Perturbação obsessivo-compulsiva - O que é que se passa?

Patogênese do transtorno obsessivo-compulsivo

Condições semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo foram descritas pela primeira vez há mais de 300 anos. Em cada estágio do desenvolvimento das ideias sobre o transtorno obsessivo-compulsivo, elas foram modificadas pelo clima intelectual e científico da época. Nas primeiras teorias, condições semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo eram explicadas por experiências religiosas pervertidas. Autores ingleses do século XVIII e final do século XVII atribuíram imagens blasfemas obsessivas à influência de Satanás. Mesmo hoje, alguns pacientes com obsessões de consciência ainda acreditam estar possuídos pelo diabo e tentam exorcizar o espírito maligno de si mesmos. Autores franceses do século XIX, discutindo obsessões, enfatizaram o papel central da dúvida e da indecisão. Em 1837, o médico francês Esquirol usou o termo folie du doute (doença da dúvida) para descrever esse grupo de sintomas. Mais tarde, autores franceses, incluindo Pierre Janet em 1902, relacionaram o desenvolvimento de estados obsessivos com a perda de vontade e baixa energia mental.

Durante grande parte do século XX, as teorias psicanalíticas do transtorno obsessivo-compulsivo dominaram. Segundo elas, obsessões e compulsões são mecanismos de defesa que representam tentativas mal-adaptativas de lidar com conflitos inconscientes não resolvidos que se originam nos estágios iniciais do desenvolvimento psicossexual. A psicanálise oferece uma metáfora elegante para a atividade mental, mas não se baseia em evidências de pesquisas sobre o cérebro. Essas teorias perderam seu apelo porque não levaram ao desenvolvimento de tratamentos eficazes e reprodutíveis. Os psicanalistas se concentraram no significado simbólico das obsessões e compulsões, mas não deram atenção suficiente à forma dos sintomas – pensamentos e ações repetidos, desagradáveis, sem sentido e violentos. O conteúdo dos sintomas, no entanto, é mais propenso a indicar o que é mais importante para um determinado paciente ou o que o assusta, mas não explica por que um determinado paciente desenvolveu transtorno obsessivo-compulsivo. Por outro lado, o conteúdo de alguns sintomas, como aqueles associados à purgação ou acumulação, pode ser explicado pela ativação de programas de ação estereotipados (por exemplo, atos comportamentais complexos imaturos) implementados pelas áreas do cérebro envolvidas no TOC.

Em contraste com a psicanálise, os modelos da teoria da aprendizagem para o transtorno obsessivo-compulsivo ganharam popularidade devido ao sucesso da terapia comportamental. A terapia comportamental não se preocupa com a interpretação psicológica do significado dos sintomas. De acordo com as teorias comportamentais, obsessões e compulsões são reforçadas primeiro pelo mecanismo do condicionamento clássico e depois pelo condicionamento operante. No entanto, a teoria da aprendizagem não consegue explicar todos os aspectos do transtorno obsessivo-compulsivo. Por exemplo, não consegue explicar por que algumas compulsões persistem apesar de causarem ansiedade, em vez de reduzi-la. Como as compulsões são vistas como reações às obsessões, a teoria da aprendizagem não consegue explicar casos em que apenas compulsões estão presentes. Além disso, não consegue explicar por que os sintomas obsessivo-compulsivos ocorrem em lesões cerebrais orgânicas. Apesar dessas limitações conceituais, a eficácia da terapia comportamental baseada na exposição (apresentação de estímulos temidos) e na prevenção de respostas é inquestionável e foi confirmada em numerosos estudos.

Nos últimos 30 anos, o neurotransmissor serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) permaneceu como o principal alvo de pesquisas sobre os mecanismos neuroquímicos do transtorno obsessivo-compulsivo. O papel dos sistemas serotoninérgicos no desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo foi confirmado por ensaios clínicos com medicamentos e, sobretudo, pela alta eficácia dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs). No entanto, teorias de patogênese baseadas no suposto mecanismo de ação de medicamentos eficazes podem ser errôneas. É razoável supor que os ISRSs possam exercer seu efeito terapêutico por meio do aumento do funcionamento de sistemas compensatórios que permanecem intactos, em vez de corrigir o defeito primário. A confirmação do papel patogênico da serotonina pode ser obtida por meio do estudo de medidas diretas de parâmetros neuroquímicos ou por neuroimagem funcional. Embora esses estudos sugiram alguma disfunção do sistema serotoninérgico, eles falharam em caracterizá-lo com precisão e identificar o defeito subjacente. Um exemplo desse tipo de estudo é o estudo dos efeitos comportamentais e bioquímicos do agonista/antagonista misto do receptor de serotonina metaclorofenilpiperazina no TOC. Os resultados deste estudo variaram consideravelmente não apenas entre os laboratórios, mas também dentro deles. Ao contrário do transtorno do pânico, não há evidências de disfunção das vias noradrenérgicas no TOC.

