Tratamento da pré-eclâmpsia

O tratamento radical da pré-eclâmpsia consiste no parto rápido, após 48 horas do qual os sintomas da doença desaparecem. Até lá, é importante corrigir a hipertensão arterial, a deficiência de CBC, os distúrbios de coagulação sanguínea e também prevenir e interromper as convulsões.

Terapia para hipertensão arterial

É necessário fazer uma distinção clara entre a natureza da hipertensão arterial:

• hipertensão arterial, contra a qual ocorre a gravidez;
• hipertensão arterial induzida pela gravidez.

A primeira variante da hipertensão arterial é hipervolêmica, a segunda é dependente do volume, ou seja, ao realizar a terapia hipotensiva, é necessária a reposição adequada do déficit de CBC. O tratamento da hipertensão arterial depende do tipo de hemodinâmica da gestante:

• hipercinético - IC > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dinas x cm-5 x s-1;
• eucinético - IC = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hipocinético - IC < 2,5 l/min/m2;
• OPSS até 5000 dyn x cm-5 x s-1.

O objetivo da terapia hipotensiva é converter os tipos de circulação sanguínea hiper e hipocinética em eucinética.

Em caso de hemodinâmica hipercinética, betabloqueadores (propranolol) e antagonistas do cálcio (verapamil) são indicados. Deve-se lembrar que o propranolol e o verapamil têm atividade potencializadora em relação aos analgésicos narcóticos e não narcóticos; o primeiro tem efeito ativador do trabalho de parto e o segundo, efeito tocolítico. O propranolol, assim como o verapamil, reduz a demanda miocárdica de oxigênio, sendo um agente antiestresse. Se necessário, o medicamento é administrado por via intravenosa na dose adequada:

Verapamil por via oral 1,7-3,4 mg/kg (até 240 mg/dia), a frequência de administração é determinada pela adequação clínica, ou Propranolol por via oral 1,5-2 mg/kg (até 120 mg/dia), a frequência de administração é determinada pela adequação clínica. Em caso de hemodinâmica hipocinética, os fármacos de escolha são a hidralazina e a clonidina. Deve-se lembrar que a circulação sanguínea hipocinética é acompanhada por diminuição da contratilidade miocárdica (ecocardiografia com determinação da FE é necessária: normal - 55-75%):

Hidralazina intravenosa (6,25-12,5 mg), seguida por via oral (20-30 mg a cada 6 horas), dependendo da pressão arterial, ou clonidina oral (0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 vezes ao dia ou intravenosa (1,5-3,5 mcg/kg), sendo a frequência e a duração da administração determinadas pela viabilidade clínica. A clonidina tem efeito antiestresse, aumenta significativamente a sensibilidade a analgésicos narcóticos, ansiolíticos e neurolépticos (um analgésico potente que atua no componente vegetativo da dor) e tem efeito tocolítico. Com o uso prolongado de clonidina por gestantes, o recém-nascido pode desenvolver uma crise hipertensiva - síndrome de abstinência, que se manifesta por sintomas neurológicos graves (alertar o neonatologista).

Na variante hemodinâmica eucinética, utilizam-se betabloqueadores (propranolol), antagonistas do cálcio (verapamil), clonidina ou metildopa, dependendo do valor da FE:

Verapamil VO 1,7-3,4 mg/kg (até 240 mg/dia), a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou Clonidina VO 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 vezes ao dia ou IV 1,5-3,5 mcg/kg, a frequência de administração e a duração da administração são determinadas pela adequação clínica ou Metildopa VO 12,5 mg/kg/dia, a duração da administração é determinada pela adequação clínica ou Propranolol VO 1,5-2 mg/kg (até 120 mg/dia), a frequência de administração é determinada pela adequação clínica. Para hemodinâmicas eucinéticas e hipocinéticas, além dos fármacos indicados ou como monoterapia, o uso de antagonistas do cálcio di-hidropiridínicos é indicado:

Nimodipina intravenosa 0,02-0,06 mg/kg/h, dependendo da gravidade da condição e do resultado desejado (indicações especiais - eclâmpsia e pré-eclâmpsia) ou nifedipina oral, sublingual ou transbucal 0,05 mg/kg/dia (20-40 mg/dia), a duração da administração é determinada pela viabilidade clínica. Se for necessária normotensão controlada, nitroprussiato de sódio e trifosadenina são indicados. Deve-se lembrar que antagonistas do cálcio, clonidina e nitratos são tocolíticos, e betabloqueadores são estimulantes da contratilidade uterina. Isso deve ser levado em consideração ao selecionar a terapia anti-hipertensiva para evitar hipo ou hipertonicidade do miométrio.

Metildopa em doses maiores que 2 g/dia pode provocar o desenvolvimento de íleo meconial em recém-nascidos prematuros.

Não se deve permitir uma queda brusca da pressão arterial, pois isso afetará o fluxo sanguíneo uteroplacentário e cerebral.

