem ser considerados falhas na terapia anti-retroviral. Nesses casos, é necessário tratar infecções oportunistas em paralelo com a terapia anti-retroviral e monitorar simultaneamente o nível de carga viral.

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Terapia anti-retroviral para infecção aguda por HIV

De acordo com a informação disponível, pelo menos 50%, e possivelmente até 90% das pessoas com infecção aguda pelo HIV, apresentam pelo menos alguns sintomas da chamada "síndrome retroviral aguda", portanto, são candidatos à terapia precoce. Foram obtidos dados sobre o efeito imediato do tratamento sobre a magnitude da carga viral e o número de células T C04 +, mas os resultados clínicos remotos da terapia anti-retroviral para infecção primária pelo HIV são desconhecidos. Os ensaios clínicos que foram concluídos até agora foram limitados a um pequeno tamanho de amostra, um curto período de seguimento e, muitas vezes, tais regimes de tratamento que, de acordo com idéias modernas, possuem atividade antiviral insuficientemente ótima. No entanto, esses estudos geralmente apoiam a visão da necessidade de terapia anti-retroviral no estágio de infecção aguda pelo HIV. Estudos clínicos atuais estão estudando a eficácia clínica a longo prazo de regimes terapêuticos mais poderosos.

A justificativa teórica para intervenção precoce é discutida da seguinte forma:

• é necessário suprimir a "explosão" inicial da replicação viral e reduzir o grau de disseminação do vírus no corpo;
• é necessário reduzir a gravidade da fase aguda da doença;
• possivelmente, a terapia anti-retroviral afetará a localização inicial do vírus, o que, em última análise, pode reduzir a taxa de progressão da doença;
• é possível que o tratamento reduza a taxa de mutação de vírus devido à supressão de sua replicação.

Muitos especialistas concordam com o tratamento da infecção aguda por HIV, com base em justificativas teóricas e dados limitados de ensaios clínicos que falam sobre isso, bem como a experiência adquirida pelos clínicos envolvidos na infecção pelo HIV. No entanto, o médico e o paciente devem entender claramente que o tratamento da infecção primária pelo HIV baseia-se em considerações teóricas e os benefícios potenciais descritos acima devem estar correlacionados com o possível risco que inclui:

• efeitos colaterais em relação à qualidade de vida associada aos efeitos tóxicos das drogas e às características de sua administração;
• a probabilidade de desenvolver resistência aos medicamentos se a terapia anti-retroviral inicial não conduzir à supressão efetiva da replicação viral, o que limitará a escolha da terapia no futuro;
• a necessidade de tratamento com duração indeterminada.

A terapia anti-retroviral é recomendada para todos os pacientes com sinais laboratoriais de infecção aguda por HIV, que incluem a presença de ARN do HIV no plasma, determinado pelo método de PCR sensível ou pelo DNA, em combinação com o diagnóstico serológico de infecção pelo HIV (anticorpos anti-HIV). Embora a determinação do ARN do HIV no plasma seja o método preferido de diagnóstico, se isso não for possível, pode ser apropriado testar o antígeno p24.

Uma vez que o médico e o paciente decidiram realizar uma terapia anti-retroviral para a infecção primária pelo HIV, eles deveriam tentar suprimir a concentração de ARN do HIV no plasma abaixo do limiar de detecção. A experiência acumulada sugere que a terapia anti-retroviral para infecção aguda pelo HIV deve incluir uma combinação de dois NRTIs e um IP potente. É possível usar os mesmos medicamentos que são usados para tratar a infecção já desenvolvida pelo HIV.

Porque:

• O objetivo final da terapia é a supressão da replicação viral abaixo do limiar de detecção,
• Os benefícios da terapia baseiam-se principalmente em considerações teóricas e
• o efeito clínico a longo prazo ainda não está comprovado, qualquer esquema que não se espera que leve à supressão máxima da replicação viral não é aceitável para pessoas com infecção aguda por HIV. Para estudar mais o papel da terapia anti-retroviral na infecção primária, são necessários estudos clínicos adicionais.

