Trombose de stent

Um stent, como qualquer corpo estranho em contato com sangue, pode causar trombose no local da implantação. A superfície do stent tem a capacidade de "atrair" plaquetas, mas após um curto período de tempo, a superfície metálica é coberta com proteínas precipitantes, o que reduz um pouco o risco de trombose do stent. Após 2 a 4 semanas da implantação do HTIC e vários meses após a implantação do DES, a película proteica é coberta com neoíntima, o que reduz drasticamente o risco de trombose do stent.

Características temporais da trombose de stent

Tipo de trombose	Tempo de desenvolvimento
Apimentado	0 24 h
Subaguda	24 horas - 30 dias
Tarde	30 dias 1 ano
Muito tarde	Após 1 ano ou mais

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Causas da trombose de stent

Os fatores de risco para trombose aguda de stent são a colocação de stent no infarto agudo do miocárdio, intervenções em enxertos de bypass venoso, não administração de AAS e clopidogrel no dia anterior ao procedimento, bem como coagulação inadequada durante a ICP e persistência de dissecção residual. Os principais fatores de risco para trombose subaguda de stent são: persistência de dissecção residual, trombo, protrusão tecidual através das células do stent para o lúmen do vaso, colocação de stent em lesões grandes e complicadas, bem como subposicionamento do stent e descontinuação de agentes antiplaquetários.

O risco de trombose de stent é maior em pacientes com SCA e diabetes mellitus tipo 2. Em pacientes com SCA, os fatores de risco mais importantes para trombose de stent são a gravidade da doença arterial coronariana, baixos níveis de hemoglobina, pequeno diâmetro do stent implantado e a ausência de tienopiridinas antes do procedimento.

Entre todas as tromboses de stent, as tromboses subagudas (41%) e agudas (32%) são as mais comuns, com as tromboses tardias e muito tardias representando cerca de 26% de todos os casos. Em contraste com as tromboses tardias, a incidência de tromboses agudas e subagudas de stent é semelhante com LES e DES. Em pelo menos um estudo, os stents liberadores de heparina reduziram a incidência de tromboses agudas de stent em comparação com o LES convencional.

Em estudos iniciais, nos quais o uso de AAS, dipiridamol e varfarina foi recomendado após a colocação de stent, a incidência de trombose de stent chegou a 20%, com sangramento frequente. Posteriormente, foi demonstrado que, na maioria dos casos, a ET aguda ocorre devido à subimplantação do stent, o que levou ao uso rotineiro de alta pressão durante a colocação de stent. Além disso, foi comprovada a eficácia de um curso de 4 semanas de terapia antiplaquetária dupla (AAS + ticlopidina) após a colocação de stent. Todas essas medidas permitiram reduzir a incidência de trombose de stent aguda e subaguda para menos de 1%. O tempo médio de ocorrência de ET subaguda diminuiu de 6 para 1-2 dias. Ao mesmo tempo, a exclusão da varfarina do regime obrigatório de profilaxia de ET reduziu a incidência de complicações hemorrágicas. Posteriormente, a ticlopidina foi quase universalmente substituída por clopidogrel, uma vez que, com a mesma eficácia, é caracterizada por uma menor incidência de eventos adversos.

Apesar da redução na incidência, a trombose de stent continua sendo uma das complicações mais perigosas da colocação de stent. Via de regra, manifesta-se como uma crise de angina grave acompanhada de supradesnivelamento do segmento ST. No estudo STRESS, a mortalidade na trombose subaguda de stent foi de 20%, e nos 80% restantes, ocorreram infarto agudo do miocárdio (IAM) ou revascularização miocárdica de emergência. Nos registros mais recentes, a mortalidade geral em 30 dias e a taxa de IAM permanecem altas – 15% e 78%, respectivamente. No estudo OPTIMIST, a mortalidade, mesmo durante a ICP para trombose de stent, foi de 12% após 30 dias e 17% após 6 meses. O tipo de stent com o qual a trombose se desenvolveu não afeta a mortalidade a curto e longo prazo. Fatores desfavoráveis que pioram o prognóstico de 6 meses em tais pacientes incluem a falta de restauração do fluxo sanguíneo ideal, implantação de um segundo stent após trombose inicial do stent, doença de três vasos e a presença de 2 ou mais stents sobrepostos.

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Tratamento da trombose de stent

A trombose de stent é uma situação emergencial com risco de vida. O procedimento de escolha é a angioplastia primária, cujo objetivo é a recanalização mecânica do stent trombosado. A restauração do fluxo sanguíneo anterógrado é alcançada em 90% dos casos, em média, mas o resultado ótimo é observado apenas em 64% dos casos. O resultado ótimo raramente foi alcançado em caso de lesão da DA, desenvolvimento de CGS, lesão multiarterial, bem como em caso de embolização distal de massas trombóticas. Durante o procedimento, o uso de bloqueadores dos receptores IIb/IIIa é recomendado, especialmente em pacientes de alto risco: hipercoagulabilidade, trombocitose, implante de stents longos, lesão em bifurcação, pequeno diâmetro do vaso, presença de dissecção residual, fenômeno de no-reflow. Na maioria dos casos, a angioplastia com balão é suficiente, se possível com o uso de dispositivos de aspiração de trombo. A repetição do stent deve ser realizada apenas em caso de dissecção residual significativa. De acordo com o registro OPTIMIST, o implante de stent é necessário em uma média de 45% dos casos. Se a ICP não puder ser realizada, utiliza-se a TLT.

A taxa geral de recorrência de TH nos próximos 6 meses é alta, aproximadamente 16,2% (com as taxas de TH comprovada, provável e possível sendo de 6,7, 5,7 e 3,8%, respectivamente, de acordo com a classificação ARC). O tempo médio para recorrência de TH é de 45 dias (variação de 2 a 175 dias). O tipo de stent não afeta a taxa de recorrência de TH. Em caso de implante de stent recorrente durante ICP de emergência, o risco de recorrência de TH aumenta em 4 vezes. O tratamento da trombose recorrente de stent é idêntico ao tratamento primário. Em caso de agregação plaquetária insuficiente durante o uso de terapia antiplaquetária dupla padrão (< 50% do normal), a dose de clopidogrel deve ser aumentada para 150 mg/dia.

Assim, podemos tirar as seguintes conclusões em relação à trombose de stent:

• A incidência geral de trombose de stent é de aproximadamente 1,5%.
• Dependendo do tempo de ocorrência após a ICP, distinguem-se as formas aguda, subaguda, tardia e muito tardia.
• As mais comuns são a ST aguda e a subaguda. Após a implantação do EEI, a ST tardia ocorre muito raramente, sendo mais típica do ES.
• A ST se manifesta por um ataque grave de angina, acompanhado de dinâmica isquêmica no ECG (geralmente com elevação do segmento ST).
• O método de escolha para o tratamento da ST é a angioplastia primária, cujo objetivo é a recanalização mecânica do stent trombosado. Se a ICP não puder ser realizada, a TLT é realizada.
• Na ICP para ST, um segundo stent é implantado apenas em casos de dissecção residual significativa. O uso de bloqueadores dos receptores IIb/IIIa é recomendado durante o procedimento.
• A taxa de recorrência da TS é alta (cerca de 16%) e não depende do tipo de stent.
• As principais medidas para prevenir a trombose do stent são garantir a implantação completa do stent e a adesão ao momento da terapia antiplaquetária dupla.