Tratamento de úlceras de pressão

O tratamento das escaras deve ter como objetivo a restauração da pele na área afetada. Dependendo do estágio do processo, isso pode ser alcançado por meio de medidas conservadoras (limpeza da ferida, estímulo à formação de granulação, proteção contra ressecamento e infecção secundária) ou cirúrgicas (remoção cirúrgica da necrose e fechamento plástico do defeito do tecido mole). Independentemente do método de tratamento, o cuidado adequadamente organizado é de grande importância: mudanças frequentes na posição do paciente, uso de colchões ou camas antiescaras, prevenção de traumas no tecido de granulação da ferida da escara, nutrição adequada com proteínas e vitaminas suficientes.

Ao escolher uma estratégia de tratamento, o objetivo e as tarefas a serem resolvidas devem ser claramente formulados. Na fase da reação primária, o objetivo é proteger a pele; na fase da necrose, reduzir a duração desta fase, removendo os tecidos necróticos que sustentam o processo inflamatório e a intoxicação; na fase da formação da granulação, criar condições que promovam o desenvolvimento mais rápido do tecido de granulação; na fase da epitelização, acelerar a diferenciação do tecido conjuntivo jovem e a produção de tecido epitelial.

A maioria das úlceras de pressão está infectada, mas o uso rotineiro de antibióticos não é recomendado. As indicações para terapia antibacteriana são úlceras de pressão em qualquer estágio, acompanhadas de síndrome de resposta inflamatória sistêmica e desenvolvimento de complicações sépticas purulentas. Dada a natureza polimicrobiana da infecção causada por associações aeróbicas-anaeróbicas, medicamentos de amplo espectro são prescritos empiricamente. Antibióticos beta-lactâmicos protegidos [amoxicilina + ácido clavulânico (augmentin), ticarcilina + ácido clavulânico, cefoperazona + sulbactam (sulperazona)], fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino) ou cefalosporinas de terceira e quarta geração em combinação com clindamicina ou metronidazol, carbapenêmicos [imipenem + cilastatina (tienam), meropenem] e outros regimes são geralmente usados. Após receber os dados sobre a sensibilidade da microflora, eles mudam para esquemas de terapia antibacteriana direcionada. Tal prática, na maioria dos casos de tratamento complexo, permite a cura de fenômenos inflamatórios locais e gerais, a delimitação de tecidos necróticos ou a prevenção de seu desenvolvimento. O uso de medicamentos antibacterianos sem levar em consideração a sensibilidade da microflora não reduz o número de complicações, mas apenas leva a uma alteração na composição dos microrganismos e à seleção de cepas resistentes aos antibióticos.

O tratamento local de escaras é um problema bastante complexo, visto que nem sempre é possível eliminar completamente as causas que levam ao seu desenvolvimento; além disso, pacientes com escaras frequentemente se encontram debilitados por uma doença grave de longa duração, acompanhada de anemia e exaustão. Todas as fases do processo da ferida na presença de uma escara são bastante prolongadas e podem durar muitos meses e até anos. As alterações locais são heterogêneas, frequentemente observando-se simultaneamente áreas de tecido necrótico e de granulação.

O resultado do tratamento depende em grande parte da ação local adequada, que é um dos componentes mais importantes da terapia complexa para pacientes com escaras. Atualmente, o tratamento de escaras utiliza todo o arsenal de curativos, que são utilizados de acordo com as indicações de uso de cada curativo específico, levando em consideração o estágio e as características do processo da ferida.

Em combinação com medidas anti-escaras e terapia local, fisioterapia, terapia geral de fortalecimento e nutrição enteral e parenteral adequada são amplamente utilizadas.

As escaras em estágio III-IV são caracterizadas pelo desenvolvimento de lesões cutâneas necróticas em toda a sua extensão, com envolvimento de gordura subcutânea, fáscia, músculos e, em casos mais graves, ossos no processo destrutivo. A limpeza espontânea das escaras da necrose ocorre ao longo de um longo período; o tratamento passivo de uma ferida purulenta está sujeito ao desenvolvimento de diversas complicações, à progressão de alterações purulento-necróticas e ao desenvolvimento de sepse, que se torna uma das principais causas de morte em pacientes. Nesse sentido, em pacientes com tais escaras, o tratamento deve começar com o tratamento cirúrgico completo do foco purulento, com excisão de todo o tecido não viável, ampla dissecção e drenagem de bolsas e vazamentos purulentos.