A determinação do ARN do HIV no plasma e do número de células CD4 +, bem como o monitoramento de fenômenos tóxicos na fase aguda da infecção pelo HIV devem ser realizados de acordo com as regras usuais, isto é, no início do tratamento, após 4 semanas e, em seguida, a cada 3-4 meses. Alguns especialistas acreditam que não é necessário determinar o RNA do HIV na quarta semana para avaliar a eficácia da terapia para infecção aguda, porque a carga viral pode diminuir (em comparação com o pico) mesmo na ausência de tratamento.

Muitos especialistas também acreditam que, além de pacientes com infecção aguda por HIV. O tratamento também é necessário para pessoas com soroconversão confirmada nos últimos 6 meses. Embora a "explosão" inicial de viremia em adultos infectados geralmente desapareça em dois meses, o tratamento neste momento é justificado pelo fato de que a replicação do vírus no tecido linfóide nos primeiros 6 meses após a infecção ainda não é suprimida pelo sistema imunológico.

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Terapia e interrupções anti-retrovirais

Às vezes, por algum motivo (efeitos adversos intoleráveis, interações medicamentosas, falta de drogas, etc.), a terapia anti-retroviral é interrompida. Informações confiáveis sobre quantos dias, semanas ou meses você pode cancelar com segurança um medicamento ou toda a combinação, não. Se houver uma necessidade de interrupção da terapia anti-retroviral por um longo período de tempo, é teoricamente melhor cancelar todas as drogas do que continuar a terapia com um ou dois medicamentos anti-retrovirais. Esta abordagem minimiza o risco de emergência de cepas resistentes do vírus.

Uma ruptura na terapia antiviral também é recomendada por autores domésticos. No entanto, uma interrupção é possível apenas ao monitorar o nível de células CD4 e carga viral.

Em ocasiões de interrupções no tratamento, há uma grande discussão. Alguns autores sugerem terapia intermitente, outros consideram aconselhável fazer pausas no tratamento. A terapia anti-retroviral intermitente é recomendada para os pacientes cujo ARN do HIV cai abaixo de 500 cópias por ml, as interrupções são consideradas possíveis de 3 a 6 meses. O mais promissor é manter esta pausa para aqueles pacientes que têm uma carga viral abaixo de 50 cópias por ml e CD4 é superior a 300 em mm3. Dybul M et al., 2001 recomendam o seguinte padrão de terapia intermitente: zerit e lamivudina, indinavir por 7 dias, 7 dias por intervalo e esse tratamento continua ao longo do ano. Os autores relataram um resultado positivo de usar este esquema. De acordo com Faussi, 2001, pacientes com terapia intermitente apresentaram menor síndrome de lipodistrofia e observou-se uma diminuição nos triglicerídeos totais e colesterol.

Posteriormente, Dybul et al. Analisou os resultados do tratamento de 70 pacientes que receberam tratamento por 8 semanas e 4 semanas sem tratamento (terapia anti-retroviral intermitente). Durante cada retirada de fármaco, o nível de carga viral aumentou em aproximadamente 20%. Unessencialmente, mas o número de células CD4 diminuiu. O nível de lipídios no sangue também estava diminuindo. De acordo com as recomendações mais recentes, com uma carga viral de mais de 30-50 cópias de RNA em células ml e CD4 abaixo de 400, a terapia anti-retroviral é recomendada por um longo período de tempo, mas as quebras são possíveis, mas somente quando existe uma supressão persistente da replicação viral e uma melhora significativa nos parâmetros imunológicos. Os pacientes que tiveram história de CD4 abaixo de 200 e que tiveram infecções oportunistas registradas devem ser sistematicamente tratados com medicação sem interrupção.

Estudos especiais Swiss-Espanhola têm demonstrado que a terapia anti-retroviral intermitente em pacientes com níveis de ARN de VIH abaixo de 400 cópias por ml e de CD4 acima de 300 milímetros ³ tratadas com a terapia anti-retroviral altamente activa quatro ciclos de 8 semanas de tratamento e os intervalos de 2 semanas, foi bem sucedido. O tratamento foi interrompido após 40 semanas e os pacientes não receberam terapia até 52 semanas inclusive, no entanto, a terapia anti-retroviral foi prescrita se os níveis plasmáticos de ARN do HIV aumentassem em mais de 5000 cópias por ml.

