Abordagens modernas para a prevenção da obesidade

A obesidade, que é um aumento patológico do peso corporal devido ao acúmulo excessivo de tecido adiposo, é uma doença crônica independente e, ao mesmo tempo, o fator de risco mais importante para diabetes mellitus insulino-dependente, hipertensão arterial, aterosclerose, colelitíase e algumas neoplasias malignas. A evidência de uma relação causal entre obesidade e distúrbios metabólicos graves e doenças cardiovasculares determina a importância desse problema para a saúde moderna e nos permite falar da obesidade como uma séria ameaça à saúde pública.

A prevalência da obesidade está aumentando constantemente em todo o mundo. Foi demonstrado que o principal papel nisso é desempenhado por fatores ambientais, como o consumo excessivo de alimentos calóricos, ricos em gorduras e carboidratos de fácil digestão, dietas desordenadas com predominância de refeições abundantes à noite e à noite, e baixa atividade física. As pessoas tendem a consumir em excesso alimentos gordurosos e calóricos, pois esses alimentos têm um sabor melhor devido ao maior teor de moléculas aromáticas lipossolúveis e não exigem mastigação cuidadosa. A promoção ativa de produtos calóricos no mercado também desempenha um papel importante.

Existem muitos métodos instrumentais que permitem determinar o conteúdo de tecido adiposo (impedância bioelétrica, absorciometria de raios X de dupla energia, determinação do conteúdo total de água no corpo), mas seu uso na prática clínica em geral não se justifica. Um método mais prático e simples de triagem para obesidade é o cálculo do índice de massa corporal (IMC), que reflete a relação entre peso e altura (peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros):

• menos de 18,5 - abaixo do peso;
• 18,5-24,9 - peso corporal normal;
• 25-29,9 - sobrepeso;
• 30-34,9 - obesidade de 1º grau;
• 35,0-39,9 - obesidade estágio II;
• > 40 - obesidade estágio III.

Está comprovado que mesmo um IMC moderadamente elevado leva ao desenvolvimento de hiperglicemia, hipertensão arterial e complicações perigosas. Ao mesmo tempo, determinar o IMC é uma manipulação bastante simples que garante a prevenção oportuna dessas condições. Na prática médica geral, recomenda-se determinar o IMC em todos os pacientes, com medidas subsequentes para reduzir ou manter seu nível normal.

A circunferência da cintura (CC) também é importante na avaliação da obesidade abdominal. Muitos pesquisadores acreditam que este indicador desempenha um papel ainda maior na previsão de complicações cardiovasculares, especialmente diabetes. A obesidade abdominal é caracterizada por uma deposição especial de tecido adiposo na parte superior do corpo, na região abdominal.

A obesidade abdominal é definida como CC > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres (de acordo com critérios mais rigorosos - > 94 cm para homens e > 80 cm para mulheres).

A prevenção da obesidade é considerada uma medida de prevenção primária, aplicada a pessoas saudáveis. Essas medidas são mais eficazes quando direcionadas a toda a população. Elas se baseiam nos princípios da alimentação saudável. Os profissionais de saúde desempenham um papel de liderança e coordenação nessas medidas.

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Prevenção primária da obesidade

A prevenção primária da obesidade deve ser realizada nos casos de predisposição genética e familiar, predisposição ao desenvolvimento de doenças associadas à obesidade (diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica), na presença de fatores de risco para síndrome metabólica, com IMC > 25 kg/m2 ^, principalmente em mulheres.

Prevenção secundária da obesidade

A prevenção secundária também requer a participação ativa dos médicos de família. O envolvimento de nutricionistas, nutricionistas e endocrinologistas deve facilitar a detecção precoce da obesidade e a prevenção de suas consequências e complicações.

Quando indivíduos com sobrepeso e obesidade perdem peso, a falta de ar durante o esforço físico diminui, o desempenho físico aumenta, há um efeito hipotensor, o humor, a capacidade de trabalho e o sono melhoram, o que geralmente melhora a qualidade de vida dos pacientes. Ao mesmo tempo, a gravidade da dislipidemia diminui e, na presença de diabetes, os níveis de açúcar no sangue diminuem. Assim, como resultado da perda de peso, o prognóstico de vida melhora e o risco de desenvolver doenças cardiovasculares diminui.

