Abcessos em adultos e crianças: típicos, atípicos, simples e complexos

Acontece que uma pessoa perde a consciência por um determinado momento sem motivo – via de regra, isso é mais comum na infância e é chamado de "ausência". Externamente, parece um estado de congelamento temporário com uma aparência "vazia". A ausência é considerada uma forma leve de crise epiléptica: tal condição não pode ser ignorada, pois está repleta de consequências bastante negativas.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

A ausência foi discutida pela primeira vez nos séculos XVII e XVIII. O termo, traduzido literalmente do francês, significa "ausência", ou seja, a perda temporária de consciência do paciente. Os neurologistas também usam um termo adicional relacionado às ausências: "petit mal", que se traduz como "pequena doença".

A ausência é um tipo de epilepsia generalizada e é mais frequentemente encontrada em pacientes pediátricos, principalmente entre 4 e 7 anos de idade, às vezes entre 2 e 8 anos. Em muitas crianças, a perda de consciência ocorre em combinação com outros tipos de manifestações epilépticas.

As meninas têm mais probabilidade de adoecer, mas a doença também pode ocorrer em meninos.

Segundo estatísticas, a ausência ocorre em 20% de todas as epilepsias infantis diagnosticadas.

Se a ausência for o sintoma clínico dominante, o paciente é diagnosticado com epilepsia de ausência.

Adultos adoecem com muito menos frequência – apenas em 5% dos casos.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Causas faltas

A causa básica da ausência é considerada uma violação do equilíbrio dos processos inibitórios e excitatórios nas células nervosas do córtex cerebral. Dependendo disso, a ausência pode ser de dois tipos:

• A ausência secundária é causada por fatores que alteram a atividade bioelétrica. Esses fatores podem ser processos inflamatórios (abscessos, encefalites) e processos tumorais. Nessa situação, a ausência torna-se um sintoma da patologia subjacente.
• A ausência idiopática é uma doença de etiologia incerta. Presumivelmente, essa patologia é hereditária, como indicado por episódios familiares da doença. A ausência idiopática geralmente se manifesta no período de 4 a 10 anos.

Apesar de as ausências serem consideradas patologias geneticamente determinadas, as nuances da herança e do envolvimento dos genes permanecem atualmente desconhecidas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fatores de risco

Crises de ausência espontâneas podem ocorrer se um dos seguintes fatores de risco estiver presente:

• hereditariedade, por tipo de aberração cromossômica;
• problemas que surgem durante a gravidez e o parto (falta de oxigênio, intoxicação prolongada, infecções, traumas durante o parto);
• neurointoxicações e infecções;
• ferimentos na cabeça;
• exaustão severa do corpo;
• fortes alterações hormonais;
• distúrbios metabólicos, processos degenerativos que afetam o tecido cerebral;
• processos tumorais no cérebro.

Na maioria dos casos, a recorrência de uma crise também está associada ao impacto de um fator específico. Tal fator pode ser um clarão de luz, oscilações frequentes de episódios, tensão nervosa excessiva, um influxo de ar forçado e repentino, etc.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogênese

O mecanismo pelo qual a ausência se desenvolve ainda não foi determinado com precisão. Cientistas realizaram um número bastante grande de estudos diferentes sobre o assunto e estabeleceram que o córtex e o tálamo, bem como os transmissores inibitórios e excitatórios, desempenham um papel específico no desenvolvimento da doença.

É possível que a base patogênica seja a capacidade anormal das células nervosas, determinada geneticamente. Especialistas acreditam que a ausência se desenvolve com o domínio da atividade bloqueadora. Esta é a principal diferença entre a ausência e o paroxismo convulsivo, que é o resultado da superexcitação.

A ativação hiperinibitória do córtex pode surgir como um mecanismo compensatório para suprimir a excitação dolorosa que ocorreu.

O desenvolvimento da ausência em uma criança e o desaparecimento avassalador do problema à medida que ela cresce indicam uma relação entre a patologia e o grau de maturidade do cérebro.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Sintomas faltas

A ausência geralmente se desenvolve sem nenhum precursor, tendo como pano de fundo um estado absolutamente favorável. O ataque é espontâneo, não podendo ser previsto ou calculado com antecedência.