O tratamento cirúrgico das escaras é determinado pelo estágio e tamanho da escara, bem como pela presença de complicações sépticas e purulentas. No caso de desenvolvimento de uma escara de acordo com o tipo de necrose progressiva úmida, o tratamento cirúrgico é realizado conforme indicações urgentes, o que permite prevenir a propagação da destruição putrefativa para os tecidos circundantes, reduzir o nível de intoxicação e obter uma delimitação mais rápida da necrose. Em outros casos, a necrectomia deve ser precedida por terapia anti-inflamatória (terapia antibacteriana e local, fisioterapia), que permite delimitar a zona de necrose e interromper os fenômenos inflamatórios nos tecidos circundantes. Caso contrário, uma intervenção cirúrgica incorreta e prematura só pode aumentar a área da úlcera e provocar a progressão da necrose.

Ao realizar a necrectomia, a determinação da viabilidade dos tecidos é extremamente difícil. O principal objetivo do tratamento cirúrgico é a remoção cirúrgica apenas dos tecidos claramente desvitalizados até a área de sangramento. A excisão ampla de uma escara em tecidos visualmente inalterados, mas já isquêmicos, frequentemente se torna um erro e nem sempre é aconselhável, pois frequentemente leva à formação de uma extensa zona de necrose secundária.

O tratamento adicional, que visa limpar a úlcera de pressão do exsudato purulento e dos resíduos de necrose, absorver a secreção e manter um ambiente úmido na ferida, está associado a uma terapia local adequada. Quando se forma necrose secundária, são realizados tratamentos cirúrgicos repetidos até que a úlcera de pressão esteja completamente limpa do tecido necrótico. O tratamento de úlceras de pressão na fase I do processo da ferida consiste na utilização de vários métodos de tratamento adicional da ferida (cavitação ultrassônica, ablação a laser da necrose, uso de um jato pulsante de antissépticos e aspiração a vácuo).

Em pacientes com paraplegia inferior e lesões oclusivas das artérias dos membros inferiores, em alguns casos, é necessário decidir entre amputação ou exarticulação do membro. Múltiplas escaras extensas do membro inferior que não respondem ao tratamento conservador por um longo período e são acompanhadas por intoxicação persistente são uma indicação para amputação do membro ao nível da canela ou coxa, dependendo da prevalência de alterações purulento-necróticas e da zona de bom fluxo sanguíneo garantido. Quando as alterações acima são combinadas com uma úlcera de decúbito do trocanter maior complicada por coxite purulenta e osteomielite da cabeça femoral, o membro é exarticulado na articulação do quadril. Na presença de escaras na área das tuberosidades isquiáticas, períneo e sacro, é aconselhável usar retalhos cutâneo-musculares do membro de resgate para cirurgia plástica dos defeitos acima.

O fechamento espontâneo de úlceras de pressão ocorre ao longo de um longo período, está associado ao desenvolvimento de diversas complicações que colocam a vida do paciente em risco e é possível apenas em uma pequena proporção de pacientes. Na maioria dos casos, a cicatrização espontânea de uma úlcera de decúbito é impossível ou difícil, pois as causas que levaram à formação da úlcera permanecem ou o tamanho da úlcera de pressão é muito grande.

Estudos clínicos randomizados não revelaram diferenças significativas no tempo de cicatrização de úlceras de pressão utilizando tratamento cirúrgico do foco purulento-necrótico e intervenções plásticas cutâneas em comparação com métodos de tratamento conservador. Entretanto, a análise desses estudos demonstra não tanto a ineficácia desses métodos, mas sim a insuficiência de evidências sobre sua eficácia.