A base do método para redução do excesso de peso corporal é uma dieta balanceada em termos de conteúdo calórico. É necessário explicar ao paciente as regras de uma dieta balanceada, tanto em termos de conteúdo calórico quanto de composição. Dependendo da gravidade da obesidade e levando em consideração a condição e a atividade profissional do paciente, é prescrita uma dieta hipocalórica de 15 a 30% abaixo da necessidade fisiológica.

Os pacientes devem ser ensinados a diferenciar entre alimentos de baixa caloria, moderadamente calóricos e hipercalóricos. Produtos recomendados para consumo ilimitado devem proporcionar sensação de saciedade (carnes magras, peixe), satisfazer a vontade de comer doces (frutas vermelhas, chá com adoçante) e criar sensação de estômago cheio (vegetais). A dieta deve ser enriquecida com produtos com propriedades lipolíticas (pepino, abacaxi, limão) e aqueles que aumentam a termogênese (chá verde, água mineral sem gás, frutos do mar).

Programas de perda de peso devem incluir não apenas intervenções dietéticas, mas também exercícios aeróbicos obrigatórios para melhorar ou manter a qualidade de vida dos pacientes. As intervenções mais eficazes para a correção da obesidade incluem uma combinação de aconselhamento nutricional ativo, dieta e exercícios com estratégias comportamentais para ajudar o paciente a adquirir habilidades adequadas.

A duração e a intensidade dos exercícios dependem do estado do sistema cardiovascular. É necessário examinar o paciente e determinar a tolerância à atividade física. O método mais acessível e simples de atividade física é a caminhada ou corrida moderada em ritmo moderado. Nesse caso, a regularidade dos exercícios é especialmente importante, o que requer força de vontade e atitude psicológica.

Foi demonstrado que a atividade física leva a um aumento moderado no gasto energético e contribui para uma alteração no balanço energético. No entanto, por vezes, a atividade física, apesar dos seus benefícios inquestionáveis, não proporciona uma redução significativa do peso corporal, o que se explica pela redistribuição da massa gorda (que diminui) para um aumento da massa muscular. No entanto, apesar de uma ligeira diminuição geral do peso corporal com o aumento da atividade física, a quantidade de gordura visceral diminui, o que é extremamente importante para reduzir o risco de desenvolver patologias concomitantes e melhorar o prognóstico de vida de pacientes obesos.

A meta principal proposta é uma perda de peso de 10% em 6 meses, o que resulta em uma redução de 10% na mortalidade geral. Em quase 95% dos casos, não é possível reduzir o peso por um longo período, visto que a obesidade ainda é percebida por muitos pacientes e, infelizmente, pelos médicos como um problema estético e não médico. É por isso que a maioria dos pacientes obesos se automedica. De acordo com a Força-Tarefa Internacional para a Obesidade (IOTF), um em cada três pacientes obesos tenta reduzir o peso por conta própria, mas sem efeito significativo.

Tanto o sistema nutricional quanto o exercício físico exigem dosagens cuidadosas, bem pensadas e estritamente individuais. Mas, muitas vezes, quando um médico expressa o desejo de perder peso, ele não faz recomendações específicas, deixando o desejo de emagrecer como mero desejo. Também não se reconhece plenamente que o tratamento da obesidade, como, aliás, o tratamento de qualquer outra doença crônica, deva ser contínuo. Ou seja, um conjunto de medidas que visem reduzir ativamente o excesso de peso corporal não deve, em hipótese alguma, terminar com o retorno do paciente à sua dieta e estilo de vida habituais e de sua família. Deve transitar suavemente para um conjunto de medidas que visem manter o resultado alcançado.