Apenas em casos isolados os pacientes notam os primeiros sinais de um paroxismo iminente. Isso inclui dor de cabeça e náusea repentinas, aumento da sudorese e batimentos cardíacos acelerados. Em alguns casos, os familiares notam que, imediatamente antes da crise, a criança pode apresentar comportamentos inexplicáveis – por exemplo, irritabilidade ou mau humor desmotivados. Em casos isolados, surgem alucinações auditivas, sonoras ou gustativas.

Mas, como já observamos, os primeiros sinais não são observados em todos os pacientes. Geralmente, sintomas comuns são encontrados em todos os casos:

• O ataque se desenvolve abruptamente e termina da mesma forma. O paciente parece "congelar"; externamente, isso pode se assemelhar a "pensamento", sem qualquer reação a um chamado ou outros estímulos. A duração do paroxismo é, em média, de 12 a 14 segundos, após os quais o paciente recupera os sentidos, como se nada tivesse acontecido. Não há fraqueza nem sonolência após o ataque.
• Se o paciente sofre de um curso complexo de ausência, o "desligamento" pode ser acompanhado por um componente tônico. Pode se manifestar da seguinte forma: o paciente para abruptamente, se algo lhe caísse nas mãos, a cabeça tombava para trás. A pessoa revira os olhos, às vezes emite sons repetidos ou estala os lábios (os chamados automatismos).

Os ataques de ausência são repetidos com frequência variável – de 6 a 9 por dia a centenas de vezes – principalmente em estado de vigília (durante o dia).

A ausência noturna é considerada rara, mas pode ocorrer durante a fase de sono lento. É quase impossível perceber o paroxismo de fora. No entanto, se sensores especiais forem acoplados ao paciente para ler os impulsos nervosos, os sinais patológicos correspondentes podem ser detectados.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ausências em adultos

As ausências se desenvolvem com muito menos frequência em adultos do que em crianças – apenas em 5% dos casos. Os médicos associam a ocorrência desse problema à falta de terapia necessária em idades mais precoces – por exemplo, quando o paciente era adolescente.

A duração de um paroxismo em pacientes adultos é de alguns segundos, portanto, o ataque pode não ser percebido externamente. Na medicina, isso é chamado de "ausências leves", quando o ataque dura apenas alguns segundos e se repete com pouca frequência. No entanto, a dificuldade reside no fato de que a perda de consciência pode ocorrer ao dirigir um carro ou ao trabalhar com dispositivos e mecanismos perigosos. Uma pessoa pode "desligar" ao nadar em uma piscina ou em outra situação potencialmente perigosa.

Em adultos, a doença pode ser acompanhada por tremores na parte superior do corpo e na cabeça, o que frequentemente leva à coordenação motora prejudicada. No entanto, na maioria das vezes, a convulsão não apresenta sintomas específicos: não há convulsões ou mioclonias palpebrais; o paciente simplesmente "desliga" por um certo tempo, suspende sua atividade, "congela".

Se você perguntar ao paciente o que aconteceu durante esses poucos segundos da convulsão, a pessoa não conseguirá responder nada, pois sua consciência estava desligada durante esse período.

[ 33 ], [ 34 ]

Ausências em crianças

Na infância, a epilepsia de ausência é mais frequentemente detectada, o que está relacionado às variedades de epilepsia idiopática. Esta forma é predominantemente hereditária (em cerca de 2/3 dos pacientes).

As ausências na infância ocorrem principalmente em meninas de dois a oito anos. O prognóstico para essa doença costuma ser favorável e benigno: a doença dura cerca de seis anos e termina em recuperação completa ou em remissão estável a longo prazo (até vinte anos). A principal condição para um resultado positivo é a detecção e o tratamento oportunos.

É importante ressaltar que os pais nem sempre prestam atenção à presença de crises – muitas vezes, elas simplesmente passam despercebidas. As ausências em bebês são especialmente imperceptíveis – tais crises não duram mais do que alguns segundos e não são acompanhadas de nenhum sintoma específico.