Em alguns casos, o método cirúrgico continua sendo o tratamento mais radical e, às vezes, o único possível para escaras. Em nosso país, até o momento, apenas alguns departamentos cirúrgicos se dedicaram especificamente ao tratamento cirúrgico de escaras, enquanto na maioria dos países desenvolvidos existem centros de cirurgia plástica para escaras. Nos Estados Unidos, de US$ 2 a US$ 5 bilhões são gastos anualmente no tratamento de escaras em pacientes com problemas na coluna vertebral. Vale ressaltar que os custos diretos associados à intervenção cirúrgica representam apenas 2% do custo total do tratamento, enquanto uma parcela significativa dos recursos é destinada a medidas conservadoras e à reabilitação dos pacientes.

A maioria dos cirurgiões renomados que tratam profissionalmente de úlceras de decúbito está convencida de que, no estágio atual da medicina, a prioridade no tratamento deve ser o tratamento cirúrgico com o uso de métodos plásticos de fechamento de feridas. Tais táticas podem reduzir significativamente a frequência de complicações e recidivas de úlceras de decúbito, reduzir a taxa de mortalidade e os períodos de reabilitação dos pacientes, melhorar a qualidade de vida e reduzir os custos do tratamento. Isso deve ser precedido por uma preparação adequada do paciente e da ferida para a cirurgia plástica. O sucesso do tratamento de úlceras de decúbito está intimamente relacionado a uma abordagem abrangente do tratamento. É necessário eliminar completamente a pressão sobre a área da úlcera de decúbito, realizar propositalmente outras medidas anti-escaras e cuidados de qualidade. O paciente deve receber nutrição adequada. Anemia e hipoproteinemia devem ser eliminadas, outros focos de infecção devem ser higienizados.

O enxerto de pele como tratamento para escaras deve ser usado quando não há contraindicações gerais ou locais à cirurgia e prevê-se uma cicatrização mais rápida do defeito da ferida e menos complicações em comparação à cicatrização espontânea da ferida.

Indicações para cirurgia plástica de pele

• grande tamanho da úlcera de pressão, o que não nos permite esperar sua cura espontânea;
• ausência de dinâmica positiva (redução do tamanho em 30%) na cicatrização de úlceras de pressão com terapia conservadora adequada por 6 meses ou mais;
• a necessidade de intervenções cirúrgicas urgentes que requeiram o tratamento de focos de infecção (cirurgias ortopédicas, intervenções no coração e nos vasos sanguíneos);
• a necessidade de preencher o defeito da pele com tecidos vascularizados para prevenir o desenvolvimento de escaras recorrentes (aplicável a pacientes sedentários e imobilizados da coluna e outros).

Intervenções plásticas de pele são possíveis se as seguintes condições forem atendidas:

• estado geral estável do paciente;
• transição persistente do processo da ferida para a fase II;
• a capacidade de fechar uma úlcera de pressão sem tensão excessiva do tecido;
• a possibilidade de fornecer tratamento e cuidados pós-operatórios adequados ao paciente.

As contraindicações ao enxerto de pele estão intimamente relacionadas às características do processo local da ferida, ao estado geral do paciente e à falta de preparo do pessoal para tais intervenções:

• úlcera de pressão na fase I do processo de cicatrização da ferida;
• falta de material plástico suficiente para permitir o fechamento da úlcera de pressão sem obstrução;
• a presença de doenças e condições com expectativa de vida prevista inferior a 1 ano (doenças oncológicas, acidentes vasculares cerebrais graves);
• estado mental instável do paciente, acompanhado de períodos de agitação, comportamento inadequado, convulsões frequentes, estupor e coma;
• progressão rápida da doença subjacente (esclerose múltipla, acidentes vasculares cerebrais repetidos), descompensação de doenças concomitantes (insuficiência circulatória grave, insuficiência respiratória);
• doenças oclusivas dos vasos das extremidades inferiores (se a escara estiver localizada abaixo da cintura);
• falta de habilidades e treinamento especial dos cirurgiões para realizar as intervenções plásticas de pele necessárias.

