Tratamento do prolapso da válvula mitral

O tratamento do prolapso da valva mitral consiste na eliminação dos sintomas de cardialgia, palpitações, aumento da fadiga e ansiedade. Em muitos casos, pode ser suficiente interromper o consumo de café, álcool e fumo, normalizar o regime de atividade física, adotar medidas psicoterapêuticas e tratar com sedativos. A correção medicamentosa da cardialgia, palpitações e extrassístoles supraventriculares e ventriculares baseia-se na prescrição de bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos. Dado o papel etiopatogenético da deficiência de magnésio no desenvolvimento de sintomas cardíacos e neuropsiquiátricos, pacientes com prolapso da valva mitral podem ser aconselhados a usar preparações de magnésio. Os sintomas de hipotensão postural são corrigidos aumentando a ingestão de líquidos e sal de cozinha (aumentando o volume de sangue circulante), e o uso de meias elásticas (compressão dos membros inferiores) pode ser recomendado. Atividades esportivas em pacientes com prolapso da valva mitral são excluídas na presença de síncope, taquiarritmias não controladas, intervalo QT prolongado, dilatação e disfunção moderadas do ventrículo esquerdo e dilatação da raiz aórtica.

Outras táticas médicas visam prevenir complicações do prolapso da válvula mitral.

De acordo com a American Heart Association, existem três grupos de pacientes com PVM, dependendo do grau de risco de complicações.

1. O grupo de baixo risco inclui pacientes sem sopro sistólico de regurgitação mitral à ausculta, alterações estruturais nas valvas, cordas tendíneas, músculos papilares, anel fibroso da valva mitral e regurgitação mitral de acordo com a ecocardiografia. Os pacientes devem ser informados sobre a evolução favorável do prolapso da valva mitral e a ausência de necessidade de limitação da atividade física. A observação dinâmica com ausculta neste grupo de pacientes é indicada em intervalos de 3 a 5 anos.
2. O grupo de risco moderado deve incluir pacientes com PVM na presença de espessamento e/ou alargamento excessivo dos folhetos da valva mitral, afinamento e/ou alongamento das cordas tendíneas de acordo com a ecocardiografia Doppler; sopro sistólico intermitente ou persistente associado à regurgitação mitral; regurgitação mitral menor de acordo com o exame Doppler. O exame ecocardiográfico de rotina em caso de regurgitação mitral menor não é necessário, desde que o quadro clínico seja estável. A ecocardiografia dinâmica é indicada para pacientes com PVM que desenvolvem sintomas associados a doenças cardiovasculares concomitantes. Devido ao impacto negativo da adição de hipertensão arterial, que contribui para um aumento no grau de regurgitação mitral no prolapso da valva mitral, esses pacientes requerem monitoramento cuidadoso da pressão arterial e a indicação de tratamento anti-hipertensivo adequado.
3. O grupo com alto risco de complicações inclui indivíduos com regurgitação mitral moderada ou grave. Esses pacientes requerem exames anuais com ecocardiografia, monitoramento cuidadoso da pressão arterial e prescrição de tratamento anti-hipertensivo.

Tratamento medicamentoso do prolapso da válvula mitral

O uso prolongado de varfarina é recomendado para pacientes com prolapso da válvula mitral que sofreram acidente vascular cerebral e apresentam concomitantemente regurgitação mitral, fibrilação atrial ou trombo no átrio esquerdo. É necessário manter o INR na faixa de 2,0 a 3,0.

O tratamento do prolapso da valva mitral associado à fibrilação atrial envolve o uso de varfarina, que é indicada nos seguintes casos:

• Idade acima de 65 anos.
• Regurgitação mitral associada.
• Hipertensão arterial
• Insuficiência cardíaca

Em todos os outros casos, o uso de aspirina é suficiente.