Dependendo da faixa etária em que a ausência é detectada pela primeira vez, a doença é dividida em infância (abaixo de sete anos) e juventude (adolescência).

A Comissão Internacional ILAE identificou quatro síndromes da infância nas quais as ausências são observadas em diferentes fases:

• epilepsia de ausência na infância;
• epilepsia de ausência juvenil;
• epilepsia mioclônica juvenil;
• epilepsia de ausência mioclônica.

Mais recentemente, foi proposto incluir outras síndromes acompanhadas de ausência típica na lista de classificação:

• mioclonia das pálpebras com ausências;
• epilepsia de ausência perioral;
• epilepsia de ausência sensível a estímulo.

Paroxismos atípicos podem ser observados em pacientes com síndrome de Lennox-Gastaut, uma síndrome de atividade contínua de ondas de pico durante o sono de ondas lentas.

[ 35 ]

Formulários

As ausências têm diversas variedades, dependendo do curso, estágio, forma da doença subjacente, sintomas presentes, etc. Primeiramente, a doença é dividida em dois tipos básicos:

• ausências típicas (também chamadas simples);
• ausências atípicas (chamadas complexas).

Ausências simples são crises de curto prazo, que surgem e terminam abruptamente e ocorrem sem nenhuma alteração significativa no tônus muscular.

As ausências complexas surgem mais frequentemente na infância, num contexto de comprometimento do desenvolvimento mental, e são acompanhadas de epilepsia sintomática. Durante o paroxismo, observa-se uma hiper ou hipotonia muscular bastante acentuada, o que também é indicado na classificação da doença. Alguns especialistas utilizam o termo "ausências generalizadas" para descrever paroxismos complexos, o que indica que a doença é acompanhada por mioclonia generalizada.

De acordo com o grau de alteração do tônus muscular, distinguem-se:

• ausências atônicas;
• ausências acinéticas;
• ausências mioclônicas.

As condições listadas são ausências complexas: são facilmente identificadas por características motoras associadas a alterações no tônus muscular. O paroxismo atônico se manifesta como diminuição do tônus muscular: isso é perceptível pela queda dos braços e da cabeça. Se o paciente estiver sentado em uma cadeira, ele pode literalmente "escorregar" para fora dela. No paroxismo acinético, um paciente em pé cai abruptamente. Movimentos de flexão ou extensão dos membros, como jogar a cabeça para trás e curvar o corpo, podem ser observados. Na ausência mioclônica, estão presentes contrações musculares típicas com pequena amplitude motora – os chamados espasmos. Contrações musculares do queixo, pálpebras e lábios são frequentemente observadas. Os espasmos ocorrem simetricamente ou assimetricamente.

Complicações e consequências

Na maioria dos pacientes, as manifestações típicas de ausência desaparecem por volta dos 18-20 anos de idade. E somente em alguns casos a doença degenera em uma crise convulsiva generalizada – nesses pacientes, o problema perdura por muito tempo ou permanece por toda a vida.

A transição para o estado de alerta ocorre em 30% dos casos. O estado de alerta dura de 2 a 8 horas, com menos frequência, vários dias. Os sinais dessa complicação são confusão mental, graus variados de desorientação e comportamento inadequado (com movimentos e coordenação preservados). A atividade da fala também é prejudicada: o paciente pronuncia principalmente palavras e frases simples, como "sim", "não", "não sei".

Especialistas apontam alguns sinais que indicam uma tendência positiva para o absenteísmo:

• início precoce da doença (entre quatro e oito anos de idade) com nível normal de desenvolvimento da inteligência;
• ausência de outras condições paroxísticas;
• mudanças positivas durante a monoterapia usando um medicamento anticonvulsivante;
• padrão de EEG inalterado (complexos típicos de pico-onda generalizados não contam).

Ausências atípicas respondem mal ao tratamento, portanto as consequências dessas doenças dependem do curso da patologia subjacente.