O primeiro-ministro Linder formulou em 1990 o tratamento cirúrgico básico das úlceras de pressão:

• ausência de sinais de infecção e inflamação na área da úlcera de pressão e tecidos circundantes;
• Durante a cirurgia, o paciente é posicionado de forma a garantir a máxima tensão do tecido ao suturar a ferida;
• todo tecido infectado, contaminado e cicatricial na área da úlcera de pressão deve ser removido;
• em caso de osteomielite ou necessidade de redução de saliências ósseas subjacentes, é realizada uma osteotomia;
• a linha de incisão da pele ou formação de sutura não deve passar sobre uma protrusão óssea;
• o defeito formado após a excisão da úlcera de pressão é preenchido com tecido bem vascularizado;
• para eliminar o espaço morto e evitar a formação de seroma, a ferida é drenada através de um sistema fechado de vácuo;
• após a operação, o paciente é colocado em uma posição que elimina a pressão na área da ferida;
• Após a operação, o paciente recebe terapia antibacteriana direcionada.

Para eliminar úlceras de decúbito, diversos métodos de tratamento cirúrgico podem ser utilizados. O arsenal de intervenções plásticas é atualmente bastante amplo e diversificado, permitindo o fechamento de escaras de praticamente qualquer tamanho e localização em pacientes estáveis. Tipos de intervenções plásticas cutâneas para escaras:

• autodermoplastia;
• cirurgia plástica com tecidos locais utilizando: - simples deslocamento e sutura de tecidos;
• alongamento de tecido dosado;
• Cirurgia plástica VY com retalhos cutâneo-musculares deslizantes;
• métodos combinados de cirurgia plástica de pele;
• transplante livre de complexos teciduais em anastomoses microvasculares. Intervenções como a autodermoplastia isolada são atualmente
• Os dados históricos são de interesse apenas histórico. Em alguns casos, é aconselhável utilizá-la para o fechamento temporário de um defeito de úlcera de pressão como etapa de preparação do paciente. A cirurgia plástica com retalho de pele dividida também é possível para o fechamento de defeitos superficiais extensos que não exercem função de suporte e não estão sujeitos a carga constante (tórax, couro cabeludo, canela). O uso da autodermoplastia em outras situações é injustificado, pois leva à formação de uma cicatriz instável e à recidiva da úlcera de pressão.

A cirurgia plástica tecidual local, com excisão da úlcera de pressão e simples sutura do defeito da ferida, é possível para úlceras de pressão pequenas sem osteomielite do osso subjacente e quando a ferida pode ser fechada com suturas sem tensão. Com alto risco de recorrência da úlcera de pressão, a cirurgia plástica com simples deslocamento dos retalhos e sutura dos tecidos é inadequada.

Em caso de tensão excessiva do tecido, utiliza-se o método de alongamento tecidual dosado. Para tanto, após a excisão da escara, realiza-se ampla mobilização de retalhos cutâneo-gordurosos ou cutâneo-fasciais, drena-se a ferida, aplicam-se suturas frequentes, aperta-se com tensão segura e amarra-se com um "laço". A diástase remanescente da ferida é posteriormente eliminada pela tração diária sistemática (ou menos frequente) dos retalhos com ligaduras. Quando os retalhos se tocam, os fios são finalmente amarrados e cortados.

A presença de escaras extensas e recorrentes e a falta de material plástico local forçam o uso generalizado do método de dilatação tecidual com balão. Os tecidos são dilatados tanto na vizinhança imediata do defeito da ferida quanto a alguma distância dele. Para isso, um dilatador de balão de silicone é inserido através de incisões separadas sob a fáscia ou músculo, que é preenchido lentamente com solução salina estéril ao longo de 6 a 8 semanas. Ao atingir a dilatação tecidual necessária, o dilatador é removido, um retalho é formado e movido para o defeito da escara.

Na maioria dos casos de úlceras de pressão, dá-se preferência ao uso de retalhos cutâneo-fasciais ou cutâneo-musculares localizados nas imediações do defeito ou a uma distância dele. A vantagem desses retalhos é que eles são usados para substituir a área previamente isquêmica por tecidos bem perfundidos. O retalho cutâneo-muscular deslocado serve como uma almofada macia na área sujeita a pressão constante. Ele participa da distribuição uniforme da pressão, amortecendo e ajudando a evitar a recorrência da úlcera de pressão.