Tratamento de infusão de pré-eclâmpsia

É óbvio que a maioria das soluções utilizadas para terapia de infusão em gestantes são hiperosmolares e hiperoncóticas. O volume plasmático médio em gestantes com gestose leve é 9% abaixo do normal e 40% abaixo do normal em casos graves. Consequentemente, a normalização do volume plasmático é a tarefa mais importante da terapia de infusão. Deve-se lembrar que a eclâmpsia é, antes de tudo, uma lesão endotelial generalizada com aumento acentuado de sua permeabilidade e hiperidratação intersticial. Nesse sentido, a infusão de soluções de albumina (edema pulmonar), dextranos de baixo e médio peso molecular e gelatina é extremamente perigosa. Coloides (dextranos) frequentemente causam reações alérgicas, podem causar coagulopatia (provocar e intensificar a fibrinólise, alterar a atividade do fator VIII), reduzir a concentração de Ca2+ ionizado e causar diurese osmótica (baixo peso molecular). Na sepse, SDRA/LPO, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, os coloides podem agravar a síndrome de extravasamento capilar. Soluções de gelatina devem ser usadas com extrema cautela. A gelatina aumenta a liberação de IL-1b e reduz a concentração de fibronectina, o que contribui para um aumento adicional da porosidade endotelial. A infecção pela "doença da vaca louca" é possível – o patógeno não morre sob os métodos de esterilização utilizados.

São apresentadas variantes de hemodiluição hipervolêmica e normovolêmica com soluções de HES a 6 e 10%, em combinação com normotensão arterial controlada e métodos de tratamento eferentes. As soluções de HES não atravessam a placenta, são eficazes em casos de distúrbios da circulação uteroplacentária e afetam significativamente a síndrome de extravasamento capilar e o edema tecidual, selando os poros no endotélio que se manifestam em diversas formas de dano.

Critérios de segurança para métodos de diluição:

• o valor do CODpl não deve ser inferior a 15 mm Hg;
• taxa de infusão - não mais que 250 ml/h;
• taxa de diminuição da pressão arterial média - não mais que 20 mm Hg/h;
• A relação entre a taxa de infusão e a produção de urina deve ser menor que 4.

O uso de diuréticos osmóticos na pré-eclâmpsia e especialmente na eclâmpsia é extremamente perigoso!

A gravidez aumenta a filtração de fluidos para o interstício pulmonar, criando condições ideais para o desenvolvimento de hiperidratação pulmonar intersticial. É necessário um controle rigoroso do volume de solventes administrados (ocitocina, insulina, heparina, etc., muitas vezes são administradas não por bomba de infusão, mas por gotejamento, sem levar em consideração o volume de solvente e observando rigorosamente a relação dose/tempo). A hipertransfusão de cristaloides pode ser acompanhada de hipercoagulação.

Soluções hipertônicas (solução de cloreto de sódio a 7,5%) têm efeito positivo no MC, não causam edema e estabilizam rapidamente a hemodinâmica, especialmente em combinação com coloides, devido ao movimento do fluido do espaço extracelular para o lúmen dos vasos.

A inclusão de dextrose na terapia de infusão em gestantes requer controle glicêmico.

Tratamento da pré-eclâmpsia visando corrigir distúrbios de coagulação sanguínea

É necessário avaliar o estado do sistema de hemostasia, especialmente na pré-eclâmpsia grave. Transfusões de plasma fresco (PFC), massa plaquetária, etc. podem ser necessárias. Risco de transmissão de infecção: hepatite C - 1 caso a cada 3.300 doses transfundidas, hepatite B - 1 caso a cada 200.000 doses, infecção por HIV - 1 caso a cada 225.000 doses. Edema pulmonar transfusional - 1 a cada 5.000 transfusões, sua causa é a reação de leucoaglutinação. Em uma dose de plasma, o número de leucócitos do doador varia de 0,1 a 1 x 108. A reação desencadeia ou contribui para a progressão da SIRS e para danos adicionais ao endotélio. O plasma preparado a partir do sangue de mulheres que tiveram partos múltiplos causa as complicações listadas com mais frequência. Nesse sentido, o PFC deve ser usado de acordo com as indicações mais rigorosas: a necessidade de restaurar os fatores de coagulação!

A correção medicamentosa da síntese de tromboxano A2 e prostaciclina é necessária:

• estimulação da síntese de prostaciclina (baixas doses de nitratos, dipiridamol, nifedipina);
• desaceleração do metabolismo da prostaciclina (pequenas doses de furosemida, somente na ausência de contra-indicações, são indicadas em gestantes com gestose no contexto de hipertensão, sendo necessário o monitoramento do CBC);
• terapia de reposição com prostaciclina sintética (epoprostenol);
• diminuição na síntese de tromboxano A2.

Prescrito:

• Ácido acetilsalicílico por via oral 50-100 mg 1 vez por dia, a longo prazo.

Tratamento anticonvulsivante para pré-eclâmpsia

Se houver tendência a convulsões, utiliza-se sulfato de magnésio.

Sulfato de magnésio por via intravenosa 2-4 g durante 15 minutos (dose de ataque), depois por via intravenosa por gotejamento 1-2 g/h, mantendo um nível terapêutico de magnésio no sangue de 4-8 mcg/l.

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Tratamento sedativo da pré-eclâmpsia

Barbitúricos e neurolépticos são usados para sedação. O uso de ansiolíticos (tranquilizantes) pode causar depressão respiratória, hipotensão da musculatura esquelética, retenção urinária e fecal e icterícia em recém-nascidos. Também é necessário lembrar os efeitos colaterais do droperidol (síndrome de Kulenkampf-Tarnow): hipercinesia paroxística - espasmos paroxísticos dos músculos mastigatórios, espasmos tônicos dos músculos do pescoço, dificuldade de articulação, hiperreflexia, hipersalivação, bradipneia. Podem ocorrer espasmos dos músculos do tronco e dos membros (posturas bizarras), acompanhados de excitação, ansiedade e sensação de medo com a consciência tranquila. A síndrome não apresenta risco de vida, mas, devido ao diagnóstico excessivo de eclâmpsia, provoca parto operatório prematuro.