Em estudos multicêntricos realizados por C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) nas cidades da Itália e dos Estados Unidos, a possibilidade e a promessa de interrupções na terapia anti-retroviral foram demonstradas. O uso de um complexo de 3-4 agentes antivirais pode, com HAART em pacientes crônicos com infecção por HIV, ter um efeito temporário, mas pode ser acompanhado por um aumento do ricocheto na carga viral e uma diminuição nos linfócitos CD4. Em vista disso, propõe-se usar durante o período de interrupções do tratamento medicamentos que aumentam o HIV imune celular de uma célula T Th1 específica e o nível de interferão gama.

Conseqüentemente, a terapia anti-retroviral com interrupções é justificada, conveniente. No entanto, eles requerem definições de controle de CD4 e carga viral, pelo menos mensalmente ou melhor, 2 semanas após a abolição da HAART.

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Mudança nos regimes ineficazes de terapia anti-retroviral

A terapia anti-retroviral pode não ser eficaz. Ocorre por muitas circunstâncias, como a resistência viral inicial a um ou mais agentes, absorção alterada ou metabolismo de drogas, efeitos adversos da farmacocinética medicinal no nível de agentes terapêuticos e outros.

O principal parâmetro na avaliação do resultado terapêutico é a carga viral. As complicações clínicas e as alterações no número de células T CD4 + podem complementar o teste de carga viral na avaliação da resposta à terapia.

No caso de falha terapêutica, os critérios para mudar a terapia anti-retroviral são:

• a diminuição do ARN do HIV no plasma após 4-8 semanas após o início do tratamento é inferior a 0,5-0,7 log | n;
• a incapacidade de reduzir a carga viral para um nível indetectável dentro de 4-6 meses após o início do tratamento;
• Renovação da definição do vírus no plasma após a supressão inicial a um nível indetectável, o que confirma o desenvolvimento da resistência;
• aumento triplo ou maior do ARN do HIV no plasma;
• viremia indetectável em doentes que receberam terapia de combinação com dois NRTI (pacientes que recebem dois NRTIs, atingir o objectivo da carga viral indetectável, tem uma escolha -. Para continuar com este regime ou alterá-lo para uma maior modo de prioridade experiência anterior mostrou que a maioria dos pacientes restantes no dupla ITRN - a terapia, no final, sofre uma falha virológica em comparação com os pacientes que usam regimes prioritários);
• uma diminuição persistente no número de células T C04 +, confirmada por pelo menos dois estudos separados;
• deterioração clínica.

A terapia anti-retroviral deve ser alterada em três categorias de pacientes:

• pessoas que tomam um ou dois NRTI com uma carga viral detectável ou indetectável:
• pessoas que estão em terapia de combinação poderosa, incluindo IP. Com niremia renovada, uma nota de supressão inicial a níveis indetectáveis;
• pessoas que estão em terapia de combinação poderosa, incluindo AI. A quem a carga viral nunca diminuiu para um nível indetectável.

O regime alterado em todos os pacientes deve suprimir a atividade viral tanto quanto possível, no entanto, para a primeira categoria de pessoas, a escolha de novas combinações é muito maior, uma vez que não tomaram IP.

A discussão de regimes alternativos deve levar em consideração as forças do regime de substituição, a tolerabilidade das drogas e a adesão do paciente a este regime.

Recomendações para modificação da terapia ("Diretrizes para o tratamento da infecção pelo HIV em adultos e adolescentes", Departamento de Saúde dos EUA, maio de 1999).