Atualmente, o transplante de complexos teciduais em anastomoses microvasculares no tratamento de escaras é menos utilizado em comparação aos métodos de enxerto de pele local. Isso se deve às dificuldades técnicas da intervenção, que requer preparo cirúrgico e equipamentos especiais, além de complicações pós-operatórias frequentes. Além disso, os recursos plásticos locais são, na maioria dos casos, suficientes para o preenchimento adequado dos defeitos das escaras, e as intervenções são tecnicamente mais simples, apresentam menos complicações e são mais fáceis de tolerar pelos pacientes.

As intervenções plásticas cutâneas para úlceras de pressão têm suas próprias características. Estancar o sangramento, mesmo dos menores vasos, em pacientes com paraplegia apresenta dificuldades significativas devido à incapacidade dos vasos de se vasoconstricionarem, razão pela qual a ferida deve ser drenada por um longo período com um ou mais cateteres, seguido de aspiração a vácuo. Em caso de osteomielite do osso subjacente, este é removido dentro do tecido ósseo sangrante. Em pacientes com problemas na coluna vertebral, mesmo na ausência de osteomielite, a ressecção das protrusões ósseas (tuberosidade isquiática, trocanter maior) é necessária para prevenir a recorrência de úlceras decubitais. Ao adaptar os retalhos de pele ao fundo, às bordas da ferida e entre si, devem ser utilizadas suturas absorvíveis em uma agulha atraumática. É aconselhável eliminar todas as cavidades residuais por meio de sutura do tecido camada por camada em vários níveis.

Tratamento de escaras da região sacral

As escaras sacrais são geralmente grandes, com bordas cutâneas salientes. O sacro e o cóccix localizam-se diretamente sob a pele. A vascularização dessa área é boa, sendo realizada a partir do sistema das artérias glúteas superior e inferior, que proporcionam múltiplas anastomoses. A intervenção começa com a excisão completa das escaras e do tecido cicatricial circundante. Se necessário, as partes salientes do sacro e do cóccix são removidas.

O retalho fasciocutâneo glúteo rotacional tem se mostrado eficaz na cirurgia plástica de escaras sacrais de pequeno e médio porte. O retalho é recortado na parte inferior da região glútea. A incisão na pele é feita a partir da borda lateral inferior do defeito da escara, estritamente para baixo, paralela à prega interglútea. Em seguida, a linha de incisão é girada em um ângulo de 70-80° e conduzida até a superfície externa da nádega. O tamanho do retalho formado deve exceder ligeiramente o tamanho da escara. O retalho é recortado juntamente com a fáscia glútea, girado para a área do defeito da escara e suturado ao fundo e às bordas da ferida. O defeito doador é fechado movendo e suturando retalhos de pele e gordura de acordo com o tipo de VY-plastia.

A cirurgia plástica com retalho cutâneo-muscular do glúteo superior em ilha, segundo S. Dumurgier (1990), é utilizada principalmente para o fechamento de úlceras de pressão de médio porte. Para isso, um retalho cutâneo com o formato e o tamanho desejados é cortado acima do trocanter maior. Sem romper a conexão com o músculo glúteo maior, este é cortado do trocanter maior. O retalho cutâneo-muscular é mobilizado e passado através de um túnel subcutâneo até o defeito da úlcera de pressão, onde é fixado com suturas.

Para cirurgia plástica de grandes úlceras de pressão, dois retalhos cutâneo-fasciais ou cutâneo-musculares são geralmente usados. Os retalhos são formados a partir das partes inferior ou superior da região glútea, ou um retalho glúteo superior e um inferior são usados. Em cirurgia plástica, de acordo com Zoltan (1984), dois retalhos cutâneo-musculares superiores são recortados. As incisões na pele são feitas da borda lateral superior da úlcera de pressão até a espinha ilíaca póstero-superior, então elas são arredondadas e desenhadas para baixo até o nível de uma linha imaginária que passa pela borda inferior do defeito da úlcera de pressão. Os retalhos formados incluem os grandes músculos glúteos, que são cortados dos tecidos circundantes sem quebrar sua conexão com o retalho de pele. Os retalhos formados são rotacionados para a área da úlcera de pressão, fixados sem tensão com suturas na parte inferior, nas bordas do defeito da ferida e entre si. As feridas do doador são fechadas movendo os tecidos e suturando-os de acordo com o tipo de VY-plastia.

