Atresia e estreitamento das vias nasais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A atresia e o estreitamento das vias nasais podem ser congênitos ou adquiridos. Neste último caso, podem ser causados por doenças inflamatórias purulentas de natureza inespecífica e específica, culminando em um processo cicatricial com a formação de sinequias ou membranas cicatriciais totais, excluindo completamente uma ou ambas as metades do nariz do processo respiratório. De acordo com sua localização anatômica, essas condições patológicas são divididas em anteriores, relacionadas às narinas e ao vestíbulo nasal; medianas, localizadas nas seções médias do nariz interno; e posteriores, localizadas ao nível das coanas.

Atresia anterior e estenose do vestíbulo nasal. A oclusão das narinas pode ser congênita ou adquirida. A oclusão congênita é rara e se manifesta pela presença de uma membrana cutânea, menos frequentemente de tecido conjuntivo e, extremamente raramente, de um septo cartilaginoso ou ósseo. A ocorrência dessa deformidade se deve à violação da reabsorção do tecido epitelial, que obstrui as narinas do feto até o 6º mês de vida intrauterina. A oclusão adquirida é observada com mais frequência, causada pelo processo cicatricial que ocorre em doenças como sífilis, lúpus, sarampo, difteria, escarlatina, traumatismo e cauterização repetida frequente na área especificada. Geralmente, a oclusão das narinas é unilateral e raramente bilateral. O diafragma obturador pode ser de espessura e densidade variadas, sólido ou perfurado, marginal ou conter uma ou duas aberturas.

O tratamento é cirúrgico, demorado e frequentemente ineficaz devido à pronunciada tendência à restauração da oclusão pela proliferação de tecido cicatricial e contração dos tecidos que formam as narinas. Cirurgias repetidas frequentemente levam a deformações ainda maiores do vestíbulo nasal, o que frequentemente causa conflitos entre o paciente e o médico.

O princípio básico do tratamento da atresia da entrada nasal é a excisão do excesso de tecido e a cobertura da superfície da ferida com um retalho fino de pele sobre um pedículo retirado da área mais próxima da face. O retalho é fixado com suturas capilares e tampões ou um tubo elástico de borracha, que não deve pressionar o retalho, caso contrário, ele morrerá, mas apenas mantê-lo em contato com a superfície subjacente da ferida.

Insuficiência ("fraqueza") das asas nasais. Essa anomalia de desenvolvimento é causada pela atrofia bilateral dos músculos do nariz externo: o músculo que levanta o lábio superior e a asa do nariz, e o próprio músculo nasal, composto por dois feixes: o transverso, que estreita as aberturas nasais, e o alar, que puxa a asa do nariz para baixo e alarga a narina. A função desses músculos é que, com o aumento da respiração na inspiração, eles alargam a entrada do nariz, afastando as asas do nariz, e na expiração, as aproximam. A atrofia desses músculos também é acompanhada por atrofia da cartilagem. Com a atrofia desses músculos, as cartilagens da parede lateral do nariz também estão sujeitas à atrofia, devido à qual a asa do nariz se torna fina e perde sua rigidez. Essas alterações levam à perda da função fisiológica das narinas, as asas do nariz se transformam em válvulas passivas que colapsam na inspiração e se alargam na expiração sob a influência do fluxo de ar.

De acordo com as observações de V. Rakovyanu, a insuficiência das asas nasais se desenvolve ao longo de um longo período de tempo (15 a 20 anos) com distúrbios respiratórios nasais crônicos (adenoidismo, polipose nasal, atresia coanal, etc.).

O tratamento desta anomalia consiste na realização de incisões em forma de cunha na superfície interna das asas nasais e na sutura de suas bordas para conferir certa rigidez às asas nasais, ou no uso de próteses tubulares. Em condições anatômicas adequadas, é possível implantar placas de autocartilagem retiradas do septo nasal.

Atresia mediana e estenose das vias nasais. Esse tipo de obstrução das vias nasais é causado pela formação de sinequias (fibras) entre o septo nasal e as conchas nasais, mais frequentemente a inferior. A formação de sinequias pode ser causada por intervenções cirúrgicas repetidas no nariz, nas quais a integridade da membrana mucosa das superfícies opostas é violada. Granulações formadas em ambos os lados, crescendo e se tocando, organizam-se em tecido cicatricial, comprimindo as superfícies lateral e medial das vias nasais, estreitando-as até a obliteração completa. A causa das sinequias também pode ser lesões na parte interna do nariz, nas quais não foi prestado atendimento especializado em tempo hábil, bem como diversas doenças infecciosas comuns e específicas.