Durante o período das crises, podem ser observadas dificuldades de socialização: a ocorrência das crises e a extensão de sua manifestação são difíceis de prever. A probabilidade de lesão durante um paroxismo não é excluída. Assim, os pacientes frequentemente sofrem quedas, traumatismos cranianos e fraturas.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnósticos faltas

O principal procedimento diagnóstico que permite a confirmação da ausência é a avaliação da atividade elétrica cerebral, ou eletroencefalografia. O EEG é um método de pesquisa muito sensível que indica alterações funcionais mínimas no córtex cerebral e em estruturas profundas. O EEG não tem alternativa: mesmo os conhecidos procedimentos diagnósticos PET (tomografia por emissão de dois fótons) e fMRI ( ressonância magnética funcional ) não se comparam a este método em termos de conteúdo informativo.

Outros métodos são usados somente se, por algum motivo, for impossível realizar um EEG:

• ressonância magnética;
• tomografia computadorizada;
• tomografia por emissão de pósitrons;
• tomografia por emissão de fóton único.

Os procedimentos diagnósticos listados ajudam a registrar alterações estruturais no cérebro – por exemplo, lesões traumáticas, hematomas e processos tumorais. No entanto, esses estudos não fornecem informações sobre a atividade das estruturas cerebrais.

A eletroencefalografia é capaz de demonstrar uma característica distintiva de uma crise de ausência típica: a consciência prejudicada se correlaciona com atividade generalizada de pico e onda poliespinhal (frequência de descarga 3-4, menos frequentemente 2,5-3 Hz).

Na ausência atípica, o EEG mostra excitações de ondas lentas – menores que 2,5 Hz. As descargas são caracterizadas por heterogeneidade, saltos e assimetria de picos.

[ 41 ], [ 42 ]

Diagnóstico diferencial

A ausência se distingue de outros tipos de epilepsia, nos quais a perda de consciência a curto prazo é apenas um dos principais sintomas. Por exemplo, as ausências típicas se distinguem das crises focais complexas.

	Crises epilépticas focais	Ausência típica
Aura precedente	Em todos os lugares.	Ausente.
Duração	Geralmente mais de um minuto.	5-20 segundos.
Os efeitos da hiperventilação	Em casos isolados.	Em todos os lugares.
Fotossensibilidade	Em casos isolados.	Em muitos casos.
Perda de consciência	Geralmente profundo.	Variações são possíveis dependendo da corrente.
O surgimento dos automatismos	Quase sempre envolvendo um lado do tronco e do membro.	Leve, sem envolvimento do tronco e membros.
O surgimento dos automatismos ambulatoriais	Em todos os lugares.	Somente no estado de ausência.
O aparecimento de crises clônicas	Em casos raros, unilateral, como fim de um ataque.	Frequentemente, bilateralmente, perto da cavidade oral e pálpebras.
Sem cólicas	Em casos isolados.	É bem possível.
Sintomas pós-ictais	Em quase todos os casos: confusão, amnésia, disfagia.	Ausente.

Os paroxismos da epilepsia focal são caracterizados por automatismos motores combinados, estados alucinatórios e sintomas clínicos pós-ictais ricos.

Ausência ou consideração?

Muitos pais, a princípio, não conseguem diferenciar: a criança está realmente tendo uma ausência ou está apenas pensando por alguns segundos? Como saber se a convulsão é real?

Nessa situação, os médicos aconselham bater forte ou bater palmas. Se a criança se virar ao som, significa que estamos falando de uma falsa ausência ou de uma "consideração" banal. Essa pergunta só pode ser respondida com precisão após a realização de um EEG diagnóstico.

Tratamento faltas

O tratamento para ausências é bastante complexo, principalmente porque o corpo desenvolve resistência periodicamente. Portanto, a abordagem terapêutica deve ser individual e diferenciada: os anticonvulsivantes são prescritos de acordo com o tipo e a etiologia das crises.