Diretrizes para o tratamento de pacientes com prolapso da válvula mitral sintomático (ACC/AHA, 2006)

Recomendações	Aula	Nível de evidência
A aspirina* (75-325 mg/dia) é indicada em pacientes com PVM sintomático e histórico de ataque isquêmico transitório	EU	COM
A varfarina é indicada em pacientes com PVM e fibrilação atrial com mais de 65 anos de idade com hipertensão arterial, sopro de regurgitação mitral ou sinais de insuficiência cardíaca.	EU	COM
O uso de aspirina* (75-325 mg/dia) é indicado para pacientes com PVM e fibrilação atrial com menos de 65 anos de idade, sem regurgitação mitral, hipertensão arterial e sinais de insuficiência cardíaca.	EU	COM
Pacientes com PVM e histórico de acidente vascular cerebral agudo (AVC) são indicados para tratamento com varfarina se houver regurgitação mitral, fibrilação atrial ou trombose atrial esquerda	EU	COM
Em pacientes com histórico de PVM e AVC sem regurgitação mitral, fibrilação atrial ou trombose atrial esquerda, a varfarina é indicada em caso de sinais ecocardiográficos de espessamento do folheto mitral (> 5 mm) e/ou aumento (redundância) do folheto da válvula.	II A	COM
Pacientes com histórico de PVM e AVC sem regurgitação mitral, fibrilação atrial ou trombose atrial esquerda, bem como ausência de sinais ecocardiográficos de espessamento do folheto mitral (> 5 mm) e/ou aumento do folheto valvar (redundância) são recomendados a tomar aspirina*	II A	COM
A varfarina é indicada para pacientes com PVM e desenvolvimento de ataque isquêmico transitório durante o tratamento com aspirina*	II A	COM
O uso de ácido acetilsalicílico* (75-325 mg/dia) é indicado para pacientes com história de prolapso da valva mitral e acidente vascular cerebral agudo na presença de contraindicações ao uso de anticoagulantes	II A	EM
O uso de aspirina* (75-325 mg/dia) pode ser recomendado para pacientes com PVM e ritmo sinusal se houver alto risco de complicações de acordo com dados ecocardiográficos	II B	COM

* Classificação das recomendações com base em seu peso e evidências: Classe I - há evidências e/ou consenso geral de que um procedimento ou método de tratamento é útil e eficaz; Classe II - há evidências e/ou opiniões de especialistas conflitantes sobre a utilidade ou eficácia de uma intervenção (Classe IIA - mais evidências ou opiniões a favor de uma intervenção; Classe IIB - a adequação de uma intervenção é menos óbvia). Nível de evidência C (baixo) - as recomendações baseiam-se principalmente no consenso de especialistas.

Tratamento cirúrgico do prolapso da válvula mitral

O tratamento cirúrgico do prolapso da valva mitral é indicado nos casos de ruptura das cordas ou seu alongamento acentuado e nos casos de regurgitação mitral grave acompanhada de sintomas de insuficiência cardíaca, bem como na ausência desta, mas na presença de disfunção grave do ventrículo esquerdo e pressão sistólica na artéria pulmonar >50 mm Hg.

O tipo mais comum de intervenção cirúrgica é a cirurgia plástica da valva mitral, que se caracteriza por baixa mortalidade cirúrgica e bom prognóstico a longo prazo.

Os principais especialistas russos (Storozhakov GI e outros) propuseram as seguintes recomendações para estratificação de risco e táticas para o tratamento de pacientes com prolapso da válvula mitral.