O retalho VY deslizante pele-músculo em ilha, de acordo com Haywood e Quabb (1989), é amplamente utilizado para cirurgia plástica de grandes úlceras de pressão. Dois grandes retalhos triangulares são formados ao longo das bordas da úlcera de pressão excisada no formato da letra V, com a ponta do ângulo direcionada para os trocanteres maiores e a base para a úlcera de pressão. As incisões são continuadas mais profundamente com a dissecção da fáscia glútea. O músculo glúteo máximo é mobilizado cortando-o do sacro e, se for insuficientemente móvel, do trocanter maior e do ílio. O suprimento sanguíneo para os retalhos de pele é bom e é realizado por meio de numerosas artérias glúteas perfurantes. Após o surgimento de mobilidade suficiente, os retalhos são deslocados medialmente um em direção ao outro e suturados em camadas sem tensão. As áreas laterais da ferida doadora são fechadas de tal forma que a linha de sutura assuma um formato de Y.

Tratamento de úlceras de pressão da região do trocanter maior

As úlceras de pressão na região do trocanter maior geralmente são acompanhadas pelo desenvolvimento de um pequeno defeito cutâneo e danos extensos aos tecidos subjacentes. O trocanter maior serve como base da úlcera de pressão. A excisão da úlcera decubital é realizada amplamente, juntamente com os tecidos cicatriciais e a bursa do trocanter maior. A ressecção do trocanter maior é realizada. Para a cirurgia plástica do defeito resultante, um retalho cutâneo-muscular do músculo tenzor da fáscia lata (F. Nahai, 1978) é o mais frequentemente utilizado. O retalho tem um bom suprimento sanguíneo axial dos ramos da artéria femoral circunflexa lateral. O comprimento do retalho pode ser de 30 cm ou mais. Na parte distal, o retalho é cutâneo-fascial, na parte proximal, cutâneo-muscular. Após a rotação do retalho em 90°, sua parte cutâneo-muscular repousa sobre a área do trocanter maior ressecado. A parte distal da pele e da fáscia do retalho preenche a parte restante do defeito da úlcera de pressão sem muita tensão. Na presença de grandes bolsas subcutâneas, a parte distal do retalho é desepitelizada, invaginada na área da bolsa e fixada com suturas, eliminando assim a cavidade residual. A ferida doadora é facilmente fechada deslocando-se os retalhos de pele adicionalmente mobilizados e aplicando-se suturas verticais em forma de U.

Na plastia VY, segundo Paletta (1989), um grande retalho triangular com base larga que se estende além das bordas da úlcera de pressão é cortado distalmente à úlcera. A fáscia larga da coxa é dissecada, o retalho é deslocado proximalmente e o defeito da ferida é completamente coberto com ele. A ferida doadora é fechada com tecidos locais, formando uma linha de sutura em forma de Y.

Outros tipos de cirurgia plástica que utilizam retalhos cutâneos e musculares em ilha, cortados dos músculos reto femoral e vasto lateral, são muito menos utilizados.

Tratamento de úlceras de pressão da região ciática

Em casos de úlceras de pressão na região da tuberosidade isquiática, o defeito cutâneo é geralmente pequeno, mas extensas cavidades-bursas são reveladas abaixo dele. A osteomielite da tuberosidade isquiática é frequentemente observada. Dificuldades adicionais surgem durante o tratamento cirúrgico devido à proximidade de vasos sanguíneos e nervos, bem como do reto, uretra e corpos cavernosos do pênis. A remoção total da tuberosidade isquiática é repleta de úlceras de pressão e divertículos do períneo, estenoses uretrais e rápido desenvolvimento de uma úlcera de pressão semelhante na região da tuberosidade isquiática do lado oposto, sendo mais aconselhável realizar apenas a ressecção parcial das protrusões ósseas.