Recomendações para alterações na terapia variam de acordo com as indicações de mudança. Se a redução desejada na carga viral for alcançada, mas o paciente desenvolve toxicidade ou intolerância, é necessário substituir a droga que causou efeitos adversos a outra da mesma classe de agentes com excelente perfil de toxicidade e tolerabilidade. No sétimo simpósio europeu sobre o tratamento do HIV "Para o resto da vida", Budapeste, de 1 a 3 de fevereiro de 2002, os seguintes problemas sobre a terapia do HIV foram tópicos: o que fazer após o primeiro fracasso, como escolher a terapia de segunda linha, tentar encontrar um esquema , na medida máxima capaz de suprimir ARN do HIV até <50 cópias. Recomenda-se que:

• Análise da história médica - a escolha de um medicamento anti-retroviral com base em opinião de especialistas e considerações padrão de tratamento
• Análise de resistência: genotípica e / ou fenotípica, resistência cruzada.
• Avaliação completa da tolerabilidade / toxicidade.
• A determinação das concentrações de drogas no corpo deve ser levada em consideração:
  • adesão ao tratamento;
  • interacções medicamentosas - IP, em combinação com o seu ritonavir aumentado, tendo em conta a toxicidade e, em particular, a hipertoxicidade mitocondrial;
  • monitoramento das concentrações de drogas;
  • farmacocinética de drogas.

Se a redução desejada na carga viral foi alcançada, mas o paciente recebeu um tratamento não prioritário (dois NRTIs ou monoterapia), pode-se continuar o início da terapia sob monitoramento próximo do nível de carga viral ou adicionar outro medicamento ao regime atual de acordo com regimes terapêuticos intensivos. A maioria dos especialistas acredita que o uso de esquemas não intensivos termina em falha e recomenda regimes de prioridade. Existem evidências que confirmam a falha de regimes terapêuticos potentes incluindo IPs, devido ao desenvolvimento de cepas de HIV resistentes à cruz, especialmente se a replicação viral não foi completamente suprimida. Tais fenômenos são mais típicos para a classe IP. Obviamente, as cepas virais que se tornaram resistentes a um dos PI tornam-se menos sensíveis à maioria ou a todos os IPs. Assim, o sucesso de uma combinação de PI + dois NNRTIs pode ser limitado, mesmo que todos os componentes sejam diferentes do regime anterior, caso em que é possível substituir dois IPs. As possíveis combinações dos dois IPs atualmente estão sendo estudadas ativamente.

A modificação do regime devido a insuficiência terapêutica idealmente deve envolver uma substituição completa de todos os componentes para medicamentos anteriormente não utilizados pelo paciente. Geralmente, são usados dois novos NRTIs e um novo PI, dois IPs com um ou dois NRTIs novos ou IPs em combinação com NNRTIs. Podem ser necessárias alterações de dose devido a interações medicamentosas quando são utilizados inibidores de protease ou NNRTI PI +.

Diferentes esquemas de terapia antiviral são fundamentados. Terapia anti-retroviral - monoterapia preparações domésticas - vezes timazidom 0,2x3 vezes 0,4x3 Phosphazide é recomendado diariamente nas fases iniciais da infecção por VIH quando quantidade de CD4 inferior a 500 e / ou a carga viral de 20.000 a 100.000 cópias de RNA do HIV. A terapia bi-anti-retroviral que utiliza inibidores da transcriptase reversa é indicada na presença de manifestações clínicas e na ineficiência da monoterapia, levando em consideração o número de células CD4 e o nível de carga viral. No entanto, os autores consideram possível prescrever terapia de combinação apenas em indicações clínicas na ausência de dados laboratoriais.

O cientista líder sobre este problema, B.Gazzard (1999), desenha uma imagem pessimista da terapia futura da infecção pelo HIV. A terapia anti-retroviral padrão de alta atividade, incluindo 2 NRTIs em combinação com inibidores de protease ou NNRTIs, reduz a carga viral a níveis indetectáveis pelos métodos mais sensíveis. Essa terapia anti-retroviral é o padrão para o tratamento de pacientes que não receberam previamente terapia anti-retroviral.

No entanto, em primeiro lugar, estudos clínicos de longo prazo por 3 anos nos permitem duvidar da eficácia do tratamento. Em segundo lugar, o custo da terapia combinada durante o ano é bastante caro. Em terceiro lugar, estudos, incluindo conveniência, toxicidade, interações farmacológicas, resistência e falta de efeito, requerem novas idéias para terapia anti-retroviral.

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Conformidade com o regime de tratamento para infecção por HIV

A terapia anti-retroviral altamente ativa causou a necessidade de aderir ao regime de tratamento para bons resultados. A consequência da não conformidade com o regime de tratamento prescrito é o risco de o medicamento não ter efeito. O principal perigo é que uma dose insuficiente de um medicamento anti-retroviral devido à não adesão ao regime de tratamento pode levar a um aumento da quantidade de DNA no plasma, ao desenvolvimento da resistência às drogas e às conseqüências negativas em termos de progressão da doença e morte. Fatores que afetam a precisão da medicação do paciente são:

• o estágio da doença, o paciente deve estar ciente do perigo de a doença trazer e acreditar que a adesão ao regime de tratamento reduzirá esse perigo;
• O regime de tratamento deve implicar que o paciente entenda a complexidade. Duração, segurança e custo do regime de tratamento oferecido a ele;
• a relação entre o paciente e o trabalhador de saúde, o médico deve monitorar a necessidade de observar consistentemente o curso de tratamento prescrito devido aos benefícios para o paciente e ao curso da doença.

A terapia anti-retroviral inicial deve ser cuidadosamente selecionada de acordo com os desejos do paciente e seu estilo de vida. Neste caso, a participação de um farmacologista que possui características farmacológicas detalhadas da droga é extremamente importante. O farmacêutico deve discutir com o paciente o número de comprimidos por dia, a escolha de opções de tratamento convenientes, a compulsão para atender os intervalos entre as doses, os requisitos para a dieta e as restrições nutricionais. É especialmente importante ter em conta as reacções secundárias, bem como a possibilidade de interacções medicamentosas (ver anexos). Também é necessário levar em consideração as limitações no armazenamento de medicamentos. Alguns dos medicamentos são armazenados em condições especiais, que devem ser levadas em consideração para aqueles que tomam medicação fora do lar. Alguns pacientes têm dificuldades em engolir, para elas é necessário escolher preparações que sejam produzidas em forma líquida.

Um dos principais pontos é a união entre o paciente e o médico assistente, com base no respeito das partes e na troca honesta de informações (entendimento - "conformidade"). Para melhorar a adesão ao regime de tratamento, é necessário levar em consideração as necessidades individuais de cada paciente individual, explicar as instruções prescritas e fornecer um lembrete para a conformidade com o cronograma e cronograma de tratamento. É aconselhável verificar o que o paciente lembrou após cada aconselhamento. Nas observações subseqüentes, é aconselhável ter contato próximo com o paciente, a possibilidade de visitar ou chamar o paciente para descobrir as dificuldades em tomar medicação e adesão ao regime de tratamento. É necessário seguir a regra: fornecer o melhor remédio para este paciente, levando em consideração seu próprio modo de vida. O farmacêutico, discutindo com o paciente todas as questões relacionadas ao remédio, pode desempenhar um papel importante e ajuda a pessoa infectada pelo HIV a obter o melhor resultado do tratamento.

Os motivos da baixa adesão ao APT:

• o problema da adequação psicológica do paciente (depressão, toxicodependência, efeitos colaterais psicotrópicos das drogas),
• um número significativo de comprimidos para consumo diário (às vezes cerca de 40),
• ingestão múltipla de drogas por dia,
• Condições complexas para tomar medicamentos associados a:
  • hora do dia,
  • presença, natureza e tempo de ingestão alimentar,
  • recepção de outras drogas,
  • características de recepção (por exemplo, o indinavir deve beber pelo menos 1,5 litros de líquido, o que com uma admissão de 3 horas é de 4,5 litros por dia),
  • tamanho grande de comprimidos e cápsulas,
  • sabor desagradável de drogas (o ritonavir, por exemplo, tem um sabor de uma mistura de álcool e óleo de rícino),
  • Reações adversas pronunciadas (especialmente do lado do sistema nervoso central, da doença de Lygdystrophy, hiperglicemia, acidose lática, hiperlipidemia, sangramento, osteoporose, erupção cutânea, etc.)
  • uso contínuo de drogas.

A baixa adesão à terapia leva a:

• o crescimento da carga viral, a deterioração do estado e o aumento da mortalidade,
• desenvolvimento de resistência
• uma diminuição acentuada da sua eficácia.