Estratificação de risco e táticas de gerenciamento para pacientes com prolapso da válvula mitral

Grupos		Critérios		Táticas de gestão
Baixo risco		Presença de clique sistólico isolado. Profundidade da valva mitral inferior a 10 mm, degeneração mixomatosa de grau 0, manifestações clínicas ausentes ou causadas pela síndrome de disfunção psicovegetativa.		Explicação da natureza benigna da patologia cardíaca, recomenda-se a correção da disfunção psicovegetativa, exame preventivo a cada 3-5 anos, não sendo indicada a monitorização ecocardiográfica dinâmica
Risco médio		Presença de clique sistólico isolado, profundidade da protrusão da valva mitral maior que 10 mm, degeneração mixomatosa grau I-II, insuficiência mitral ausente ou insignificante, idade superior a 45 anos, presença de hipertensão arterial, focos de infecção crônica, enxaqueca		Recomenda-se a prevenção de endocardite infecciosa e complicações tromboembólicas (uso de aspirina). Indica-se monitorização dinâmica, incluindo controle ecocardiográfico a cada 3-5 anos. Correção da hipertensão, higienização de focos de infecção crônica.
Alto risco		Presença de clique sistólico e sopro sistólico tardio, profundidade da protrusão da valva mitral maior que 12 mm, degeneração mixomatosa graus II-III, regurgitação mitral moderada e/ou grave, idade superior a 50 anos, presença de fibrilação atrial, hipertensão arterial, dilatação moderada das cavidades cardíacas sem diminuição significativa dos índices de contratilidade, insuficiência cardíaca (FC I-II)		Recomenda-se limitação moderada da atividade física, prevenção de endocardite infecciosa, complicações tromboembólicas (incluindo uso de anticoagulantes indiretos) e tratamento da insuficiência cardíaca.
Risco muito alto		Presença de clique sistólico com sopro sistólico tardio ou sopro sistólico isolado, degeneração mixomatosa grau III, regurgitação mitral grave, fibrilação atrial, aumento das câmaras cardíacas, insuficiência cardíaca CF III-IV, diminuição da contratilidade miocárdica, história de ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral, história de endocardite infecciosa		Recomenda-se a prevenção de endocardite infecciosa e complicações tromboembólicas (em uso de anticoagulantes indiretos), monitorização clínica e ecocardiográfica regular. Se indicado, tratamento cirúrgico.

Como prevenir o prolapso da válvula mitral?

A prevenção do prolapso da válvula mitral não foi desenvolvida.

Se o diagnóstico de PVM for estabelecido, especialmente em combinação com regurgitação, a profilaxia da endocardite infecciosa é indicada durante procedimentos que envolvam bacteremia. De acordo com a American Heart Association (2006), a profilaxia da endocardite infecciosa é indicada para pacientes com PVM na presença de:

1. sinal auscultatório de regurgitação valvar (sopro sistólico);
2. espessamento das valvas (sinais de degeneração mixomatosa) segundo ecocardiografia;
3. Ecocardiografia de sinais de regurgitação mitral.

A prevenção da endocardite infecciosa não é indicada em pacientes com PVM sem regurgitação mitral e sinais de espessamento do folheto mitral de acordo com a ecocardiografia.

Segundo a Sociedade Europeia de Cardiologia (2007), a profilaxia da endocardite infecciosa na PVM está indicada na presença de regurgitação mitral e/ou espessamento significativo dos folhetos da valva mitral.

No entanto, a abordagem para prevenção da endocardite infecciosa deve ser individualizada, visto que em um terço dos pacientes com PVM, sinais auscultatórios de regurgitação valvar aparecem após esforço físico e podem também ser intermitentes em repouso. Além disso, pacientes com PVM sem dados ecocardiográficos de regurgitação mitral com sinais de espessamento e/ou aumento do tamanho da cúspide (especialmente homens com mais de 45 anos) são suscetíveis ao desenvolvimento de endocardite infecciosa. Ao prescrever medidas preventivas para endocardite infecciosa, o tipo e a área anatômica da intervenção invasiva proposta, bem como o histórico prévio de endocardite, também são levados em consideração.

Prognóstico do prolapso da válvula mitral

A maioria dos pacientes assintomáticos com prolapso da válvula mitral tem um bom prognóstico, mas pacientes com regurgitação mitral apresentam alto risco de complicações cardiovasculares e mortalidade.