Desintoxicação hemossorção

A hemossorção terapêutica baseia-se na fixação de compostos químicos em sorventes de carbono não seletivos, de origem natural ou sintética, determinada pelas forças de adesão molecular de Van der Waals, cuja força se deve à formação de ligações covalentes entre o tóxico e o sorvente. A sorção eficaz dos metabólitos alvo é garantida pela grande área superficial total do sorvente – até 1000 m² ^/ g, sendo que a área superficial do carbono formada pelos poros excede significativamente a área superficial externa do carbono, e o volume total dos poros é de até 1 ml/g. O grau de sorção depende principalmente da capacidade dos microporos do sorvente, bem como da polarizabilidade e das características geométricas da substância tóxica sorvida.

Em geral, a capacidade de sorção do carvão ativado é muito alta: 1 g de carvão ativado pode sorver 1,8 g de cloreto de mercúrio, 1 g de sulfonamidas, 0,95 g de estricnina, 0,9 g de morfina, 0,7 g de atropina, 0,7 g de barbital, 0,3-0,35 g de fenobarbital, 0,55 g de ácido salicílico, 0,4 g de fenol e 0,3 g de etanol de soluções inorgânicas.

A cinética de sorção na camada externa do sorvente é determinada pelo fornecimento de sorbato e limitada pela difusão molecular do componente sorvido em uma fina camada não agitada diretamente adjacente à superfície dos grânulos, chamada de filme nernstiano, que é destruída apenas com a turbulência intensa do fluxo do fluido biológico. A taxa de sorção, neste caso, é inversamente proporcional ao raio efetivo dos grânulos, e a energia de ativação da difusão externa é relativamente baixa, de apenas 4-20 kJ/mol. A velocidade do processo aumenta com a turbulência do fluxo, reduzindo a espessura do filme nernstiano, bem como com o aumento da concentração do componente sorvido.

A cinética de intradifusão, por sua vez, é determinada pela concentração do sorvente nos microporos e seu gradiente de difusão. A taxa de sorção, neste caso, é inversamente proporcional ao raio quadrado dos grânulos do sorvente. A energia de ativação da difusão para este tipo de cinética é significativamente maior e é de 40-120 kJ/mol. Assim, para a cinética de intradifusão, é desejável usar sorventes com o menor tamanho de grânulo possível, o que permite uma intensificação significativa do processo. A fixação mais estável de substâncias tóxicas e a cinética mais rápida são observadas em microporos. Além disso, devido ao alto potencial de adsorção na área do microporo, moléculas maiores também podem ser fixadas.

Um grande número de sorventes naturais (minerais, animais, vegetais) e sintéticos foram sintetizados, e a atividade dos sorventes vegetais é reconhecida como maior do que a de outros.

O mecanismo do efeito terapêutico da hemossorção é dividido em três componentes principais: etioespecífico, associado à remoção acelerada do fator etiológico, ou seja, o tóxico que causou a intoxicação; patoespecífico, detectado durante a eliminação de fatores patogeneticamente significativos ("moléculas do meio", imunocomplexos circulantes, etc.); e inespecífico, manifestado em relação à correção dos parâmetros de homeostase. A principal vantagem da hemossorção é considerada a extração intensiva de substâncias tóxicas hidrofóbicas e lipossolúveis do sangue (depuração de 70 a 150 ml/min), o que permite reduzir rapidamente a concentração do tóxico no sangue de letal ou crítico para o limiar, minimizando assim o atraso espaço-temporal das medidas terapêuticas em relação ao momento da intoxicação. O efeito desintoxicante imediato da hemossorção é complementado pela purificação do sangue de "moléculas do meio", cuja depuração atinge 25 a 30 ml/min.

Dentre os efeitos não específicos da hemossorção, sua influência nos índices hemorreológicos é a mais notável, principalmente relacionada à desagregação de elementos figurados (eritrócitos, trombócitos). A viscosidade sanguínea e o hematócrito diminuem, a atividade fibrinolítica do plasma sanguíneo aumenta, o que leva à remoção dos produtos de destruição da fibrina do leito microcirculatório, o que resulta na redução significativa do grau de desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) e de distúrbios orgânicos relacionados. Do 1º ao 3º dia após a hemossorção, o conteúdo de eritrócitos funcionalmente mais completos e altamente estáveis no sangue aumenta significativamente e o número de células de baixa resistência diminui.

O efeito benéfico da hemossorção nos parâmetros da homeostase é acompanhado por uma aceleração significativa da eliminação de substâncias tóxicas do corpo, que se manifesta por uma redução de 3 a 10 vezes na meia-vida de tóxicos no sangue (barbitúricos, hidrocarbonetos clorados, hidrocarbonetos clorados). Além disso, a resistência dos tecidos à ação de tóxicos em altas concentrações aumenta significativamente. A alta eficiência clínica e laboratorial da hemossorção é observada em casos de envenenamento por psicotrópicos e hipnóticos (barbitúricos, benzodiazepínicos, fenotiazinas, leponex, etc.), hidrocarbonetos clorados, salicilatos, quinina, iodeto de paquicarpina, medicamentos antituberculose e muitos outros tóxicos. A hemossorção é mais eficaz nos estágios iniciais do envenenamento por cogumelos venenosos (cogumelos-da-morte, cogumelos-falsos, etc.).