A adesão inadequada ao tratamento é o principal motivo para o declínio na eficácia da APT. As razões mais freqüentes para a adesão insatisfatória são: maior emprego ou esquecimento dos pacientes (52%), estar longe de casa (46%), mudanças de estilo de vida (45%), estado deprimido (27%), falta de drogas (20%), etc. Ou seja, a prevalência de violações do regime de tratamento prescrito varia de 23% a 50%. A maneira real de aumentar a aderência é usar regimes de drogas mais simples, de preferência uma vez por dia, por exemplo ddl (videix) 400 mg, lamivudina (epivir) 300 mg, zerit (estavudina) 1,0 por dia e outros.

O regime de drogas uma vez por dia, como mostrado por N. Nelson (2002), é eficaz e bem tolerado. Diminuir o número de comprimidos facilita a recepção, melhora a aderência e, portanto, tem potencial sucesso terapêutico.

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Terapia anti-retroviral: efeitos colaterais

De acordo com a classificação (quimioterapia anti-retroviral, 2002), existem efeitos colaterais específicos da classe (características da classe de medicamentos) e específicos para medicamentos específicos na classe.

Efeitos secundários específicos de classe de NRTI: hiperlactatemia com possível esteatose do fígado, em casos raros, lipodistrofia (Lenzon, 1997).

Efeitos colaterais específicos de classe de distúrbios IP - GI, hiperlipidemia, lipodistrofia, diminuição da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina. Os distúrbios metabólicos causados por IPs correlacionam-se com a duração da admissão. Distúrbios do metabolismo lipídico podem ser um fator de risco no desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Abordagens para reduzir os efeitos colaterais da APT: escolha de combinações de drogas com efeitos colaterais mínimos, otimizando as doses de medicamentos (usando monitoramento), a possibilidade de interrupção no tratamento, iniciação posterior da terapia ou administração alternativa de regimes diferentes, uso de drogas novas ou menos tóxicas ou formas de dosagem menos tóxicas.

O uso de inibidores de protease resultou síndrome lipodistrofia, que é caracterizada pela redistribuição de gordura corporal: perda de gordura na cara e a deposição da gordura no abdómen e o pescoço (corcunda "Búfalo") com o aumento do peito e do risco de diabetes e doenças cardiovasculares. Os inibidores da transcriptase reversa estão menos envolvidos nesta síndrome. O autor dá uma caracterização desta síndrome, levando em consideração outras informações da literatura. Distúrbios físicos e metabólicos na síndrome da lipodistrofia

A. Um ou mais dos seguintes sintomas ao tomar inibidores de protease.

1. Redução ou perda de gordura no rosto, braços, pernas.
2. Acumulação de gordura no abdômen, região posterior do pescoço ("corcunda Buffalo"), seios na mulher.
3. Pele seca e lábios.

B. Distúrbios metabólicos

A hiperlipidemia é um efeito específico do PI. A duração do tratamento IP é um fator de risco importante para o desenvolvimento de distúrbios metabólicos. A hipercolesterolemia desenvolve-se em 26% dos pacientes que tomaram IP dentro de 1 ano, 51% após 2 anos e 83% após 3 anos. A lipodistrofia desenvolve em mais de 60% dos pacientes que tomam IP (Saag M .. 2002). Em tais pacientes, o risco de doenças cardiovasculares é aumentado. Os sintomas não são motivo para abolir os inibidores da protease. É necessário decidir se transferir para efavirenz ou prescrever um inibidor da protease atazanavir, que não causa lipopolidistrofia e até mesmo capaz de corrigir a síndrome.

Drogas para o tratamento da dislipidemia:

• Estatinas - suprimir a síntese de colesterol.

Fibra - estimula a atividade da LP-lipase. Resinas que adsorram a bile - aumentam a excreção de colesterol e lipídios do corpo.

Lipostat (pravastatina sódica). Cada comprimido contém 10 ou 20 mg de pravastatina sódica. Excipientes: lactose, povidona, celulose microcristalina, carboximetilcelulose de sódio e estearato de magnésio.