Para cirurgia plástica de úlceras de pressão da região ciática, o retalho cutâneo-muscular glúteo inferior rotacional, de acordo com Minami (1977), é o mais amplamente utilizado. O retalho é abundantemente suprido por ramos da artéria glútea inferior. Ele é recortado na parte inferior da região glútea e o músculo é seccionado do fêmur. O retalho é rotacionado para a área da úlcera de pressão e fixado com suturas. A ferida doadora é fechada após mobilização adicional do tecido.

Para a cirurgia plástica das úlceras de pressão ciáticas, também é possível utilizar o retalho cutâneo-muscular glúteo-femoral rotacional segundo Hurwitz (1981) e os retalhos cutâneo-musculares deslizantes em VY do bíceps femoral segundo Tobin (1981).

No desenvolvimento de úlceras de pressão extensas da tuberosidade isquiática em combinação com úlceras perineais, um retalho cutâneo-muscular em ilha no músculo grácil tem se mostrado eficaz. O retalho é nutrido por ramos da artéria femoral circunflexa interna. Um retalho cutâneo com o formato e o tamanho necessários é confeccionado ao longo da superfície posteromedial do terço médio da coxa. O músculo delicado é seccionado na parte distal. O retalho cutâneo-muscular em ilha é rotacionado em 180° e trazido através de um túnel subcutâneo até a área do defeito da úlcera de pressão, onde é fixado com suturas.

Tratamento de úlceras de pressão na área do calcanhar

A localização mais comum das úlceras de pressão é a parte posterior da região do calcanhar. Os defeitos cutâneos são geralmente pequenos. A incidência de osteomielite da tuberosidade calcânea é de cerca de 10%. O tratamento de úlceras de pressão nessa localização representa um problema significativo devido à falta de material plástico local suficiente e ao desenvolvimento frequente de úlceras de pressão no contexto de doenças oclusivas dos vasos das extremidades inferiores. A úlcera é excisada dentro dos tecidos sangrantes. Em caso de osteomielite, a tuberosidade calcânea é ressecada. Para úlceras pequenas, utiliza-se cirurgia plástica com retalhos deslizantes pele-fasciais em VY, de acordo com Dieffenbach. Proximal e distalmente à úlcera de pressão, são formados dois retalhos triangulares com base na área do defeito. Eles são mobilizados em três lados, deslocados em direção à úlcera até que convirjam completamente sem tensão tecidual. Os retalhos são suturados. A ferida doadora é fechada com uma sutura em Y. O pé é fixado com gesso dorsal em posição equina. Para escaras de tamanho médio, utiliza-se o enxerto de pele italiano. Os melhores resultados são obtidos com um retalho cutâneo-fascial do gastrocnêmio medial do membro contralateral.

A necessidade de enxerto de pele em escaras de outras localizações é muito menos frequente. A escolha do método de fechamento plástico do defeito pode ser muito diversa e depende da localização e da área da ferida crônica.

Tratamento pós-operatório de escaras

No pós-operatório, é necessário excluir a pressão sobre a área da ferida cirúrgica por 4 a 6 semanas. Drenos são deixados na ferida por pelo menos 7 dias. Eles são removidos após a secreção da ferida diminuir para 10 a 15 ml. A terapia antibacteriana direcionada é cancelada no dia seguinte à remoção do sistema de drenagem. As suturas são removidas no 10º ao 14º dia. Se houver supuração na área de várias suturas, elas são removidas parcialmente, as bordas da ferida são afastadas com moderação, com higienização diária do foco purulento e aplicação de um curativo com pomada hidrossolúvel ou alginatos. A terapia antibacteriana é continuada em caso de supuração maciça da ferida ou necrose do retalho, acompanhada de reação inflamatória sistêmica. Se houver necrose marginal da pele, ela é delimitada com curativos com soluções antissépticas (iodopirona, iodopovidona, dioxidina, lavasept). Após a demarcação da necrose, sua excisão é realizada. Quando a ferida passa para o estágio II, são utilizados curativos próprios para tratamento de feridas desse estágio.