O tratamento é cirúrgico, consistindo na ressecção volumétrica das aderências e na separação das superfícies da ferida com tampões ou placas de inserção especiais, como filme radiográfico transparente. Em caso de aderências extensas, para obter um resultado positivo, às vezes, não apenas as aderências são excisadas, mas também a concha ou conchas nasais são ressecadas e, em caso de desvio do septo nasal em direção às aderências excisadas, realiza-se cristotomia ou ressecção submucosa do septo nasal.

Outra forma de estenose mediana das vias nasais pode ser a disgenesia de alguns elementos morfológicos do nariz interno, com alterações em sua forma, localização e volume. Basicamente, esse tipo de anomalia inclui a hiperplasia das conchas nasais, afetando tanto seus tecidos moles quanto o esqueleto ósseo. Nesse caso, dependendo do tipo de hiperplasia, realiza-se a ressecção submucosa das conchas nasais ou seu deslocamento lateral, rompendo-as à força com o auxílio dos ramos do espelho nasal de Killian. Neste último caso, para manter as conchas na posição determinada, realiza-se um tamponamento nasal firme no lado da operação, que é mantido por até 5 dias.

Se for impossível deslocar a concha nasal inferior da maneira descrita, B.V. Shevrygin (1983) recomenda a seguinte manipulação: a concha nasal é apreendida em toda a sua extensão com uma pinça forte e quebrada no ponto de fixação, levantando-a para cima (mecanismo de alavanca). Após isso, é mais fácil deslocá-la em direção à parede lateral do nariz.

No caso da posição medial da concha nasal média, que cobre a fenda olfatória e impede não apenas a respiração nasal, mas também a função olfatória, a posição lateral desta concha é realizada de acordo com o método de B. V. Shevrygin e M. K. Manyuk (1981). A essência deste método é a seguinte: após a anestesia, a concha nasal é cortada transversalmente com tesouras de Struycken no local de maior curvatura. Em seguida, o segmento curvo é movido lateralmente com os ramos do espelho de Killian e um rolo de gaze firmemente enrolado é inserido entre ele e o septo nasal. No caso de curvatura da seção anterior da concha, os autores recomendam complementar a operação com uma incisão no local de sua inserção, o que garantirá sua maior mobilidade.

As causas da obstrução mediana das vias nasais também podem incluir distopias de estruturas anatômicas individuais da cavidade nasal, caracterizadas pelo fato de estruturas normais, em seu desenvolvimento, acabarem em um local incomum. Tais anomalias incluem concha nasal média bolhosa (concha bolhosa), distopias do septo nasal e suas partes, etc.

A anomalia mais comum do desenvolvimento das estruturas endonasais é a bula da concha nasal média – uma das células do osso etmoide. A origem da bula pode ser devida a uma característica constitucional do desenvolvimento do osso etmoide, que pode ser combinada com outras anomalias do desenvolvimento do esqueleto facial, mas também pode ser devida a etmoidite crônica de longa duração, levando a um aumento no volume das células, incluindo a célula da concha nasal média, mais frequentemente realizada por excisão com um concótomo fenestrado, mas isso frequentemente leva à formação de sinequias. Portanto, vários autores recomendam a realização, para esse tipo de displasia, da ressecção sublisada da parte pneumatizada da bula (para tamanhos pequenos e médios) ou da chamada cirurgia osteoplástica para bolhas grandes.

O primeiro método envolve uma incisão vertical da membrana mucosa acima da bula, sua separação da parte óssea, ressecção da bolha óssea, colocação do retalho resultante da membrana mucosa na parede lateral do nariz e fixação com um tampão.

O segundo método difere por não remover todo o saco ósseo, mas apenas a parte adjacente ao septo nasal. A parte restante é mobilizada e usada para formar uma concha nasal média normal. Um retalho de membrana mucosa é usado para cobrir a concha formada; caso contrário, o osso exposto pode ficar coberto por tecido de granulação, seguido de cicatrização e formação de aderências.

Atresia posterior.