O efeito clínico da hemossorção na fase toxicogênica da intoxicação se manifesta pela redução da duração do coma tóxico e pela correção dos parâmetros laboratoriais de endotoxicose, o que contribui para um curso mais favorável ou para a prevenção de distúrbios orgânicos, especialmente hepatorrenais e neurológicos. Como resultado, a duração da internação dos pacientes é reduzida.

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Método de desintoxicação da hemossorção em intoxicação aguda

Equipamento	Dispositivos de hemossorção Unidades de perfusão para dispositivos de HD, plasmaferese, bomba manual Para perfusão arteriovenosa de curto prazo (dentro de 30-40 min), uma unidade de perfusão não é necessária
Dispositivo de transferência de massa	Ao realizar a hemossorção no estágio pré-hospitalar, a quantidade de sorvente pode ser reduzida para 75-100 ml com uma redução correspondente no tamanho do trocador de massa.
Sistema rodoviário	Descartável especial Ao usar garrafas com sorvente - adicionalmente um bico universal ranhurado para garantir o fluxo sanguíneo através do sorvente
Acesso vascular	Cateterismo da veia principal, quando se utiliza a veia subclávia - seguido de exame radiográfico dos órgãos do tórax, derivação arteriovenosa
Preparação preliminar
Hemodiluição	12-15 ml de fluido por 1 kg de peso corporal do paciente até que o hematócrito diminua em 35-40% e a pressão venosa central atinja cerca de 60-120 mm H2O
Auto-revestimento da superfície do sorvente com sangue	Ao usar carvões naturais (não revestidos) Perfusão através de um sorvente de uma solução protetora especial (5 ml de sangue do paciente + 400 ml de solução de cloreto de sódio a 0,85%) com adição de heparina sódica (5000 U) por 10-15 minutos Em caso de hemodinâmica instável, 50 mg de prednisolona e 1-2 ml de solução de norepinefrina a 0,1% (ou adrenalina e efedrina) são adicionados à solução protetora
Heparinização	Em geral, 350-500 U de heparina sódica por 1 kg de peso corporal do paciente. Em caso de risco de sangramento, heparinização dosada com redução da dose de heparina sódica em 1,5-2 vezes, com administração intravenosa contínua por gotejamento em soluções isotônicas de glicose ou eletrólitos, ou heparinização regional com inativação da heparina sódica com sulfato de protamina na saída da coluna de sorção.
Método de perfusão sanguínea	O sangue é retirado do vaso por meio de uma bomba, entra na coluna de desintoxicação, entra em contato com o sorvente e retorna ao sangue; é retirado do vaso por meio de uma bomba; entra em um frasco contendo carvão ativado, através do canal interno do bico de fenda de perfusão universal, entra em contato com o sorvente e retorna à corrente sanguínea através do segundo vaso através do canal externo do bico de fenda; fluxo de sangue por gravidade (na presença de uma derivação arteriovenosa) através de uma coluna ou frasco com sorvente - na presença de hemodinâmica instável com risco de agravamento de seus distúrbios; perfusão venoarterial de sangue usando uma bomba no desenvolvimento de distúrbios hemodinâmicos - dentro de 30-40 minutos para evitar um aumento nas alterações acidóticas no sangue arterial
Taxa de perfusão sanguínea	Durante os primeiros 5 a 10 minutos da operação - aumento gradual da taxa de perfusão sanguínea de 50 a 70 ml/min para 100 a 150 ml/min com manutenção da taxa de fluxo sanguíneo alcançada até o final da operação
Volume de perfusão sanguínea	1-1,5 BCC (6-9 l) durante uma sessão de hemossorção (1 hora)
Modos recomendados	A duração de uma sessão de hemossorção é de 1 hora. Ao utilizar colunas com volume de 150 ml, a duração de operação de cada coluna é de 30 minutos. O número de sessões de hemossorção é de, no máximo, 3. Durante os intervalos entre as sessões, é realizada diurese forçada, medidas são tomadas para corrigir o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base, bem como outros parâmetros de homeostase.
Indicações de uso	Intoxicação clínica com venenos pouco dialisáveis, quadro clínico pronunciado de intoxicação com venenos que circulam no sangue por muito tempo Presença laboratorial no sangue de concentrações letais de venenos e concentrações críticas de venenos pouco dialisáveis
Contraindicações	Hipotensão refratária à terapia. Sangramento gastrointestinal e cavitário.
Pré-medicação	Cloropiramina (1-2 ml de solução a 1%), prednisolona (30-60 mg) por via intravenosa