Lipostat pertence à classe de inibidores da HMG-CoA redutase, novos agentes hipolipemiantes que reduzem a biossíntese do colesterol. Estes agentes são inibidores competitivos da hidroxi-3-metilglyutarilkoenzima W-A (HMG-CoA) redutase - a enzima que catalisa o passo inicial na biossíntese de colesterol, ou seja, a conversão HMG em mevalonato Khoam que determina a velocidade de todo o processo.

O tratamento com Lipostat deve ser considerado como um dos componentes do impacto em múltiplos fatores de risco em pessoas com risco aumentado de doença vascular aterosclerótica causada por hipercolesterolemia.

O Lipostat deve ser usado além de uma dieta com restrição de gorduras saturadas e colesterol nos casos em que a resposta à dieta e outros tratamentos não farmacológicos são inadequados.

Modo de administração e dose. Antes de iniciar o tratamento com lipóstato, o paciente deve ser prescrito uma dieta padrão para reduzir o colesterol. Durante o tratamento com a droga, o paciente deve continuar a seguir esta dieta. A dose recomendada do lipóide é de 10 a 40 mg, uma vez por dia antes da hora de dormir. Normalmente, a dose inicial é de 10 a 20 mg. Se a concentração de colesterol no soro for significativamente aumentada (por exemplo, o colesterol total é superior a 300 mg / dl), a dose inicial pode ser aumentada para 40 mg por dia. O lipostat pode ser tomado sem levar em conta o tempo de ingestão alimentar, e a dose diária pode ser dividida em várias recepções. Uma vez que o efeito máximo da dose prescrita se manifesta em quatro semanas, durante este período, o conteúdo lipídico deve ser regularmente determinado e, consequentemente, o ajuste da dose deve ser realizado levando em consideração a resposta do paciente ao medicamento e as regras de tratamento estabelecidas.

Uma complicação séria é osteopenia, osteoporose e osteoneurose. Os pacientes que sofrem dores nos ossos ou articulações apresentam exames radiográficos. O tratamento é realizado utilizando cálcio-fósforo e preparações vitamínicas. Na osteonecrose e nas fraturas patológicas, o tratamento cirúrgico é indicado.

Diretrizes para o uso integrado de drogas

1. Espere desvios do regime de tratamento. Sempre procede do fato de que o regime de tratamento não será respeitado.
2. Considere o tratamento da perspectiva do paciente. A equipe médica deve entender a situação de cada paciente individual. O médico deve estar ciente das expectativas, metas, sensações e pontos de vista do paciente em relação à doença e ao tratamento.
3. Desenvolva uma parceria entre o paciente e o médico. A responsabilidade pelas decisões tomadas deve ser igualmente distribuída entre o paciente e o médico. Isso significa que o paciente deve obter informações acessíveis e compreensíveis para poder tomar decisões adequadas em relação à terapia.
4. Pegue uma posição orientada para o paciente. A satisfação do paciente é o principal critério. Perguntas, desejos e sentimentos do paciente devem constituir o ponto de partida da terapia. Todos os desvios devem ser negociados.
5. Individualize o tratamento. Todos os momentos de terapia, todos para a terapia, os auxílios necessários devem ser negociados individualmente. Soluções universais devem ser evitadas.
6. Peça à família que trabalhe em conjunto. A família e o círculo de amigos próximos devem estar envolvidos no processo de tratamento de apoio. O paciente precisa de ajuda na luta contra a doença para não abandonar o ambiente social.
7. Garantir a duração e a disponibilidade. O paciente deve estar absolutamente seguro da duração e disponibilidade da terapia.
8. Tome em consideração os serviços de outros profissionais nos campos social e de saúde. Um médico pode fornecer apenas uma parte da assistência profissional na luta contra a doença. É necessário envolver outros especialistas.
9. Repita tudo. Os esforços para alcançar o trabalho colaborativo dentro da relação terapêutica devem ser aplicados continuamente ao longo do tratamento.
10. Não desista. O problema do complexo é extremamente complexo e multifacetado. A relação com a doença e a morte é um tema fundamental na vida, especialmente no relacionamento entre o médico e o paciente. Somente em cooperação constante e constante o médico e o paciente conseguem.

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