Anatomia patológica. Este tipo de patologia é caracterizado principalmente por atresia coanal, que pode ser completa ou parcial, bilateral ou unilateral, com a presença de várias aberturas no tecido oclusivo, sendo este último fibroso, cartilaginoso ou ósseo, bem como combinações dos três tipos de tecido. A espessura do diafragma que separa a cavidade nasal da nasofaringe varia de 2 a 12 mm. A oclusão coanal unilateral é a mais frequentemente observada. A origem deste tipo é mais frequentemente congênita e, menos frequentemente, o resultado de algumas intervenções cirúrgicas radicais nesta área, com tendência do paciente à formação excessiva de tecido cicatricial.

A patogênese da atresia coanal congênita continua sendo uma questão controversa até hoje: vários autores acreditam que sua causa seja a sífilis congênita, enquanto outros acreditam que a atresia coanal é uma anomalia do desenvolvimento embrionário na qual não há reabsorção da membrana buco-nasal, da qual o palato mole é formado.

Os sintomas se manifestam principalmente por respiração nasal prejudicada, dependendo do grau de permeabilidade das coanas. Na atresia unilateral, que é a mais comum, há obstrução de metade do nariz, na bilateral - ausência completa de respiração nasal. Um recém-nascido com atresia coanal total não consegue respirar ou sugar normalmente e, no passado, morria nos primeiros dias após o nascimento. Na atresia coanal parcial, a criança consegue se alimentar, mas com grande dificuldade (engasgo, tosse, dificuldade para respirar, estridor, cianose). A sobrevivência de uma criança com atresia completa só é possível se a intervenção cirúrgica apropriada para garantir a respiração nasal for realizada em tempo hábil, no primeiro dia após o nascimento. Na atresia parcial, a viabilidade da criança depende do grau de sua adaptação à respiração oral. Em crianças e adultos, a obstrução coanal parcial é observada principalmente em graus variados, garantindo pelo menos uma possibilidade mínima de respiração nasal.

Outros sintomas incluem distúrbios olfativos e gustativos, dores de cabeça, sono insatisfatório, irritabilidade, aumento da fadiga, atrasos no desenvolvimento físico (peso e altura) e intelectual, dismorfia craniofacial, etc.

A rinoscopia anterior geralmente revela desvio de septo nasal no lado da atresia, cornetos nasais atróficos, cianóticos no mesmo lado, e o lúmen da passagem nasal comum estreitado em direção às coanas. A rinoscopia posterior revela ausência de lúmen em uma ou ambas as coanas devido à sua cobertura por tecido fibroso liso.

O diagnóstico é estabelecido com base em dados subjetivos e objetivos. Estudos adicionais são realizados por meio de sondagem nasal com sonda de botão, bem como radiografia, que permite diferenciar atresia fibrosa e cartilaginosa de atresia óssea.

O diagnóstico diferencial é feito com adenoides e tumores da nasofaringe.

Tratamento. Em recém-nascidos, a respiração nasal é restaurada como medida de emergência imediatamente após o nascimento. Os sinais de atresia coanal incluem a ausência de respiração nasal com a boca fechada, cianose dos lábios e da face, ansiedade intensa e ausência de inalação e choro pós-parto normais. Nesses recém-nascidos, é feita uma abertura no diafragma que fecha as coanas da nasofaringe usando uma sonda, trocarte ou qualquer instrumento metálico, como uma cânula para sondar a tuba auditiva, com alargamento imediato da abertura com uma cureta.

Em crianças, adolescentes e adultos, a intervenção cirúrgica é realizada de forma planejada, consistindo na excisão do diafragma fibroso ou cartilaginoso e na preservação do lúmen da coana pela inserção de uma sonda de diâmetro apropriado. Em caso de atresia óssea, a intervenção cirúrgica é significativamente complicada, pois antes de realizar a etapa principal da operação, é necessário obter acesso ao septo ósseo a ser ressecado. Para isso, são realizadas várias etapas preliminares, consistindo na remoção dos cornetos nasais inferiores, ressecção parcial ou completa do septo nasal ou sua mobilização, e somente após isso a obstrução óssea é removida, derrubando-a com um cinzel e alargando a abertura com uma pinça óssea. Os cirurgiões rinológicos desenvolveram várias abordagens para o objeto de ação - endonasal, transeptal, transmaxilar e transpalatina. A abertura feita é preservada com a ajuda de drenos especiais.

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