• Em casos de ausência típica, a monoterapia é aceitável, utilizando etossuximida e ácido valproico. Os medicamentos propostos demonstram efeito em mais de 70% dos pacientes. Em caso de desenvolvimento de resistência, a monoterapia é combinada com lamotrigina, em pequenas doses.
• Em casos idiopáticos de ausência, utiliza-se monoterapia com anticonvulsivantes, que são ativos contra todos os tipos de convulsões. Via de regra, utilizam-se levetiracetam ou derivados do ácido valpróico – esses medicamentos são igualmente eficazes tanto para ausências quanto para paroxismos mioclônicos ou tônico-clônicos. Se houver uma combinação de ausência e crises tônico-clônicas, é apropriado prescrever lamotrigina.
• Na ausência atípica, a monoterapia é realizada com ácido valproico, lamotrigina e fenitoína. Às vezes, é necessário associar esteroides. É indesejável o uso de tiagabina, carbamazepina e fenobarbital devido à probabilidade de agravamento dos sintomas.
• Se a monoterapia for ineficaz, vários medicamentos são prescritos. Via de regra, os anticonvulsivantes são combinados entre si, levando em consideração as características individuais do paciente e da doença.

A dosagem do anticonvulsivante selecionado é gradualmente reduzida, até sua descontinuação, mas apenas em caso de remissão estável por 2 a 3 anos. Se forem detectados episódios recorrentes de epilepsia, a patologia subjacente é tratada, com base na terapia sintomática.

Se o lado cognitivo for afetado, então um psicólogo definitivamente estará envolvido no tratamento.

Ajuda com ausências

A ausência é uma depressão de curto prazo da consciência, que se desenvolve de forma imprevisível. Acredita-se que, na maioria dos casos, esses momentos passam quase despercebidos pelos outros, pois o ataque não dura mais do que alguns segundos.

A ausência se manifesta como uma breve pausa na atividade motora e da fala. Geralmente, o paciente não precisa de nenhuma ajuda específica. A única coisa em que se deve focar é garantir a segurança do paciente. Em nenhum caso a pessoa deve ser deixada sozinha até que a consciência esteja totalmente restaurada.

É possível distrair uma criança das crises de ausência?

Existe algo como uma falsa ausência – trata-se de um "congelamento", um "loop" em um ponto, que desaparece se o paciente for chamado, tocado ou simplesmente aplaudido com força. Uma ausência real não pode ser interrompida por tais medidas, portanto, acredita-se que não será possível distrair uma pessoa de um ataque real.

Também é impossível prevenir um ataque, pois ele geralmente começa de forma repentina e imprevisível.

Como a ausência não dura muito, você não deve tentar influenciar o paciente de forma alguma - o ataque terminará sozinho, assim como começou.

Prevenção

A prevenção completa da ausência consiste em eliminar quaisquer momentos que possam provocar uma crise. Assim, é necessário prevenir antecipadamente o desenvolvimento de estresse, situações psicoemocionais e medos. O surgimento de conflitos e disputas deve ser reduzido ao mínimo.

Também é igualmente importante passar menos tempo assistindo TV ou computador. Em vez disso, você deve descansar mais (repouso ativo é bem-vindo) e ter uma boa noite de sono.

Além disso, é preciso cuidar da saúde e prevenir lesões e processos inflamatórios.

Não há prevenção específica para faltas.

[ 43 ], [ 44 ]

Previsão

As ausências são consideradas patologias benignas, já que 80% dos pacientes apresentam remissão estável ao longo do tempo - claro, se o paciente recebeu atendimento médico oportuno e concluiu um tratamento completo.

Em alguns casos, ataques isolados reaparecem na velhice. Essa condição requer tratamento antirrecaída adicional, desde que observadas as normas de segurança pessoal. Até que os ataques sejam completamente interrompidos, essas pessoas não têm o direito de dirigir veículos ou operar quaisquer mecanismos.

Quanto ao desenvolvimento geral de crianças com ausências, ele não difere do de seus pares. É claro que, em alguns casos, há deficiência no desenvolvimento físico ou intelectual, mas esses são apenas casos isolados e apenas na condição de um curso maligno da doença.

No entanto, não devemos esquecer que ataques frequentes e repetidos podem levar a certos problemas de concentração da criança. A criança em sofrimento pode se tornar retraída, desatenta, e isso, mais cedo ou mais tarde, afetará a qualidade de seus estudos. Portanto, crianças diagnosticadas com "ausência" devem estar sob a supervisão não apenas de um médico, mas também de professores e educadores.

[ 45 ], [ 46 ]