Medidas obrigatórias para a prevenção da obesidade

1. Avalie regularmente o peso corporal de todos os pacientes e determine a circunferência da cintura. Se esses indicadores estiverem dentro da faixa normal ou diminuírem, o paciente deve ser informado e seu comportamento aprovado.
2. Uma avaliação da natureza da nutrição e dos hábitos alimentares que são prognosticamente significativos para o desenvolvimento da obesidade, o que é desejável para todos os pacientes, independentemente do valor do IMC.
3. Informar os pacientes sobre os perigos do excesso de peso, especialmente o risco de desenvolver doenças cardiovasculares.
4. Pacientes com IMC acima de 30 devem ser orientados a reduzir o peso corporal para 27 ou menos como meta de longo prazo. A perda de peso não deve exceder 0,5 a 1 kg por semana. Se as mudanças alimentares não forem suficientemente eficazes, recomenda-se uma dieta hipocalórica.
5. Monitoramento e apoio contínuos ao paciente durante o tratamento da obesidade. Recomenda-se reavaliar o IMC semanalmente ou pelo menos a cada duas semanas, verificar o diário alimentar, expressar aprovação e incentivo ao paciente e monitorar o aumento da atividade física e dos exercícios.

Lista de tópicos a serem discutidos com os pacientes para mudar com sucesso o comportamento alimentar

1. Manter um diário alimentar.
2. Perder peso é uma mudança de estilo de vida a longo prazo.
3. Mudança de hábitos alimentares.
4. O papel da atividade física no tratamento da obesidade e formas de aumentá-la.
5. Análise de situações que provocam a compulsão alimentar e busca de formas de eliminá-las.
6. Por que é tão importante planejar seu cardápio diário?
7. Como ler os rótulos dos alimentos corretamente.
8. A influência do estresse e das emoções negativas no apetite.
9. A alimentação como forma de lidar com emoções negativas, encontrando formas alternativas de lidar com elas.
10. A capacidade de controlar sentimentos e emoções.

A terapia medicamentosa é promissora para a prevenção secundária e o tratamento da obesidade. O tratamento da obesidade não é menos difícil do que o tratamento de qualquer outra doença crônica. O sucesso é amplamente determinado pela persistência em atingir os objetivos, não apenas do paciente, mas também do médico. A principal tarefa é uma mudança gradual no estilo de vida pouco saudável do paciente, a correção do estereótipo alimentar perturbado, a redução do papel dominante da motivação alimentar e a eliminação de conexões incorretas entre desconforto emocional e ingestão alimentar.

Prevenção secundária da obesidade: medicamentos

A terapia medicamentosa é indicada para IMC > 30 kg/m², se a eficácia das mudanças no estilo de vida ao longo de 3 meses for insuficiente, bem como para IMC > 27 kg/m² em combinação com fatores de risco (diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia), se não houver efeito positivo das mudanças no estilo de vida sobre o peso corporal dos pacientes ao longo de 3 meses. A terapia medicamentosa permite aumentar a adesão ao tratamento não medicamentoso, alcançar uma perda de peso mais eficaz e manter o peso corporal reduzido por um longo período. A perda de peso resolve uma série de problemas que um paciente obeso enfrenta, incluindo a redução da necessidade de medicamentos, anti-hipertensivos, hipolipemiantes e antidiabéticos.

Os principais requisitos para medicamentos usados no tratamento da obesidade são os seguintes: o medicamento deve ter sido previamente estudado em experimentos, ter composição e mecanismo de ação conhecidos, ser eficaz quando administrado por via oral e seguro para uso a longo prazo, sem causar dependência. É necessário conhecer as propriedades positivas e negativas dos medicamentos prescritos para perda de peso, e a fonte dessas informações não deve ser folhetos publicitários, mas sim estudos randomizados multicêntricos.

Para reduzir o peso corporal, são utilizados medicamentos que afetam a absorção de gorduras no intestino (orlistate) e atuam no sistema nervoso central. No entanto, após a interrupção do uso desses medicamentos, o peso corporal retorna ao seu nível original, a menos que uma dieta hipocalórica seja seguida.

O orlistate pode resultar em perda de peso modesta, que pode ser mantida por pelo menos 2 anos com o uso contínuo. No entanto, não há dados sobre a eficácia e a segurança do uso prolongado (mais de 2 anos) do medicamento e, portanto, recomenda-se que o tratamento farmacológico da obesidade seja utilizado apenas como parte de um programa que inclua ações voltadas à mudança do estilo de vida.

Intervenções cirúrgicas

Intervenções cirúrgicas como gastrectomia vertical com banda e gastrectomia ajustável com banda demonstraram ser eficazes na obtenção de perda de peso significativa (28 kg a 40 kg) em pacientes com obesidade em estágio III. Tais intervenções devem ser utilizadas apenas em pacientes com obesidade em estágio III e em pacientes com obesidade em estágio II com pelo menos uma doença relacionada à obesidade.

As dificuldades não estão tanto em perder peso, mas em manter o resultado alcançado por um longo período. Muitas vezes, após obter sucesso na perda de peso, os pacientes voltam a engordar depois de algum tempo, e às vezes isso acontece repetidamente.

As recomendações da OMS para a prevenção da obesidade incluem a manutenção de um diário de estilo de vida saudável para pessoas com fatores de risco. Recomenda-se que o diário registre a dinâmica das mudanças nos principais indicadores (PA, IMC, CC, glicemia e colesterol), atividade física diária e dieta. Manter um diário disciplina e promove a modificação do estilo de vida para prevenir a obesidade.

Muitos médicos julgam a eficácia de um método de tratamento específico apenas pelo número de quilos perdidos em um determinado período de tempo e consideram que o método é mais eficaz quanto mais quilos ele permite que você perca em uma semana (duas semanas, um mês, três meses, etc.).

No entanto, só faz sentido falar sobre a eficácia de um método específico de tratamento da obesidade se ele preservar ao máximo a qualidade de vida e for tolerado pela maioria dos pacientes, se mesmo seu uso a longo prazo não for acompanhado de uma deterioração da saúde e seu uso diário não causar grandes inconvenientes e dificuldades.

A constatação de que a obesidade, talvez mais do que qualquer outra doença, tem uma natureza distintamente familiar, abre novas oportunidades para a medicina preveni-la e tratá-la, bem como prevenir e tratar doenças causalmente relacionadas à obesidade. De fato, medidas destinadas a tratar a obesidade em alguns membros da família serão simultaneamente medidas para prevenir o acúmulo de excesso de peso corporal em outros membros da família. Isso se deve ao fato de que os métodos de tratamento da obesidade se baseiam nos mesmos princípios das medidas de sua prevenção. Nesse sentido, a equipe médica que trabalha com pacientes obesos e seus familiares deve levar em consideração os seguintes pontos:

• a presença de obesidade em alguns membros da família aumenta significativamente a probabilidade de seu desenvolvimento em outros membros da família;
• o tratamento da obesidade é um componente necessário do tratamento de doenças causalmente relacionadas a ela (hipertensão arterial, doença coronariana, diabetes mellitus);
• tanto para o tratamento da obesidade quanto para sua prevenção, é necessário ter uma alimentação racional e um estilo de vida mais ativo;
• As medidas que visam tanto o tratamento quanto a prevenção da obesidade devem, de uma forma ou de outra, abranger todos os membros da família e ser contínuas.

A obesidade não pode ser curada sem a participação, cooperação ativa e entendimento mútuo entre o médico e o paciente, portanto, para obter um bom efeito, é simplesmente necessário que os pacientes entendam corretamente o médico, a lógica e a validade de certas recomendações.

Assim, hoje é óbvio que somente a perda de peso moderada e gradual, a eliminação dos fatores de risco e/ou a compensação das doenças relacionadas à obesidade, a individualização da prevenção e da terapia tendo como pano de fundo uma abordagem abrangente, incluindo métodos farmacológicos e não farmacológicos, permitirão alcançar resultados a longo prazo e prevenir recaídas.

Prof. AN Korzh. Abordagens modernas para a prevenção da obesidade // International Medical Journal - Nº 3 - 2012