Uma nova etapa no estudo da patogênese do transtorno obsessivo-compulsivo está associada ao desenvolvimento das seguintes áreas:

1. estudando o papel de neurotransmissores além da serotonina;
2. elucidando o papel dos circuitos neurais no cérebro;
3. identificação de diferentes subtipos de transtorno obsessivo-compulsivo;
4. pesquisa sobre mecanismos autoimunes.

Algumas teorias modernas sobre a patogênese do transtorno obsessivo-compulsivo incluem muitos desses elementos.

Evidências acumuladas, incluindo dados de neuroimagem funcional, sugerem que um circuito neural envolvendo os gânglios da base e o córtex orbitofrontal desempenha um papel importante na patogênese do transtorno obsessivo-compulsivo. O aumento da atividade metabólica do córtex orbitofrontal e do córtex cingulado anterior é o achado mais consistente em estudos de tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ressonância magnética funcional (fMRI) de pacientes com TOC. Alguns pesquisadores sugerem que o aumento da atividade nessas áreas é consequência da disfunção do núcleo caudado, que está intimamente associado a elas. Cientistas sugeriram que a ativação anormal do córtex orbitofrontal e cingulado é explicada por um desequilíbrio entre as vias diretas e indiretas no circuito estriado-pálido-tálamo-cortical. Como resultado, as informações recebidas são erroneamente interpretadas como sinais de problema, surge a sensação de que "algo está errado" e surge a necessidade de certas ações corretivas. Em um paciente com TOC, esse processo se manifesta em pensamentos obsessivos que perturbam o paciente e na ativação de comportamentos de autoproteção, um exemplo dos quais pode ser verificar duas vezes as próprias ações ou lavar as mãos.

É geralmente aceito que o transtorno obsessivo-compulsivo é uma condição etiologicamente heterogênea. A prática clínica fornece evidências diretas disso. Na literatura, encontram-se inúmeros relatos sobre o desenvolvimento de sintomas obsessivo-compulsivos em casos de encefalite de Economo, traumatismo cranioencefálico, intoxicação por monóxido de carbono, acidente vascular cerebral, coreia reumática (coreia de Sydenham), doença de Huntington e outras lesões bilaterais dos gânglios da base. A ampla variabilidade manifestada na resposta ao tratamento, no curso e no espectro de transtornos concomitantes também indica a heterogeneidade do transtorno obsessivo-compulsivo.

Além disso, a heterogeneidade explica por que os resultados dos estudos sobre alterações neurobiológicas no transtorno obsessivo-compulsivo são tão diferentes. A abordagem mais razoável é distinguir os casos de transtorno obsessivo-compulsivo associado à ST ou tiques crônicos como um subtipo separado. O papel da disfunção dopaminérgica na ST será discutido posteriormente. Com base em dados experimentais e clínicos, pesquisadores sugeriram que os sintomas obsessivo-compulsivos em pacientes com ST são mediados ou controlados pela interação entre os sistemas serotoninérgico e dopaminérgico.

Nos últimos anos, tem sido sugerido que alguns casos de transtorno obsessivo-compulsivo de início na infância são causados por um processo autoimune desencadeado por infecção, semelhante ao observado na coreia de Sydenham, uma manifestação tardia do reumatismo. Deve-se notar que sintomas obsessivo-compulsivos são encontrados em mais de 70% dos pacientes com coreia de Sydenham. O desenvolvimento da coreia de Sydenham está associado à formação de anticorpos contra o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, que reagem de forma cruzada com neurônios nos gânglios da base e outras partes do cérebro. Swedo cunhou o termo PANDAS (transtornos neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados a estreptococos) para descrever casos de transtorno obsessivo-compulsivo com início na infância que, como a coreia de Sydenham, se desenvolveram agudamente após uma infecção estreptocócica e são caracterizados pela presença de sintomas neurológicos com curso flutuante. Essa teoria abre uma nova direção que, sem dúvida, será objeto de intensa pesquisa nos próximos anos.

Nos últimos anos, também tem havido uma tendência a ir além dos sistemas neurotransmissores catecolaminérgicos e investigar o papel de outros neurotransmissores no transtorno obsessivo-compulsivo, incluindo neuropeptídeos. Cientistas (Leckman et al., 1994) sugeriram que o transtorno obsessivo-compulsivo em alguns pacientes pode ser baseado em funções neurais alteradas associadas à ocitocina. Em um de seus estudos, os níveis de ocitocina no líquido cefalorraquidiano de pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo isolado foram maiores do que em controles saudáveis e pacientes com tiques (com ou sem transtorno obsessivo-compulsivo concomitante). Pesquisas adicionais são necessárias sobre o possível papel dos neuropeptídeos na patogênese e no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo.