Aneurismas venosos

Um aneurisma é definido como a dilatação ou protuberância de uma parte específica de um vaso, sendo mais frequentemente uma artéria: aorta, artérias coronárias e cerebrais, e assim por diante. Menos frequentemente, mas ainda ocorre, o aneurisma venoso. A patologia é geralmente congênita, mas pode ser consequência de trauma, processos infecciosos ou ateroscleróticos. A complicação mais comum dessa doença é a trombose venosa profunda e o tromboembolismo. O tratamento é cirúrgico, conforme indicado.

Epidemiologia

O aneurisma venoso é uma doença relativamente pouco estudada e descrita por cirurgiões vasculares. A prevalência desta doença é baixa, sendo conhecidos apenas casos clínicos isolados, afetando principalmente os vasos venosos profundos dos membros inferiores. Na maioria das vezes, a patologia é complicada por tromboembolismos.

Casos isolados de aneurismas que afetam as veias safenas superficiais foram descritos. Os mecanismos etiológicos e patogênicos exatos do desenvolvimento de tal distúrbio ainda não foram esclarecidos.

Atualmente, existem apenas duzentos casos de aneurismas da veia safena relatados no mundo. A doença afeta tanto mulheres quanto homens, com maior frequência idosos (acima de 65 anos).

A primeira descrição de aneurisma venoso data de 1968. A maioria dessas patologias é assintomática e se torna um achado incidental durante o exame de rotina de pacientes com trombose venosa ou tromboembolia arterial. Há descrições de compressão do nervo fibular por aneurismas venosos, que manifestaram distúrbios motores e sensoriais. O tamanho da dilatação venosa patológica varia, chegando, às vezes, a 80 mm.

Causas aneurismas venosos

Um aneurisma venoso é considerado uma patologia vascular congênita e representa uma área de abaulamento da parede do vaso com seu afinamento gradual. O perigo dessa área aumenta com o tempo, à medida que o risco de ruptura aumenta. Se a veia danificada pelo aneurisma estiver localizada no cérebro, é possível desenvolver um acidente vascular cerebral hemorrágico – hemorragia cerebral. O problema também pode se manifestar na forma de dores de cabeça e convulsões constantes.

Um aneurisma venoso se desenvolve como resultado de uma disfunção intrauterina local que afeta negativamente a formação da rede venosa. As causas mais comuns são efeitos adversos no feto durante a gravidez devido a:

• Por exposição à radiação;
• Infecção intrauterina;
• Patologias que acompanham a gravidez (insuficiência renal crônica, bronquite asmática, diabetes mellitus, etc.);
• Intoxicação, incluindo drogas, nicotina, álcool, medicamentos.

O fator hereditário também desempenha um papel.

Fatores de risco

Os seguintes fatores aumentam significativamente a probabilidade de formação de aneurisma venoso:

• Hereditariedade:
  • Algum membro da família imediata teve uma patologia vascular semelhante;
  • Gestações anteriores produziram crianças com aneurismas venosos.
• Efeitos adversos no feto (a exposição durante o primeiro trimestre da gravidez é especialmente importante):
  • Intoxicação por álcool, nicotina, drogas;
  • Patologias infecciosas, incluindo gripe, COVID-19, infecções respiratórias agudas;
  • Contato com pacientes de rubéola;
  • Exposição indesejada a medicamentos (incluindo terapia com antibióticos).
• Outros fatores:
  • Exposição à radiação (durante e antes da gravidez);
  • Efeitos nocivos ocupacionais, intoxicação química;
  • Patologias crônicas da mãe (distúrbios hormonais e metabólicos, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, hipertensão, diabetes mellitus, processos infecciosos e inflamatórios crônicos).

Quanto às patologias infecciosas, o fator de risco é frequentemente a presença assintomática de um patógeno específico no corpo da mulher – por exemplo, infecção por citomegalovírus, vírus Coxsackie, bem como clamídia, ureaplasma e herpesvírus. Durante o processo de gestação, um agente infeccioso tem um impacto negativo no desenvolvimento do feto e pode causar a formação anormal de alguns órgãos e da rede vascular, incluindo aneurismas venosos.

Patogênese

Um aneurisma venoso é uma patologia limitada da rede venosa, ou seja, dos vasos que transportam sangue para o coração. O mais comum é o aneurisma da veia safena, que transporta sangue da articulação do joelho para a região da coxa. As veias torácicas e abdominais, bem como a rede venosa da cabeça e do pescoço, são afetadas com muito menos frequência.

Um aneurisma venoso não é diagnosticado com tanta frequência quanto um aneurisma arterial e, na grande maioria dos casos, ele fica oculto ou "se esconde" atrás de outras condições dolorosas.

O aneurisma da veia safena magna no pescoço é raro e ocorre como uma patologia congênita. Uma pequena protuberância é encontrada na área do vaso, sem sintomas pronunciados. Ao mesmo tempo, o aneurisma da veia jugular é considerado mais comum: essa patologia é relativamente benigna e praticamente não representa nenhuma ameaça significativa à vida humana. Se o médico prescrever intervenção cirúrgica na veia jugular, isso se deve apenas ao fator estético. [ 1 ]

Um aneurisma da veia abdominal pode ocorrer em quase qualquer parte de um vaso venoso no abdômen, sendo o mais comum o aneurisma da veia porta, que transporta sangue para o fígado, passando pelo estômago, intestinos, baço e pâncreas ao longo de seu trajeto. O aneurisma da veia porta do fígado é o mais perigoso entre todos os tipos de protuberâncias venosas, pois pode ser complicado por sangramento gastrointestinal. Outros nomes para a patologia são aneurisma da veia esplênica ou aneurisma da veia porta. [ 2 ], [ 3 ]

Um aneurisma da veia cava inferior é uma patologia de um grande vaso que se abre no átrio direito e coleta sangue venoso da metade inferior do tronco. A veia cava inferior é formada pela junção das veias ilíacas esquerda e direita. [ 4 ], [ 5 ]

O aneurisma da veia cava superior afeta um pequeno vaso que desemboca no átrio direito e coleta sangue da metade superior do tronco, incluindo cabeça, pescoço, braços, pulmões e brônquios. A veia cava superior é formada pela conexão dos vasos braquiais esquerdo e direito, localizados na região do mediastino superior. [ 6 ]

Aneurisma da veia jugular interna é uma lesão do maior vaso que transporta sangue da cavidade craniana. Essa veia continua a partir do seio sigmoide da dura-máter, origina-se do forame jugular cranial e desce até a junção esternoclavicular, protegida pelo músculo esternoclavicular-papilar. Além da junção esternoclavicular, a veia jugular se une à veia subclávia para formar o vaso venoso braquial. [ 7 ], [ 8 ]

Aneurisma da veia safena magna (pequeno ou grande) é uma patologia do sistema venoso da perna. É mais frequentemente encontrado na área da veia safena magna, que se origina da veia marginal interna do pé, sobe até a canela, envolve o côndilo femoral interno e corre para a abertura oval na virilha, onde desemboca na veia femoral. Igualmente frequentemente se desenvolve e aneurisma da veia femoral, que é especialmente perigoso devido à alta incidência de uma complicação como a embolia pulmonar. Os riscos aumentam se o fragmento patologicamente dilatado estiver localizado proximal à veia subarticular. [ 9 ], [ 10 ]

Um aneurisma da veia coronária pode se manifestar como uma lesão da veia magna do coração, veia média do coração, veias anteriores e veias de pequeno calibre. Esta patologia é, felizmente, extremamente rara. [ 11 ], [ 12 ]

O aneurisma da veia de Galeno em fetos e recém-nascidos é uma patologia extremamente congênita, na qual o sangue entra nas veias do cérebro sob pressão excessiva, desviando da rede capilar. Tal violação frequentemente se torna a causa de hemorragia cerebral, convulsões e outros problemas neurológicos graves. O prognóstico da patologia é desfavorável: mais de 90% dos bebês com esse diagnóstico morrem ou ficam incapacitados. [ 13 ]

Outra patologia rara é o aneurisma da veia umbilical, que ocorre em cerca de 1 caso a cada 2.000 placentas. Esse distúrbio é acompanhado por uma expansão local da veia umbilical, o que requer a determinação de uma tática especial de manejo da gravidez e método de parto. A cesárea é recomendada. [ 14 ], [ 15 ]

Sintomas aneurismas venosos

Os pacientes relatam desconforto na área do aneurisma venoso. A localização mais comum da patologia é a região dos isquiotibiais e a superfície posterior da perna, manifestando-se por inchaço das extremidades após permanência prolongada em pé ou à tarde.

Em alguns casos, há um curso latente, o aneurisma venoso é descoberto por acaso - por exemplo, durante o exame de um paciente com varizes ou após o desenvolvimento de complicações na forma de trombose e tromboembolia.

O exame externo às vezes revela uma protuberância venosa característica, mas isso nem sempre é possível. Grandes aneurismas venosos podem atingir tamanhos de até 80 mm, o que se manifesta palpatoriamente pela detecção de um elemento mole semelhante a um tumor.

Na grande maioria dos pacientes, o problema é assintomático.

Complicações e consequências

Medidas diagnósticas precoces e tratamento cirúrgico oportuno são a única maneira de prevenir o desenvolvimento de trombose de aneurisma venoso e embolia pulmonar, bem como neuropatologia e síndrome compressiva. Não se deve pensar que a falta de descrição de uma complicação como a ruptura de um aneurisma venoso exclua completamente o seu desenvolvimento. Portanto, se houver indicação para tratamento cirúrgico, é necessário realizá-lo o mais precocemente possível.

Em cerca de dois em cada três casos, coágulos sanguíneos podem ser detectados dentro do aneurisma venoso (principalmente durante a ultrassonografia). O transporte do trombo com sangue para o sistema venoso pulmonar causa o desenvolvimento de embolia pulmonar, uma condição potencialmente fatal. Em alguns casos, o descolamento do trombo leva ao desenvolvimento de trombose venosa profunda e insuficiência venosa crônica, e quando as fibras nervosas são comprimidas, ocorrem distúrbios motores e sensoriais, como neuropatias.

Outras complicações possíveis, dependendo da localização do aneurisma venoso, incluem:

• Distúrbios cerebrovasculares, incluindo enxaquecas, ataques isquêmicos transitórios e derrames;
• Abcessos cerebrais, endocardite;
• Sangramentos cerebrais, pulmonares, hemotórax.

Diagnósticos aneurismas venosos

O diagnóstico instrumental é usado para diagnosticar aneurismas venosos:

• Angioescaneamento vascular por ultrassom;
• Tomografia computadorizada com contraste;
• Flebografia contrastada;
• Ressonância magnética.

Durante o exame físico, deve-se atentar para a simetria dos membros, a presença de distúrbios tróficos e a preservação da pulsação das artérias principais. Devem ser verificados os sintomas de Moses (dor à compressão anteroposterior da perna e ausência de dor à compressão lateral) e de Homans (dor nos músculos da panturrilha na posição do paciente em decúbito dorsal, com flexão dos joelhos e flexão dorsal dos pés nas articulações dos tornozelos).

Flebografia ascendente e retrógrada são realizadas para avaliar o comprimento do aneurisma venoso.

Os exames são de importância secundária, pois os métodos instrumentais são considerados os mais informativos nos aneurismas venosos.

No entanto, o médico assistente pode prescrever:

• Hemograma completo com hemoglobina, contagem de leucócitos, COE;
• Urinálise geral (índice de densidade, presença de sedimento);
• Coagulograma (qualidade da coagulação sanguínea);
• Análise bioquímica do sangue (avaliação da capacidade funcional dos rins, fígado, bem como glicemia e proteína total);
• HIV, sífilis, hepatite viral;
• Determinação de dímero D, tempo de tromboplastina parcial ativada, complexos de fibrina-monômero solúvel.

O foco principal é avaliar a qualidade da coagulação sanguínea.

Diagnóstico diferencial

Um aneurisma venoso é diferenciado de patologias venosas crônicas que incluem qualquer anormalidade funcional ou morfológica da rede venosa, incluindo veias varicosas, doença pós-trombótica e flebodisplasia (angiodisplasia).

• As varizes são caracterizadas por alterações varicosas primárias nos vasos venosos superficiais.
• As varizes são acompanhadas por uma perda de elasticidade das paredes vasculares, o que acarreta seu estiramento patológico, formação de dilatações e protuberâncias nodulares, disfunção valvar e inibição da circulação venosa.
• A síndrome pós-trombótica é uma condição patológica associada a danos orgânicos em veias profundas após trombose.
• Angiodisplasia - é um defeito congênito dos vasos sanguíneos.
• A insuficiência venosa crônica está associada a um distúrbio do fluxo sanguíneo pelas veias, que se manifesta por inchaço, aparecimento de problemas de pele e, principalmente, úlceras tróficas.
• As flebopatias são acompanhadas pelo aparecimento de um quadro de insuficiência venosa crônica, ou pelo aparecimento de sinais subjetivos (síndrome dolorosa, sensação de peso e fadiga) em pacientes que não apresentam patologias orgânicas da rede venosa.

Tratamento aneurismas venosos

As táticas terapêuticas para aneurismas venosos podem variar. Por exemplo, quando se trata de aneurismas vasculares pequenos, na maioria dos casos, limitam-se à observação dinâmica e à terapia sintomática conservadora.

Se houver alta probabilidade de trombose e/ou tromboembolia, o paciente é encaminhado para cirurgia. A intervenção geralmente é planejada e realizada em um hospital. As indicações para cirurgia são aneurismas com sintomas patológicos acentuados ou aneurismas venosos assintomáticos com dilatação do lúmen de até 20 mm ou mais.

Técnicas cirúrgicas como excisão tangencial, ressecção com autoimplante ou anastomose e ressecção com aneurismorrafia podem ser utilizadas. [ 16 ]

Tratamento medicamentoso

Se for detectado um aneurisma venoso de qualquer localização, você não deve se automedicar. É necessário consultar um médico previamente, que, se necessário, prescreverá medicamentos, tanto de uso externo quanto interno.

• Actovegin é um medicamento que ativa processos metabólicos nos tecidos, melhora a troficidade e estimula os processos de reparação. É tomado de 1 a 2 comprimidos, três vezes ao dia, durante 4 a 6 semanas. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade e dispepsia. Não foram relatados casos de overdose.
• Ceraxone é uma solução oral à base de citicolina. Restaura membranas celulares danificadas e previne a morte de estruturas celulares. É eficaz no tratamento de distúrbios neurológicos motores e sensoriais de origem vascular. É tomado de 1 a 4 comprimidos por dia, a critério médico. O medicamento geralmente é bem absorvido pelo organismo, com efeitos colaterais sendo observados apenas em casos isolados (dor de cabeça, alterações na pressão arterial, náuseas).
• Cereton é um medicamento nootrópico, colinomimético de ação central, que melhora os processos metabólicos e a circulação sanguínea no sistema nervoso central. É usado em aneurismas da veia cerebral. Tomar 2 cápsulas pela manhã e 1 cápsula à tarde, em uso prolongado, após as refeições. O medicamento é contraindicado em casos de acidente vascular cerebral associado a hemorragia, bem como em mulheres durante a gravidez.
• Mexidol é um antioxidante à base de succinato de etil-metil-hidroxipiridina, caracterizado por pronunciados efeitos ansiolíticos, anticonvulsivantes e nootrópicos. Melhora a adaptação do organismo à isquemia e hipóxia e também reduz o colesterol no sangue. A dosagem é determinada individualmente, de 250 a 800 mg por dia (em 2 a 3 doses). Durante o tratamento, podem ocorrer flutuações na pressão arterial, sonolência, dor de cabeça e náuseas.
• Detralex - um medicamento com propriedades venotonizantes e angioprotetoras, reduz a distensibilidade e a venostase venosa, melhora a microcirculação e a drenagem linfática. Tomar 1 comprimido de manhã e à noite, com as refeições, de acordo com a duração da administração. Possíveis efeitos colaterais: diarreia, distúrbios digestivos, dor abdominal. O uso do medicamento em crianças não foi estudado.

Tratamento cirúrgico

De acordo com informações de médicos, a ressecção tangencial com venografia lateral é a abordagem mais comum para aneurismas venosos: este é o método ideal na maioria dos casos. No entanto, foram descritas recorrências de aneurismas venosos após tal cirurgia.

Alguns pacientes são submetidos à ressecção da área patologicamente dilatada com a formação de uma anastomose terminal, ou à ressecção do aneurisma venoso com implante autovenoso da veia safena com um segmento da veia safena magna. Uma indicação direta para intervenção é a presença de um aneurisma sintomático ativo ou de um aneurisma oculto com dimensões de lúmen venoso superiores a 20 mm.

Trombose profunda torna-se indicação de hospitalização obrigatória. Heparina é prescrita, seguida de tratamento anticoagulante. Se forem observados distúrbios circulatórios intensos, recorre-se à trombectomia. Pacientes com embolia pulmonar devem ser reanimados e receber medidas trombolíticas. Tromboembolia maciça é indicação de tromboembolectomia ou fragmentação embólica por cateter.

Prevenção

A prevenção primária visa principalmente prevenir patologias intrauterinas, a fim de garantir o desenvolvimento normal do feto. Deve-se atentar para as seguintes recomendações:

• Mulheres que planejam engravidar e aquelas que já estão grávidas devem tomar vitamina _B9 (ácido fólico) para prevenir a formação de patologias como anomalias do tubo neural, hérnias cerebrais, hidrocefalia e aneurismas venosos e arteriais. Ao mesmo tempo, recomenda-se que homens que planejam ser pais tomem ácido ascórbico, zinco e tocoferol para os mesmos fins.
• Os futuros pais devem evitar álcool, drogas e fumo (incluindo o fumo passivo). A correlação entre a intoxicação por álcool, nicotina e drogas e a frequência de distúrbios vasculares em recém-nascidos foi comprovada.
• Mesmo antes de planejar engravidar, a mulher deve ser imunizada contra as infecções mais perigosas - em particular, rubéola, infecção por coronavírus e gripe.

Para casais que planejam ser pais em breve, é importante consultar um médico – obstetra-ginecologista, geneticista – com antecedência. Um exame preliminar completo será a chave para o sucesso da gravidez e do parto, e o bebê nascerá saudável no final.

Previsão

Em muitos casos, os aneurismas venosos são detectados acidentalmente, sem que o paciente sequer suspeite de sua presença. Em algumas situações, quando se trata do estágio inicial da doença, o problema é colocado sob o controle de um cardiologista: recomenda-se que o paciente ajuste sua dieta e atividade física, além de prescrever certos medicamentos. Isso permite melhorar o prognóstico, prevenir o desenvolvimento de complicações e melhorar a qualidade de vida do paciente sem a necessidade de cirurgia radical.

O principal perigo dos aneurismas venosos é a formação de consequências adversas na forma de tromboflebite (inflamação das paredes venosas internas) e trombose, na qual se formam coágulos nas veias. Seu descolamento leva ao desenvolvimento de tromboembolia pulmonar com bloqueio do fluxo sanguíneo na artéria pulmonar.